呼吸衰竭的觀察與護(hù)理進(jìn)展

1、（一）通氣功能障礙1、阻塞性通氣功能障礙疾?。喊橛袣饬魇芟薜穆灾夤苎祝枞苑螝饽[(又稱(chēng)COPD)，晚期支氣管哮喘、阻塞性睡眠呼吸暫停，氣管內(nèi)異物，炎癥性肉芽腫，腫瘤及腫大的淋巴結(jié)壓迫都可造成局限性氣道狹窄和阻塞，引起呼吸衰竭。 2、限制性通氣障礙性疾病：（1）胸廓膨脹受限：見(jiàn)于胸廓畸形，外傷，脊柱側(cè)彎或后凸，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中央型，廣泛的胸膜肥厚和粘連。（2）橫隔活動(dòng)受限：腹部手術(shù)后，大量腹水，腹膜炎和重度肥胖，腹腔巨大腫物等。（3）肺膨脹不全：大量胸腔積液，氣胸，肺不張，肺實(shí)變等。（4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變：腦外傷，腦腫瘤，腦血管意外，腦炎等。（5）神經(jīng)肌肉病變：脊髓灰質(zhì)炎，多發(fā)性神經(jīng)根炎，

2、重癥肌無(wú)力，進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良，系統(tǒng)硬化癥，呼吸肌疲勞，腫瘤等。（6）呼吸中樞受限制：苯巴比妥類(lèi)，各種安眠藥，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒等。 （二）換氣功能障礙1、肺水腫：心原性或非心原性肺水腫。2、慢性肺間質(zhì)病：特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化，結(jié)節(jié)病，塵肺，放射性肺炎，氧中毒等。3、閉塞性肺血管?。悍嗡ㄈ胺喂Ｈ窝ㄐ纬?。4、急性呼吸窘迫綜合癥(acute respiratory distress sydrome ARDS)（一）肺泡通氣不足： 肺泡正常的通氣依賴(lài)于正常的氣道，同時(shí)還必須具備正常的胸廓和肺的順應(yīng)性。當(dāng)通氣功能障礙時(shí)，導(dǎo)致肺泡通氣不足。例如支氣管粘膜水腫，分泌物增加可導(dǎo)致支氣管管腔狹窄，阻塞；當(dāng)胸廓

3、畸形，胸膜有廣泛肥厚粘連時(shí)，胸廓的擴(kuò)張受限；當(dāng)大量胸水，氣胸，肺不張時(shí)，肺的膨脹受限。以上原因均可使肺泡通氣不足，導(dǎo)致缺O(jiān) 2和CO 2潴留。從PaCO 2方程式可以看出它與肺泡通氣的關(guān)系：VCO2為每分鐘CO2產(chǎn)生量，VA為每分鐘肺泡通氣量，0.863為換算系數(shù)。若VCO2是常數(shù)，VA與PaCO 2呈反比關(guān)系。即每分鐘肺泡通氣量越低，PaCO 2就越高。VAVEVD，VE為每分鐘通氣量，VD為生理死腔，VE的下降和VD的上升均可使肺泡通氣量下降，造成缺O(jiān)2及CO2潴留。（二） 通氣血流（VQ）比例失調(diào) 有效的氣體交換要求吸入氣和肺血流分布均勻，正常人通氣為4升分；肺血流量為5升分，其比例為0

4、.8，此為最合適的比例。進(jìn)入肺泡的氣體可以和肺泡血流充分進(jìn)行氣體交換。VQ0.8表明病變部位通氣正常而缺少血流，稱(chēng)為“死腔通氣”，造成缺O(jiān)2，如肺栓塞和休克時(shí)。VQ0.8表明血流正常，而通氣不足，指使肺動(dòng)脈血未能充分氧合就進(jìn)入了靜脈，形成“分流效應(yīng)”，如肺不張，肺水腫。（三）肺內(nèi)分流增加肺內(nèi)分流是指由于不同的原因使肺內(nèi)血流未經(jīng)氧合便直接與已氧合的、動(dòng)脈化的血相混合，使血氧下降，其性質(zhì)類(lèi)似先天性心臟病病人的右向左分流，但發(fā)生在肺內(nèi)，故為肺內(nèi)分流，也稱(chēng)為靜脈血摻雜。正常支氣管靜脈和心最小靜脈的血不經(jīng)氣體交換，直接進(jìn)入右心，形成肺內(nèi)分流，但其量占心排血量的2%以下。在V/Q比例失調(diào)的改變中，若通氣少

5、于血流量，即可引起不同程度的靜脈血摻雜，或肺內(nèi)分流樣改變；若通氣完全停止，而血流繼續(xù)，則形成病理性肺內(nèi)分流，這是換氣障礙中最嚴(yán)重的一種。氣道梗阻、肺炎、肺不張、肺水腫等凡使毛細(xì)血管內(nèi)血流不能與肺泡氣進(jìn)行交換，即血流未能獲得氧合、動(dòng)脈化，均可形成肺內(nèi)分流。嚴(yán)重肺內(nèi)病變時(shí)，肺內(nèi)分流可占心排血量的30%50%之多，病人出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥與紫紺，非一般吸氧所能糾正。（四）彌散功能障礙肺泡和毛細(xì)血管之間的氣體交換是一種物理彌散過(guò)程，通常肺泡毛細(xì)血管膜（呼吸膜）分六層：即肺泡表面活性物質(zhì)，肺泡上皮細(xì)胞，肺泡基底膜，肺間質(zhì)，毛細(xì)血管基底膜和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞。呼吸膜平均厚度0.7m，氣體的彌散效果取決于以下幾個(gè)

6、因素：1. 呼吸膜面積（A）2.呼吸膜厚度（T）3.氣體的彌散系數(shù)（d) （五）呼吸肌疲勞呼吸肌是呼吸運(yùn)動(dòng)的動(dòng)力泵，呼吸肌疲勞在呼吸衰竭發(fā)病中起一定作用。引起呼吸肌疲勞的原因很多，例如呼吸中樞動(dòng)力不足，神經(jīng)，肌肉病變，呼吸負(fù)荷增加，能量供應(yīng)不足等。（一）臨床觀察1、呼吸頻率和節(jié)律：淺而快的呼吸：與限制性通氣功能障礙有關(guān)。呼吸頻率減慢：嚴(yán)重缺氧或高碳酸血癥，堿血癥（pH 7.45）藥物過(guò)量（鎮(zhèn)靜劑）和體溫過(guò)低時(shí)可有呼吸抑制表現(xiàn)。呼吸頻率24次/分：表示有呼吸功能不全。2、胸廓運(yùn)動(dòng)變化： 上氣道阻塞：出現(xiàn)三凹征和鼻翼煽動(dòng)等呼吸用力表現(xiàn)； 下氣道阻塞：明顯呼吸困難，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，哮鳴音，吸氣時(shí)胸鎖乳

7、頭肌收縮，胸骨及肋骨可隨鎖骨抬高上移。如有氣胸時(shí)胸廓運(yùn)動(dòng)可有不對(duì)稱(chēng)。3、皮膚：顏色、濕度、溫度及有無(wú)水腫，可對(duì)組織供氧、灌注情況作出初步判斷。如口舌、指甲紫紺， SaO 80，皮膚濕冷表示組織灌不佳。4、神志：有效的機(jī)械通氣可使患者的神志由昏迷轉(zhuǎn)為清楚；如在機(jī)械通氣時(shí)患者有煩燥不安、意識(shí)障礙，則需檢查呼吸機(jī)的參數(shù)。5、血壓、心率和尿量：對(duì)了解機(jī)體內(nèi)環(huán)境的變化有重要意義，尤其是尿量，可較好反映腎臟的灌注情況，間接反映心輸出量的變化。有效的機(jī)械通氣，患者血壓平穩(wěn)、心率減慢和尿量增加。（三）氣體交換功能的監(jiān)測(cè)1、血?dú)夥治觯?）動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)：是血液中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力。 正 常

8、值：12.613.3kpa （95100mmHg） 臨床意義：判斷機(jī)體是否缺氧及其程度。低氧血癥的程度分級(jí)： 輕度 10.58.0Kpa （8060mmHg） 中度 8.05.3Kpa （6040mmHg） 重度 5.3Kpa （ 40mmHg ）（2）動(dòng)脈血氧二氧化碳分壓（PCO2），指血液中物理溶解的二氧化碳。 正常值：4.76.0 Kpa（3545mmHg）。 臨床意義：判斷肺泡通氣狀態(tài)、呼吸衰竭的類(lèi)型。 判斷是否有呼吸性酸堿平衡失調(diào)。 判斷代謝性酸堿平衡失調(diào)的代償反應(yīng)。（3）動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2): 指動(dòng)脈血氧與Hb結(jié)合的程度，是單位Hb含氧百分?jǐn)?shù)。 正常值: 95%98%（4）P

9、H值： 是指血液中氫離子濃度H+的負(fù)對(duì)數(shù)。 正常值：7.357.45，平均7.40。 2、脈搏氧飽和度的連續(xù)監(jiān)測(cè)（一）建立通暢的氣道，改善通氣功能1.氣道濕化 每日一般不少于20002500ml，應(yīng)注意心功能情況，可做作深靜脈導(dǎo)管，定時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP），為了增加排痰功能，應(yīng)給予氣道局部濕化，臨床上常用超聲霧化濕化氣道，但其產(chǎn)生高密度水霧使氣道阻力增加，PaO2下降，故霧化時(shí)應(yīng)注意吸氧。并鼓勵(lì)病人翻身，坐起咳嗽，促使痰的排出。2.有效咳嗽咯痰3.藥物治療 支氣管擴(kuò)張劑 肝素的應(yīng)用 腎上腺皮質(zhì)激素 呼吸興奮劑的應(yīng)用4.建立人工通氣 5.機(jī)械通氣 機(jī)械通氣稱(chēng)為生命支持治療，當(dāng)經(jīng)上述治療無(wú)明顯

10、改善者，應(yīng)盡早施行機(jī)械通氣。機(jī)械通氣的目的是改善通氣和換氣及減少呼吸功耗。當(dāng)組織氧合受到影響，或病情進(jìn)展而有可能影響組織氧合時(shí)，應(yīng)不失時(shí)機(jī)行機(jī)械通氣。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（NIPPV）（二）氧療 1.非控制氧療：FiO2不必嚴(yán)格控制，可根據(jù)病情需要調(diào)節(jié)氧流量，以達(dá)到糾正低氧血癥的目的，多用于無(wú)通氣障礙者。2.控制性氧療：嚴(yán)格控制FiO2。使PaO2維持在8.0kPa以下，既糾正了缺氧，又不消除缺氧對(duì)呼吸的興奮作用。適用與型呼吸衰竭，COPD患者，對(duì)于這些人，臨床上給予FiO2在2530%（吸氧12升分），計(jì)算吸氧濃度公式為：FiO2214氧流量（Lmin）。 Venturi面罩調(diào)節(jié)吸入氧濃度（三）控制感染呼吸衰竭的常見(jiàn)誘因?yàn)樯虾粑栏腥?。呼衰時(shí)，呼吸道分泌物增多，粘膜水腫，由于缺O(jiān)2和酸中毒及感染引起支氣管平滑肌痙攣，患者抵抗力免疫力低下，感染難于控制。首先要強(qiáng)調(diào)的是應(yīng)針對(duì)病原菌合理使用抗生素，病人來(lái)院時(shí)，作痰和血培養(yǎng)，應(yīng)反復(fù)多次作培養(yǎng)，以確定病原菌，作為使用和更換抗生素的參考。作痰培養(yǎng)應(yīng)嚴(yán)格按照要求，以保證取痰的可靠性和質(zhì)量。 （五）營(yíng)養(yǎng)支持療法在確定碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)的比例時(shí)，碳水化合物的比例過(guò)高將使 CO2產(chǎn)生過(guò)多而加大呼吸負(fù)荷，為此，可適當(dāng)提高脂肪占非蛋白質(zhì)熱量（碳水化合物和脂肪所提供的熱量）的比例，一般認(rèn)為低于40%是安全的。此外，鈣、磷、鎂