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文檔簡(jiǎn)介

1、目標(biāo):1、掌握護(hù)理查房的流程;2、能熟練書寫護(hù)理查房記錄;3、能運(yùn)用整體護(hù)理觀對(duì)患者進(jìn)行治療及護(hù)理;4、能熟練的對(duì)精神科常見疾病進(jìn)行護(hù)理查房。一例腦器質(zhì)性精神障礙患者的護(hù)理查房時(shí)間:2019年8月22日星期四地點(diǎn):精神科開放式病房主持人:XXX (護(hù)士長(zhǎng))主查人:XX (護(hù)士)記錄人:XX (護(hù)士)參加人員:參加人員簽名表手寫簽名查房?jī)?nèi)容:腦器質(zhì)性精神障礙患者的護(hù)理主持人(XXX護(hù)士長(zhǎng))發(fā)言:本次護(hù)理查房的病人已在我科住院 15天,目前患者精神癥狀及軀體癥狀較 重,因此針對(duì)該患者做一次護(hù)理查房。本次護(hù)理查房的目的:1、明確目前患者存在的精神癥狀;2、明確目前患者存在的護(hù)理問題;3、通過對(duì)該病人

2、的學(xué)習(xí),掌握其護(hù)理方法及技巧;4、使全科護(hù)士對(duì)腦器質(zhì)精神障礙的患者的護(hù)理知識(shí)有全面了解;5、檢驗(yàn)該病人住院期間護(hù)理措施落實(shí)情況,查找工作中的不足,并進(jìn)行分 析總結(jié)經(jīng)驗(yàn),學(xué)以致用。XX首先請(qǐng)XXX護(hù)士簡(jiǎn)要匯報(bào)病史。XXX患者肖某某,住院號(hào):00000XXXXXX女,XX歲,漢族,已婚,因“情緒 低落,過分擔(dān)心身體健康6+年,加重8天”于2019-08-11入院?,F(xiàn)病史:入院6+年前患者突發(fā)“腦出血”,到“西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)院” 治療后,遺留尿失禁,長(zhǎng)期通過屢管排尿,隨之患者出現(xiàn)情緒低落,開心不起來, 患者病前是個(gè)十分講究的人,對(duì)屢管排尿非常在意,擔(dān)心別人用異常的眼光看自 己,時(shí)常用手觸摸屢管5

3、+年前,患者因上述癥狀到“瀘州市精神病醫(yī)院”就診, 診斷為“抑郁癥”,予以“奧氮平1片qn”治療后以上癥狀好轉(zhuǎn)。8天前夜間, 患者用刀割傷左手手腕,割傷后叫醒丈夫,丈夫立即對(duì)其傷口進(jìn)行消毒包扎, 次 日送入“大山坪康橋醫(yī)院”就診。8天以來,患者出現(xiàn)言語減少,煩躁不安、易 激惹,總擔(dān)心屢管會(huì)溢尿,擔(dān)心丈夫不要自己,夜間出現(xiàn)無法入睡、來回走動(dòng)。3+大前來我院門診就診,服藥后患者夜間能入睡1+小時(shí),現(xiàn)為進(jìn)一步治療,門診以“器質(zhì)性精神障礙”收入院。一般情況,自發(fā)病以來,食欲尚可,睡眠差,大小便正常,體重?zé)o明顯變化,自 知力部分缺失,問答切題。既往史:入院6+年前患者突發(fā)“腦出血”,到“西南醫(yī)科大學(xué)附屬

4、中醫(yī)院” 治療后,遺留尿失禁,長(zhǎng)期通過屢管排尿。自殺未遂及自傷史:8天前,患者無明顯誘因用刀割傷左手手腕,現(xiàn)左手手 腕可見長(zhǎng)約3cm的清創(chuàng)縫合傷口,傷口無紅月中、滲液。個(gè)人史:小學(xué)文化、現(xiàn)性格內(nèi)向病前性格:外向病前重大生活事件:入院6+年前患者突發(fā)“腦出血”,到“西南醫(yī)科大學(xué)附 屬中醫(yī)院”治療后,遺留尿失禁,長(zhǎng)期通過屢管排尿,與現(xiàn)疾病癥狀發(fā)生密切。家族史:否認(rèn)兩系三代內(nèi)家屬有精神異常家族史輔助檢查:頭顱MRI示:左側(cè)外囊區(qū)部分軟化,上冊(cè)腦室體旁及雙側(cè)半 卵圓中心、腦干左側(cè)多發(fā)性腔梗,缺血灶;腦萎縮伴雙側(cè)旁腦白質(zhì)脫髓鞘改變, 雙側(cè)額部硬腦膜積液??盏埃笳泶蟪?。血常規(guī)白細(xì)胞9.72*10A9/

5、L ,中性 粒細(xì)胞百分含量6.82*10A9/L ;心肌損傷標(biāo)志物未見明顯異常;K: 3.81mmol/L; 心電圖:心房顫動(dòng)伴差傳;快速心室率;T波改變。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況:疼痛評(píng)估0分;安全高危患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估5分;Barthel指數(shù) 評(píng)估80分;預(yù)期(高風(fēng)險(xiǎn))壓瘡評(píng)估23分;非計(jì)劃拔管高危風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估5分;沖 動(dòng)攻擊評(píng)分0分;自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估9分。XX:請(qǐng)管床護(hù)士韓紅介紹患者的診療情況。XXX T 36.5 C ,P 86次/分,R20次/分,BP 133/78mmHg神志清楚,體格檢查:心 率決定不齊,心脈率心率大于脈率;下腹部可見屢管,稍有溢液。自動(dòng)入院,衣 著整潔,意識(shí)清楚,表情憂慮,生活需人督促,

6、接觸主動(dòng),對(duì)醫(yī)護(hù)人員及家屬配 合,注意力集中,問答切題,定向力好,引出情緒低落、興趣下降、無助無望無 價(jià)值感、自傷行為、睡眠差等抑郁綜合征表現(xiàn)。引出近記憶力下降、計(jì)算能力、 理解力下降等認(rèn)知功能損害,自知力部分存在,社會(huì)功能部分受損;引出入睡困 難、早醒、覺醒次數(shù)增加等睡眠障礙。K: 4.19mmol/L (2018-10-18復(fù)查);心衰標(biāo)志物為:MYO 73.8ug/L , NT-ProBNP 1306.00ng/L ;血常規(guī)白細(xì)胞 9.63*10A9/L ,中性粒細(xì)胞百分含量6.82*10A9/L ;尿培養(yǎng):普通變形桿 菌10A5CFU/mL(2018-10-24 復(fù)查);BP 133-

7、145/74 85mmH 目前患者及家屬 拒絕心電監(jiān)護(hù)、溶栓治療,患者拒絕進(jìn)食、服藥,精神欠佳;反復(fù)告知患者及家 屬可能存在心力衰竭、肺栓塞等意外情況致患者猝死;泌尿外科會(huì)診示繼續(xù)加強(qiáng) 屢管護(hù)理;患者左手手腕已拆線,傷口干燥,無滲血、滲液。目前診斷為“1、腦器質(zhì)性精神障礙2、高血壓病3、高心病? ; 4、心率時(shí)常:房顫”,主要診療 措施:1、一級(jí)病重護(hù)理 2、持續(xù)心電監(jiān)護(hù) 3、低鹽低脂飲食 4、主要用藥:阿司匹林腸溶片100mg Qdft凝、頡沙坦膠囊80mg QdW壓、氯化鉀口服液20ml Tid補(bǔ)、;阿托伐他汀鈣20mgQn到旨、甚防強(qiáng)心膠囊1.2gTid、地高辛0.125mgQd 強(qiáng)心,

8、阿普口坐侖0.4mg Bid改善夜間睡眠、左洛復(fù)50mgQdK焦慮等治療XX哪位老師說說目前患者 生理功能方面存在的問題?XX 1、一般情況:拒絕進(jìn)食、入睡困難、早醒、覺醒次數(shù)增加,長(zhǎng)期留置尿管 屢XXX2、生活自理能力下降3、存在腦梗塞等腦部疾病,心率失常可能導(dǎo)致猝死問題XX哪位老師說說目前患者 存在的精神癥狀?XX這位患者目前主要存在的精神癥狀有:1、情感障礙:情緒低落、興趣下降、無助無望無價(jià)值、自傷行為2、記憶障礙:近記憶力下降3、意志活動(dòng)障礙:意志活動(dòng)減弱4、智能損害:計(jì)算力、理解力下降XX除了從認(rèn)知、情感及意志行為方面考慮外,此患者心理社會(huì)功能方面 還有沒 有問題?XX5、個(gè)性特征改

9、變:有外向變?yōu)閮?nèi)向6、社會(huì)功能下降:人際交往能力下降7、應(yīng)對(duì)方式改變:應(yīng)對(duì)方式不良XX針對(duì)這個(gè)患者可以提出 哪些護(hù)理問題?XXX.自傷、自殺:與伴發(fā)抑郁狀態(tài)有關(guān);與長(zhǎng)期留置尿管屢有關(guān)2.睡眠型態(tài)紊亂與腦部病變導(dǎo)致缺氧有關(guān)、擔(dān)心身體健康、心慌不適有關(guān)XXX3.有感染的風(fēng)險(xiǎn):與體質(zhì)虛弱,生活自理能力下降有關(guān)記憶受損:與腦部功能障礙有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量與拒絕飲食有關(guān).社會(huì)交往障礙:與原發(fā)疾病和精神癥狀有關(guān)XXX.有猝死的危險(xiǎn):與原發(fā)疾病發(fā)作有關(guān). 生活自理能力缺陷:與原發(fā)腦部疾病、精神癥狀有關(guān).不依從行為XX我們的護(hù)理目標(biāo)是什么?XX1、患者基本生理需求得到滿足2、患者精神癥狀得到控制3、患

10、者避免出現(xiàn)并發(fā)癥:感染4、患者的社會(huì)功能得到改善或維持5、避免再次發(fā)生自傷自殺行為6、避免尿管屢脫落7、糾正不正確的認(rèn)知,加強(qiáng)疾病知識(shí)宣講,并主動(dòng)配合治療。XX好的,針對(duì)上述護(hù)理問題可以 提出哪些護(hù)理措施?XX1、建立良好的護(hù)患關(guān)系,加強(qiáng)認(rèn)知的干預(yù)。2.指導(dǎo)患者建立成熟的心理防御機(jī)制,正確對(duì)待和處理問題,3.向患者及家屬宣教腦器質(zhì)性精神障礙相關(guān)知識(shí),取得理解與配合。XX4、長(zhǎng)期留置尿管屢的護(hù)理:定期更換尿管屢;加強(qiáng)固定,避免牽拉或?qū)⒃?屢管不慎拔出;囑患者適量多飲溫水;定期完善尿培養(yǎng)。XXX5、睡眠形態(tài)紊亂的護(hù)理;.指導(dǎo)患者建立規(guī)律的作息時(shí)間,白天多鼓勵(lì)患者參加工娛活動(dòng)。.改善睡眠的環(huán)境,比如

11、保持環(huán)境安靜,舒適,光線適中,也可以聽一些輕音 樂。.睡前避免劇烈運(yùn)動(dòng),過度興奮或其它刺激,放松心情,控制情緒。XXX6、觀察患者的生命體征,包括體溫、脈搏、呼吸、血壓情況,密切觀察 患者瞳孔的變化。7、生活自理能力下降的病人,應(yīng)指導(dǎo)、協(xié)助料理生活,以延緩生活功能 減退。XXX8、需密切注視患者的情緒變化,陪伴患者,做好說服、疏導(dǎo)等工作,并 請(qǐng)家屬有效的進(jìn)行配合。59、維護(hù)患者自尊,護(hù)士應(yīng)耐心對(duì)待患者,傾聽患者的述說,滿足患者合 理要求,保護(hù)患者隱私。XXX護(hù)士長(zhǎng):針對(duì)該患者,我們明確了存在的主要護(hù)理問題,學(xué)習(xí)了重要的護(hù)理 技巧。以后面對(duì)該類患者我們?cè)趺醋R(shí)別呢?下面我做一個(gè) 知識(shí)拓展:長(zhǎng)期留置

12、尿 管屢的護(hù)理要點(diǎn)1、每日安爾碘消毒造摩口并消除分泌物,消毒面積以造屢口為圓心,自內(nèi)向外 15cni同時(shí),安爾碘消毒引流管,方向自造屢口向遠(yuǎn)端消毒10cm2、觀察造屢口有無紅月中、粘連,分泌物的量、顏色、氣味。消毒后用無菌棉墊 覆蓋、固定。引流管外接頭固定在無菌棉墊外,位置低于造摩口。3、保持膀胱造屢管引流通暢:防止扭曲、折疊、堵塞。4、根據(jù)尿管材料定期更換尿管一般在1個(gè)月左右更換1次,更換過程中要嚴(yán)格執(zhí) 行無菌操作。保持個(gè)人衛(wèi)生,每日溫水清潔造屢口周圍皮膚,范圍 25cm 5、每日更換引流袋,更換時(shí)用安爾碘由內(nèi)向外螺旋式消毒接口。保持引流袋位 置低于造屢口,防止尿液倒流。6、每日清洗會(huì)陰部。保持床單位及衣服的清潔,有污染及時(shí)更換。7、適量增加飲水量,保證飲水2000mL隨時(shí)觀察尿液的顏色、性質(zhì)、氣味。XX小結(jié):針對(duì)這位腦器質(zhì)性精神障礙的患者,我們明確了他存在的主要精神癥 狀包括:情緒低落、記憶里、理解力下降、意志活動(dòng)減退及自傷自殺行為等;生 理上表現(xiàn)出睡眠型態(tài)紊亂;社會(huì)功能方面表現(xiàn)出生活自理能力下降,社交退縮。 明確了護(hù)理問題包括:情感障礙、記憶障礙、意志活動(dòng)減退及自傷自殺行為危險(xiǎn); 有猝死的危險(xiǎn),有感染的危險(xiǎn);社交障礙。因此,需從以上存在的問題著手,制 定并實(shí)施個(gè)體化的護(hù)理措施,最

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