慢性阻塞性肺疾病與慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫的關(guān)系和流行病學(xué)

1、慢性阻塞性肺疾病與慢性支氣管炎、 阻塞性肺氣腫的關(guān)系和流行病學(xué)（1）慢性阻塞性肺疾?。–hronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD ）是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。1.相關(guān)概念(2)慢性支氣管炎（慢支） 支氣管壁的慢性非特異性炎癥。 每年咳嗽、咳痰達(dá)3個(gè)月以上，連續(xù)兩年或以上。 排除其他已知原因的慢性咳嗽。(3)肺氣腫 指肺部遠(yuǎn)端的氣腔到末端的細(xì)支氣管出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無(wú)明顯肺纖維化。2.慢性阻塞性肺疾病與慢性支氣管炎、肺氣腫的關(guān)系COPD與慢性支氣管炎、肺氣腫密切相關(guān)。 當(dāng)慢性支氣管

2、炎和（或）肺氣腫病人的肺 功能檢查出現(xiàn)氣流受限并且不能完全可 逆時(shí)，則為COPD。支氣管哮喘也具有氣流受限，其氣流受 限具有可逆性，故不屬于COPD。慢性支氣管炎、肺氣腫和哮喘三者均可出現(xiàn)氣流阻塞，又可合并存在，其三者關(guān)系見上圖。慢性支氣管炎肺氣腫哮喘COPD支擴(kuò)、囊性纖維化、結(jié)核3.流行病學(xué)常見病和多發(fā)病，占全球所有死因的第四位2020年，COPD將成為世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第五位在我國(guó)，是嚴(yán)重危害人民群體健康的重要慢性呼吸系統(tǒng)疾病COPD是“沉默的疾病”世界慢性阻塞性肺疾病日(每年11月第三周的周三 )二、病因與發(fā)病機(jī)制 （一）吸煙（二）職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)（三）空氣污染（四）感染（五）蛋白酶

3、-抗蛋白酶失衡（六）氧化應(yīng)激（七）炎癥機(jī)制（八）其他1.吸煙與慢支的發(fā)生有密切關(guān)系，是最危險(xiǎn)的因素。2.機(jī)制：煙草中的化學(xué)物質(zhì)損傷氣道上皮細(xì)胞，黏液分泌增加，氣道凈化能力下降；支氣管黏膜充血水腫、黏液集聚，易引起感染。煙草、煙霧可使氧自由基增多，誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞釋放蛋白酶，抑制抗蛋白酶系統(tǒng)，破壞肺彈力纖維，誘發(fā)肺氣腫形成。（一）吸煙 長(zhǎng)時(shí)間接觸煙霧、過(guò)敏原、工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染等，均可導(dǎo)致與吸煙無(wú)關(guān)的COPD。（二）職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì) 大氣污染中的有害氣體（如二氧化硫、二氧化氮、氯氣等）的慢性刺激，使纖毛清除功能下降，黏液分泌增多，為細(xì)菌入侵創(chuàng)造條件。（三）空氣污染是COPD的重要因素之一病

4、毒感染,細(xì)菌感染,支原體感染。（四）感染蛋白酶對(duì)組織有損傷和破壞的作用；抗蛋白酶對(duì)彈性蛋白酶有抑制功能。蛋白酶增多和抗蛋白酶不足均可導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)破壞產(chǎn)生肺氣腫。（五）蛋白酶-抗蛋白酶失衡 氧化物破壞生化大分子，導(dǎo)致細(xì)胞功能障礙或細(xì)胞死亡。（六）氧化應(yīng)激 氣道、肺實(shí)質(zhì)及肺血管的慢性炎癥 炎癥細(xì)胞參與發(fā)病過(guò)程 中性粒細(xì)胞的活化和聚集是重要環(huán)節(jié)（七）炎癥機(jī)制 自主神經(jīng)功能失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)不良、氣候 變化等都可能參與COPD的發(fā)生發(fā)展。肺氣腫的發(fā)生與遺傳因素有關(guān)。（八）其他 三、病理生理 （一）早期病變 局限于細(xì)小氣道，表現(xiàn)為閉合容積增大。 （二）侵入大氣道肺通氣功能明顯障礙換氣功能障礙呼吸衰竭 （三）氣流

5、受限的原因 1.不可逆 氣道的重塑、纖維化和狹窄 小氣道開放和肺泡支撐作用消失 肺泡的破壞、彈性回縮力消失 2.可逆 氣道平滑肌收縮 黏液和血漿滲出物積聚 炎癥細(xì)胞積聚（四）其他COPD主要表現(xiàn)為慢性支氣管炎及肺氣腫的病理變化。各級(jí)支氣管壁有各類炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，以漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞為主。肺氣腫可見肺過(guò)度膨脹，彈性減退。按累及肺小葉的部位分為三種類型：小葉中央型， 全小葉型，混合型。（五）病理改變類型 小葉中央型肺氣腫全小葉型肺氣腫混合型COPD的病理改變類型四、臨床表現(xiàn) （一）癥狀（二）體征 （三）COPD的嚴(yán)重程度分級(jí)（四）COPD病程分期（五）并發(fā)癥 1.呼吸困難進(jìn)行性加重，活動(dòng)后加劇 2.慢

6、性咳嗽 3.咳痰 4.呼吸困難 5.喘息、胸悶 6.其他：體重下降、食欲減退等（一)癥狀 1.桶狀胸，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱 2.觸覺語(yǔ)顫減弱或消失 3.叩診呈過(guò)清音，肺下界和肝濁音界下移 4.聽診心音遙遠(yuǎn)，呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng) （二）體征桶 狀 胸（三）COPD嚴(yán)重程度分級(jí)分級(jí)依據(jù)： 第一秒用力呼氣容積占用力肺活量的 百分比（FEV1/FVC） 第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比 （FEV1%預(yù)計(jì)值） 癥狀COPD的嚴(yán)重程度分級(jí) 級(jí)：輕度 FEV1/FVC70%, FEV1 80%預(yù)計(jì)值 級(jí)：中度 FEV1/FVC70%, 50% FEV180%預(yù)計(jì)值 級(jí)：重度 FEV1/FVC70%, 30% FEV

7、150%預(yù)計(jì)值 級(jí)：極重度 FEV1/FVC70%, FEV1 30%預(yù)計(jì)值 或FEV1 50%預(yù)計(jì)值, 伴慢性呼吸衰竭分級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)1.急性加重期短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重、膿痰量增多，可伴發(fā)熱等癥狀。2.穩(wěn)定期咳嗽、咳痰、氣短癥狀穩(wěn)定或輕微。 （四）COPD病程分期慢性呼吸衰竭自發(fā)性氣胸慢性肺源性心臟?。ㄎ澹┎l(fā)癥五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 （一）肺功能檢查（二）影像學(xué)檢查 （三）動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄋ模┢渌麢z查1/FVC 評(píng)價(jià)氣流受限的敏感指標(biāo)。 1%百分比 評(píng)估COPD嚴(yán)重度的良好指標(biāo)。1/FVC70%和FEV180%預(yù)計(jì)值 確定為不能完全可逆的氣流受限。（一）肺功能檢查 4.肺功能檢查

8、是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)。 5.對(duì)阻塞性肺氣腫的診斷有重要意義： （1）殘氣量增加，殘氣量百分比增大， 最大通氣量低于預(yù)計(jì)值的80； （2）第一秒時(shí)間肺活量常低于60； （3）殘氣量占肺總量的百分比增大， 往往超過(guò)40。 肺氣腫的典型X線表現(xiàn)： 胸廓前后徑增大 肋間隙增寬 肋骨平行、膈低平 兩肺透亮度增加 肺血管紋理減少 有肺大泡征象（二）胸部X線檢查早期無(wú)異常病情進(jìn)展：低氧血癥 高碳酸血癥 酸堿平衡失調(diào)等對(duì)晚期病人十分重要（三）動(dòng)脈血?dú)夥治?COPD合并細(xì)菌感染時(shí)，血白細(xì)胞增高，核左移。痰培養(yǎng)可能檢出病原菌。（四）其他檢查六、診斷要點(diǎn)COPD診斷的必備條件：不完全可逆的氣流受限。不完全可

9、逆的氣流受限：吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC70%及FEV180%預(yù)計(jì)值。若無(wú)咳嗽、咳痰癥狀，但FEV1/FVC70%，排除其他疾病后，亦可診為COPD。七、治療要點(diǎn)（一）穩(wěn)定期治療（二）急性加重期治療主要原則：減輕癥狀，阻止病情發(fā)展緩解或阻止肺功能下降改善病人的活動(dòng)能力提高生活質(zhì)量，降低死亡率（一）穩(wěn)定期治療1.教育與管理：戒煙，脫離污染環(huán)境2.支氣管舒張藥3.祛痰藥：鹽酸氨溴索4.糖皮質(zhì)激素不宜長(zhǎng)期口服，可規(guī)律長(zhǎng)期吸入5.長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）6.夜間無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療方法：（1）2腎上腺素受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇?xì)忪F劑（2）抗膽堿能藥：異丙托溴銨氣霧劑（3）茶堿類：茶堿控釋片，氨茶堿支氣

10、管舒張藥1.支氣管舒張藥：沙丁胺醇，異丙托溴銨。2.低流量吸氧。3.抗生素：頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類。4.祛痰藥：鹽酸氨溴索。5.糖皮質(zhì)激素：潑尼松龍或甲潑尼龍。6.無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣。（二）急性加重期治療八、常用護(hù)理診斷/問(wèn)題 氣體交換受損 與氣道阻塞、通氣不足、呼吸肌疲勞、分泌物過(guò)多和肺泡呼吸面積減少有關(guān)。 清理呼吸道無(wú)效 與分泌物增多而黏稠、氣道濕度減低和無(wú)效咳嗽有關(guān)。 焦慮 與健康狀況的改變、病情危重、經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)。 九、護(hù)理措施 （一）一般護(hù)理（二）飲食護(hù)理 （三）病情觀察 （四）氧療護(hù)理 （五）用藥護(hù)理（六）呼吸功能鍛煉 （七）心理護(hù)理 適宜的環(huán)境，休息和活動(dòng)。 早期：步行、登樓

11、梯、踏車等適當(dāng)活動(dòng) 晚期：身體前傾位，臥床休息為主，視 病情安排適當(dāng)?shù)幕顒?dòng) （一）一般護(hù)理原則：高熱量、高蛋白、高維生素注意事項(xiàng)：避免引起腹脹、便秘的食物（二）飲食護(hù)理1.觀察咳嗽、咳痰情況。2.觀察呼吸困難程度。3.觀察營(yíng)養(yǎng)狀況、肺部體征。4.觀察有無(wú)并發(fā)癥：慢性呼吸衰竭、 自發(fā)性氣胸、慢性肺源性心臟病。5.監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治觯?、電解質(zhì)和 酸堿平衡情況。（三）病情觀察三凹征：胸骨上窩 鎖骨上窩肋間隙1.長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）（1）一晝夜吸入低濃度氧15小時(shí)以上并持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，使PaO260 mmHg或SaO2 90的一種氧療方法。（2）鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量12L/min。（四）氧療護(hù)理（3）

12、LTOT指證PaO255mmHg或SaO288%， 有或沒(méi)有高碳酸血癥。PaO25570mmHg或SaO289， 并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭、 水腫或紅細(xì)胞增多癥。 呼吸困難減輕 呼吸頻率減慢 發(fā)紺減輕 心率減慢 活動(dòng)耐力增加2.氧療有效的指標(biāo)遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，支氣管舒張藥，祛痰藥物注意觀察療效及副作用（五）用藥護(hù)理膈式或腹式呼吸縮唇呼吸 （六）呼吸功能鍛煉1.腹式呼吸法取立位、平臥位或半臥位，兩手放于前胸部或上腹部用鼻吸氣時(shí)膈肌最大程度下降，腹肌松弛腹部凸出，手感到腹部向上抬起呼氣時(shí)用口呼出，腹肌收縮，膈肌松弛，膈肌上抬，推動(dòng)肺部氣體排出，手感到腹部下降。2.縮唇呼氣法通過(guò)縮唇形成的微弱阻力來(lái)延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，增加氣道壓力，延緩氣道塌陷。1.在腹部放置小枕頭或書，吸氣時(shí)物體上升。2.縮唇呼吸和腹式呼吸每天訓(xùn)練34次， 每次重復(fù)810次。 3.只能在疾病恢復(fù)期，如出院前進(jìn)行訓(xùn)練。呼吸功能鍛煉的注意事項(xiàng)評(píng)估心理狀態(tài)增強(qiáng)信心緩解焦慮給予家庭支持（七）心理護(hù)理 十、健康指導(dǎo) （一）疾病預(yù)防指導(dǎo) （二）疾病知識(shí)指導(dǎo) （三）飲食指導(dǎo) （四）心理指導(dǎo) (五) 家庭氧療指導(dǎo)1.戒煙2.避免吸入粉塵和刺激性氣體； 避免接觸呼吸道感染病人； 避免去人群密集的公共場(chǎng)所