心內(nèi)?？圃囶}

1、心內(nèi)?？祁}急性ST段抬高心梗（STEMI）一、冠心病的分類（8分）1、隱匿性或無(wú)病癥性2、心絞痛3、心肌梗死4、缺血性心肌病5、猝死二、冠心病危險(xiǎn)因素（8分）1高脂血癥2高血壓.3糖尿病4吸煙5飲酒 6遺傳因素7年齡性別8體力活動(dòng)減少9、A型行為類型三、STEMI的診斷（8分）具備以下三項(xiàng)中的2項(xiàng)即可確診：（1）缺血性胸痛的臨床病史；（2）心電圖的動(dòng)態(tài)演變；（3）血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)改變。四、STEMI的治療（8分）治療原那么：盡快恢復(fù)心肌的血液灌注（到達(dá)醫(yī)院后30分鐘內(nèi)開始溶栓或90分鐘內(nèi)開始介 入治療）以挽救瀕死的心肌、防止梗死擴(kuò)大或縮小心肌缺血范圍，保護(hù)和維持心臟功能， 及時(shí)處理嚴(yán)重

2、心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死，使患者不但能渡過(guò)急性期，且 康復(fù)后還能保持盡可能多的有功能的心肌。（一）、藥物治療：1、鎮(zhèn)靜止痛：小量嗎啡靜脈注射為最有效的鎮(zhèn)痛劑，也可用杜冷丁2、硝酸酯類：硝酸甘油、硝普鈉擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，降血壓3、抗血小板：阿司匹林、氯比格雷、替格瑞洛、欣維寧4、抗凝：各種低分子肝素5、調(diào)脂藥物：他汀類最常用6、B受體阻滯劑：心動(dòng)過(guò)速和高血壓患者7、ACEI：預(yù)防心室重構(gòu)（二）、再灌注治療：1、溶栓：2、急診PCI：（三）外科手術(shù)治療：冠脈搭橋術(shù)（CABG）五、STEMI并發(fā)癥（8分）1心臟破裂，2室壁瘤，3室間隔穿孔、4乳頭肌斷裂、5附壁血栓形成，6心律失常，7心力衰

3、竭，8心源性休克，基礎(chǔ)知識(shí)20分一、急性心肌梗死典型心電圖表現(xiàn)（5分）1、壞死性改變；出現(xiàn)病理Q波或QS波2、損傷性改變；ST段抬高和對(duì)應(yīng)的ST段下移3、缺血性改變；T波倒置二、常見(jiàn)心梗部位心電圖定位（5分）前間壁：VI, V2, V3前壁：V3, V4, V5廣泛前壁:V1-V6, I, AVL前側(cè)壁：V5, V6, I, AVL高側(cè)壁：I, AVL下壁:II, III, AVF正后壁：V7 V8 V9右心室：V3R-V6R三、常用抗凝藥抗栓藥：（5分）抗凝：華法林，低分子肝素（奇征、克賽、速避林、安卓）抗栓：阿司匹林、波利維、泰嘉、欣維寧、比伐盧定、替格瑞洛四、心梗三聯(lián)、BNP正常值：（5

4、分）1、肌酸激酶同工酶（CK-MB）： 0-4. 3ng/ml,在起病后4小時(shí)內(nèi)增高，其增高的程度能較準(zhǔn) 確地反映梗死的范圍。2、肌紅蛋白定量（MOV）： 0T07ng/ml,肌紅蛋白起病后2小時(shí)內(nèi)升高，特異性差3、肌鈣蛋白I定量（TNI）： 0-1.0ng/ml,起病34小時(shí)后升高，是診斷心肌梗死的特異 性敏感指標(biāo)。4、B型鈉尿肽（BNP）： 1-lOOpg/mL反映心衰指標(biāo)?；炯寄?0分一、18導(dǎo)聯(lián)心電圖：（10分）肢體導(dǎo)聯(lián)：紅夾右手，黃夾左手，綠夾左腿，黑夾右腿胸骨導(dǎo)聯(lián)：VI胸骨右緣第四肋間，2胸骨左緣第四肋間，4左鎖骨中線第五肋間，3在V2和V4連線中點(diǎn)，5平V4于左腋前線，6平V4

5、于左腋中線，7平V4于左腋后線，8平V4于左肩胛線，9平V4于左脊旁線，3R-V6R電極放于右胸V3-V6處二、PCI術(shù)前術(shù)后護(hù)理（10分）：術(shù)前護(hù)理：1、心理護(hù)理：簡(jiǎn)要介紹手術(shù)目的、過(guò)程、考前須知，消除患者緊張恐懼心理，取得患者配 合。2、協(xié)助完善各項(xiàng)術(shù)前檢查：化驗(yàn)包括三大常規(guī)、肝腎功能檢查、凝血指標(biāo)、入院5項(xiàng)、用 藥基因檢測(cè)、血型、心梗三聯(lián)、BNP等，胸片、心臟超聲、動(dòng)態(tài)心電圖等。3、訓(xùn)練患者床上排尿、排便。4、術(shù)前備皮：右手腕部、腹股溝、會(huì)陰部。5、術(shù)前禁食，但不禁藥。6、左手留置靜脈留置針，更換清潔病員服。術(shù)后護(hù)理：1、術(shù)后妥善安置病人，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察生命體征及心電圖改變。2、榜動(dòng)

6、脈穿刺者檢查榜動(dòng)脈搏動(dòng)，觀察手部皮膚顏色、溫度，穿刺處有無(wú)出血，有無(wú)皮下 血腫，指導(dǎo)患者防止右手腕部活動(dòng)、用力，其他部位可自由活動(dòng)；股動(dòng)脈穿刺者加壓包扎, 沙袋壓迫6-8小時(shí)（用血管閉合器者可減少壓迫時(shí)間），穿刺側(cè)肢體制動(dòng)12小時(shí)，術(shù)后臥 床24小時(shí)，臥床期間做好生活護(hù)理。指導(dǎo)患者做足背伸曲運(yùn)動(dòng)，每30分鐘做10-15個(gè)， 檢查足背動(dòng)脈（或動(dòng)棱脈）搏動(dòng)情況，觀察肢體皮膚顏色與溫度有無(wú)變化，預(yù)防下肢血栓 形成，并注意觀察穿刺部位有無(wú)出血、血腫。3、觀察患者尿量及腎功能變化，給予補(bǔ)液、鼓勵(lì)患者飲水（4小時(shí)內(nèi)飲水1000ml左右， 尿量最好達(dá)800ml以上），以加速造影劑排出，預(yù)防造影劑腎病發(fā)生。4

7、、術(shù)后即可進(jìn)消化易清淡飲食，但防止過(guò)飽。5、術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的觀察及處理：（1）心臟局部并發(fā)癥：冠狀動(dòng)脈夾層、支架內(nèi)血栓形成、急性血管閉塞（包括分支血管）、 再梗、冠狀動(dòng)脈穿孔（嚴(yán)重者可致心包填塞）、各種心律失常（包括危及生命的室速和室顫）。嚴(yán)密觀察患者生命體征、心電圖變化，注意有無(wú)胸痛、胸悶，及時(shí)通知醫(yī)生。（2）穿刺部位出血、皮下血腫：梯動(dòng)脈穿刺者觀察右上肢有無(wú)腫脹（嚴(yán)重者致肌筋膜綜合 征）；股動(dòng)脈穿刺者血壓情況、有無(wú)腹痛，警惕腹膜后血腫發(fā)生。（3）心臟外并發(fā)癥：腦血管意外（包括栓塞、出血），出血（常見(jiàn)消化道），比照劑腎病, 下肢深靜脈血栓和肺栓塞（制動(dòng)臥床時(shí)間長(zhǎng)者），迷走神經(jīng)反射等，應(yīng)加強(qiáng)觀

8、察。高血壓的分類：（8分）分類：分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓舒張壓909910010911090分期收縮壓1級(jí)高血壓（“輕度”）1401592級(jí)高血壓（“中度”）1601793級(jí)高血壓（”重度）2180單純收縮期高血壓140 二.高血壓的并發(fā)癥（8分）1、高血壓腦病2、急性腎功能不全3、視網(wǎng)膜病變4、急性冠狀動(dòng)脈綜合癥5、主動(dòng)脈夾層6、急性左心衰和肺水腫三 降壓藥分類及常用藥物（8分）1、鈣離子拮抗劑：尼福達(dá)拜新同波依定絡(luò)活喜合心爽合貝爽2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥：雅施達(dá)洛丁新開博通蒙諾3、血管緊張素H受體拮抗藥：代文 復(fù)代文科素亞 安博維安博諾4、B受體阻滯藥：倍他樂(lè)克康忻金絡(luò)5、利尿劑：

9、氫氯噫嗪 速尿 螺內(nèi)酯 四、高血壓急癥的定義（8分） 指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然或明顯增高（2180/120）, 伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。五、高血壓急癥治療及護(hù)理（8分）治療：1.迅速降低血壓：選用適宜有效的降壓藥物，靜脈滴注給藥。1小時(shí)內(nèi)是血壓迅速下 降但 不超過(guò)25%,在以后的2-6小時(shí)內(nèi)降到（160/100）左右，24-48小時(shí)內(nèi)逐步大正常水平。2、合理選擇降壓藥 要求起效迅速、作用時(shí)間短、不良反響較小。硝普鈉、硝酸甘油、 尼卡地平和地爾硫卓相比照擬理想，常用硝普鈉。護(hù)理：1、絕對(duì)臥床休息，抬高床頭，防止一切不良刺激和不必要的活動(dòng)，協(xié)助

10、生活護(hù)理。2、保 持呼吸道通暢，吸氧。安定病人情緒，防止刺激，保持安靜，減少探視，必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)定 劑。3、連接好心電、血壓、呼吸監(jiān)護(hù)，注意生命體征，觀察瞳孔、神志、意識(shí)、尿量，用藥反 應(yīng)及有無(wú)頭痛、惡心、嘔吐、抽搐等。4、迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑盡早應(yīng)用降壓藥物，用藥過(guò)程注意血壓變化，防止出現(xiàn)血壓 驟降。5、保持呼吸道通暢，嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除口腔內(nèi)分泌物，防止窒息。6、躁動(dòng)不安、意識(shí)不清、年老患者做好平安護(hù)理，加床檔、防墜床。抽搐者防止唇舌咬傷?；A(chǔ)知識(shí)20分一、高血壓急癥的誘因（5分）1、未經(jīng)治療，不連續(xù)服藥，突然停藥、減量。2、過(guò)度勞累、寒冷刺激3、情緒波動(dòng)4、不良飲食習(xí)慣5、用力

11、排便二、硝普鈉應(yīng)用的考前須知（5分） 1、靜滴不可與其它藥配伍，避光，現(xiàn)用現(xiàn)配，不超過(guò)6小時(shí)。2、用于心力衰竭，心源性休克時(shí)開始宜慢，酌情增加。3、連續(xù)使用不宜超過(guò)72小時(shí)，嚴(yán)密觀察有無(wú)硫氟酸鹽中毒表現(xiàn)如惡心、嘔吐、定向力障 礙等。4、用藥期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓。三、體位性低血壓的表現(xiàn)及預(yù)防處理（10分）1.直立性低血壓的表現(xiàn)：表現(xiàn)為站立不穩(wěn)、視力模糊、頭暈?zāi)垦?、軟弱無(wú)力、心悸出汗、 惡性嘔吐等，在聯(lián)合用藥、服用首劑或加量時(shí)應(yīng)特別注意。2、預(yù)防：（1）指導(dǎo)病人預(yù)防直立性低血壓的方法：防止長(zhǎng)時(shí)間站立，尤其在服藥最初幾個(gè) 小時(shí)，因長(zhǎng)時(shí)間站立會(huì)使腿部血管擴(kuò)張，血液淤積于下肢，腦部血流量減少；（2）改變姿

12、勢(shì)，特別是從臥、坐位起立時(shí)動(dòng)作宜緩慢；（3）服藥時(shí)間可選在平靜休息時(shí)，服藥后繼續(xù) 休息一段時(shí)間再下床活動(dòng)；（4）如在睡前服藥，夜間起床排尿時(shí)應(yīng)注意；（5）防止用過(guò)熱 的水洗澡或蒸氣浴，更不宜大量飲酒。3、處理：應(yīng)指導(dǎo)病人在直立性低血壓發(fā)生時(shí)立即平臥，下肢抬高位，以促進(jìn)下肢血液回流。 房顫一、房顫分類（8分）.陣發(fā)性房顫：在7d內(nèi)能夠自行終止的復(fù)發(fā)性心房顫抖（22次），以及持續(xù)時(shí)間W48h, 經(jīng)藥物或電復(fù)律轉(zhuǎn)為竇性心律者；.持續(xù)性房顫：持續(xù)時(shí)間超過(guò)7d,以及持續(xù)時(shí)間248h,但尚缺乏7d經(jīng)藥物或電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù) 者；.長(zhǎng)期持續(xù)性房顫：持續(xù)時(shí)間超過(guò)1年，但采取措施尚能重建竇性心律；.持久性房顫：不適合或

13、不愿意接受包括導(dǎo)管、外科消融在內(nèi)的任何轉(zhuǎn)律及維持竇性心律 方法者。.初發(fā)房顫：首次發(fā)作者，可以成為前面四種類型之一。二、房顫并發(fā)癥（8分）.心功能不全：房顫心室率較快時(shí)可誘發(fā)或加重心功能不全，甚至誘發(fā)急性肺水腫。.血栓栓塞：其中以腦栓塞的危害最大，是房顫致死和致殘的最主要原因。三、房顫治療（8分）：在控制相關(guān)疾病和改善心功能的基礎(chǔ)上控制心室率、轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律，預(yù)防血栓栓塞 是房顫的治療原那么。.控制心室率：控制心室率是最為重要的治療措施。目的將心室率控制在靜息時(shí)6080 次/分，輕微運(yùn)動(dòng)后不超過(guò)90T00次/min。.轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律（節(jié)律控制）：1）初發(fā)48 h內(nèi)的房顫藥物復(fù)律成功率高

14、，如有 心功能不良或器質(zhì)性心臟病，首選胺碘酮（可達(dá)龍）；如心功能正?；驘o(wú)器質(zhì)性心臟病， 可首選普羅帕酮（心律平）。2）對(duì)于藥物轉(zhuǎn)律無(wú)效或者心室率快、病癥重且有血流動(dòng)力學(xué) 不穩(wěn)定、嚴(yán)重的心力衰竭可直接同步直流電復(fù)律3）伴有潛在病因的患者，如甲狀腺功能 亢進(jìn)、感染、電解質(zhì)紊亂等，在病因未糾正前，一般不予復(fù)律。4）復(fù)律后維持竇性心律 方面，經(jīng)導(dǎo)管消融優(yōu)于藥物治療，射頻消融術(shù)可治愈房顫、改善患者的病癥、生活質(zhì)量和 心功能，也能提高患者的生存率。.預(yù)防血栓栓塞：抗凝治療是房顫治療的重要目標(biāo)，防止腦栓塞等栓塞性并發(fā)癥，常 用藥物有華法令、阿斯匹林、氯毗格雷。普通肝素或低分子肝素為靜脈和皮下用藥，一般 用作

15、華法林的短期替代治療或華法林開始前的抗凝治療。四、房顫射頻消融術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥 （8 分） 血?dú)庑亍⒎嗡ㄈ?、肺靜脈狹窄、心臟壓塞、迷走反射、心房食管屢、血腫和血栓栓塞。五、下肢靜脈血栓形成的原因（8分）.血流瘀滯狀態(tài).血液高凝狀態(tài).靜脈壁損傷.靜脈瓣功能不良基礎(chǔ)知識(shí)20分一、房顫心電圖表現(xiàn)（5分）LP波消失.出現(xiàn)小而不規(guī)那么的f波，振幅間隔不定，頻率350600次每分鐘。.心室率極不規(guī)那么. QRS波群形態(tài)一般正常二、華法林用藥護(hù)理（5分）（1）用法始用劑量2. 53 mg/d, 2Ud起效，57d達(dá)治療高峰。因此，在開始治療 時(shí)應(yīng)隔天監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）,直到INR連續(xù)2次在目標(biāo)范圍內(nèi)（

16、2. 0-3.0）,然后 每周監(jiān)測(cè)2次，共1乜周。穩(wěn)定后，每月復(fù)查2次。劑量根據(jù)INR調(diào)整，如果INR低于1.5, 那么增加華法林的劑量，如高于3.0,那么減少華法林的劑量。華法林劑量每次增減的幅度一 般在0.625 mg/d以內(nèi)，劑量調(diào)整后需重新監(jiān)測(cè)INR。有出血傾向、血友病、血小板減少性 紫瘢、嚴(yán)重肝腎疾患、活動(dòng)性消化性潰瘍、腦、脊髓及眼科手術(shù)患者禁用。(2)護(hù)理：觀察有無(wú)皮膚青紫、牙齦出血、鼻出血、尿血、血便或黑便、嘔血出血癥 狀，告知病人防止任何組織創(chuàng)傷，使用軟毛牙刷刷牙，不可剔牙。在輕度出血的情況下， 如皮下和牙齦出血等，勿需停用華發(fā)林，但應(yīng)及時(shí)復(fù)查INR并調(diào)整華法林的用量。當(dāng)發(fā)生

17、嚴(yán)重出血，可采取以下治療措施：停用華法林、使用維生素K1,輸注新鮮血漿和凝血酶原 復(fù)合物。服用華法令的患者應(yīng)防止飲酒，飲酒可增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。有些食物也會(huì)影響華法 令的代謝，大量攝入富含維生素K的食物可使INR降低，增加了血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。改量需 咨詢主管醫(yī)師，不可自行改量。三、可達(dá)龍、心律平的用藥護(hù)理(5分)1可達(dá)龍(1)用法 胺碘酮先給予負(fù)荷量150 mg , 一般5%GS20ml +可達(dá)龍0. 15g緩慢靜脈推 注10-20分鐘，繼之以5%GS47ml +可達(dá)龍0. 15g, 20ml/h泵入，6小時(shí)后根據(jù)病情減 量。(2)護(hù)理：選擇粗直、彈性好上肢靜脈泵入，并在注射部位貼透明貼保護(hù)預(yù)防靜脈

18、炎。做 好健康宣教，告知藥物毒性，囑患者如有疼痛不適及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員，用藥過(guò)程中加強(qiáng)巡 視觀察，多詢問(wèn)患者感受，如有疼痛不適及時(shí)更換注射部位，原注射部位按靜脈炎處理。 用藥期間需檢測(cè)血壓及心電圖；應(yīng)注意觀察有無(wú)肝功能、甲狀腺功能改變及肺間質(zhì)纖維化 等。2、普羅帕酮(心律平)：(1)用法：一般70 mg于10 min內(nèi)緩慢靜注。單次最大劑量不超過(guò)140 mg。無(wú)效者10 15 min后重復(fù)一次，總量不宜超過(guò)210mg。(2)護(hù)理：心動(dòng)過(guò)速終止后即停止注射，觀察有無(wú)長(zhǎng)間歇；心肌嚴(yán)重?fù)p害者、嚴(yán)重的心動(dòng) 過(guò)緩、肝、腎功能不全、明顯低血壓患者慎用；如出現(xiàn)竇房性傳導(dǎo)高度阻滯時(shí)，可靜注阿 托品、異丙腎上腺素等解救。四、迷走反射的原因、預(yù)防(5分)原因：.精神過(guò)度緊張.血容量缺乏.疼痛