調(diào)脂藥臨床應(yīng)用

1、關(guān)于調(diào)脂藥的臨床應(yīng)用第一張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Part 1高脂血癥概述第二張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血脂中性脂肪類脂甘油三酯 (TG) 膽固醇 (TC)磷脂、糖脂、固醇、類固醇參與能量代謝參與合成細(xì)胞漿膜、類固醇、膽汁酸載脂蛋白Apo脂蛋白概述第四張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月概述乳糜微粒 CMChylomicrons極低密度脂蛋白 VLDLVery low density lipoprotein中密度脂蛋白 IDLIntermediate density lipoprotein低密度脂蛋白LDLLo

2、w density lipoprotein高密度脂蛋白HDLHigh density lipoprotein脂蛋白的組成按超速離心法第五張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月概述成分種類 膽固醇 甘油三酯 磷脂 蛋白質(zhì) CM 5% 90% 4%1%VLDL 13% 65% 12%10%LDL 43% 10% 22%25%HDL 18% 7%25%50%第六張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月概述LDL是首要的AS因子。經(jīng)過(guò)氧化或其他化學(xué)修飾后的LDL, 具有更強(qiáng)的致AS作用HDL被認(rèn)為是一種抗動(dòng)脈粥樣硬化的血漿脂蛋白,是冠心病的保護(hù)因子。第七張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月

3、概述高脂血癥：膽固醇和（或）甘油三酯升高脂質(zhì)異常血癥(Dyslipidemia)HDL-C水平降低定義第八張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月周圍血管疾病跛行心肌梗死腦卒中高尿酸血癥肝硬化腦卒中脂肪肝膽石癥胰腺炎失明糖耐量異常促進(jìn)高血壓眼底出血冠心病糖尿病血脂異常概述第九張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月分層TC LDL-CHDL-CTG合適范圍5.183.371.041.70邊緣升高5.18-6.193.37-4.211.70-2.25升高6.224.141.552.26降低 1.04中國(guó)成人血脂異常防治指南. 中華心血管病雜志 2007; 35(5): 390-413.血脂水

4、平分層標(biāo)準(zhǔn)單位:mmol/L第十張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月危險(xiǎn)分層TC 5.18-6.19或LDL-C 3.37-4.12TC6.22或LDL-C4.14無(wú)高血壓且其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)3低危低危高血壓或其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)3低危中危高血壓且其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)1中危高危冠心病及其等危癥高危高危其他危險(xiǎn)因素包括:年齡（男45歲，女55歲）、吸煙、低HDL-C、肥胖和早發(fā)缺血性心血管病家族史。冠心病等危癥包括:有臨床表現(xiàn)的冠狀動(dòng)脈以外動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、有多種危險(xiǎn)因素*急性冠脈綜合征、冠心病合并糖尿病為極高危。低危、中危、高危、極高危分別是指十年內(nèi)發(fā)生缺血性心血管病綜合危險(xiǎn)性5%, 5%10

5、%, 10%15%,15%。 血脂異常危險(xiǎn)分層方案中國(guó)成人血脂異常防治指南. 中華心血管病雜志 2007; 35(5): 390-413.單位:mmol/L第十一張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月危險(xiǎn)等級(jí)TLC開始藥物治療開始治療目標(biāo)值低危TC6.21 LDL-C4.14TC6.99 LDL-C4.92TC 6.21LDL-C4.14 中危TC5.2 LDL-C3.41TC6.21 LDL-C4.14 TC5.2LDL-C3.41 高危TC4.14 LDL-C2.6 TC4.14LDL-C2.6TC4.14LDL-C2.6 極高危TC4.14 LDL-C2.07 TC 4.14 LDL

6、-C2.07 TC3.1 LDL-C5.65mmol/)L，為防止急性胰腺炎的發(fā)生，首先應(yīng)積極降低TG水平。調(diào)脂治療起始值及其目標(biāo)值單位:mmol/L中國(guó)成人血脂異常防治指南. 中華心血管病雜志 2007; 35(5): 390-413.第十二張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月飽和脂肪酸：家畜肉類(尤其肥肉)動(dòng)物油脂奶油蛋糕棕櫚油膽固醇：蛋黃蛋類制品動(dòng)物內(nèi)臟魚子魷魚墨魚飲食控制運(yùn)動(dòng)減肥戒煙生活方式改變TLC：治療性生活方式改變第十三張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Part 2調(diào)脂藥的分類介紹第十四張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月調(diào)脂藥的分類 膽酸螯合劑 (樹脂類)膽

7、固醇吸收抑制劑 (依折麥布)其他:普羅布考；n-3脂肪酸HMG-CoA還原酶抑制劑(他汀類） 煙酸及其衍生物 (煙酸類)降TC/LDL-C降TG/VLDL-C第十五張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月藥物種類TCLDL-CHDL-CTG他汀類+貝特類+煙酸類+樹脂類+-膽固醇吸收抑制劑+：強(qiáng)效 +：中效 +：弱效 -：無(wú)效趙水平.降脂藥物臨床療效評(píng)價(jià).實(shí)用藥物與臨床 2006;9:67-70.中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì). 中華心血管病雜志 2007; 35: 390-413.不同類別調(diào)脂藥的療效第十六張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 膽酸螯合劑 (樹脂類)膽固醇吸收

8、抑制劑 (依折麥布)其他:普羅布考；n-3脂肪酸HMG-CoA還原酶抑制劑(他汀類） 煙酸及其衍生物 (煙酸類)第十七張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月乙酰CoA乙酰乙酰CoAHMG-CoAMVA鯊烯HMG-CoA還原酶膽固醇STATINS上調(diào)細(xì)胞表面LDL受體，加速血漿LDL的分解代謝。抑制VLDL的合成他汀類降脂作用機(jī)制第十八張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Jones PH,et al.Am J Cardiol.2003;92(2):152-60 治療6周后，LDL-C自基線的變化（%）010203040506010mg*5152535455520mg10mg20mg 8

9、0 mg10mg20mg40mg80mg10mg20mg40mg瑞舒伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀普伐他汀40mg* P0.002 與阿托伐他汀10mg；辛伐他汀 10, 20, 40mg；普伐他汀 10, 20, 40mg相比+ P0.002 與阿托伐他汀 20, 40mg；辛伐他汀 20, 40, 80mg；普伐他汀 20, 40mg相比 P0.002 與阿托伐他汀40mg；辛伐他汀 40, 80mg；普伐他汀40mg相比40mgSTELLAR研究不同他汀調(diào)脂效果對(duì)比第十九張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月不同他汀調(diào)脂效果對(duì)比他汀類藥物（mg）脂質(zhì)和脂蛋白的改變水平瑞伐他汀阿托伐他汀辛伐

10、他汀普伐他汀TCLDL-CHDL-CTG1020-22%-27%48%-10-15%102040-27%-34%48%-10-20%5204080-32%-41%48%-15-25%104080-37%-48%48%-20-30%2080-42%-55%48%他汀類藥物降低TC和LDL-C的作用雖與藥物劑量有相關(guān)性，但不呈直線相關(guān)關(guān)系。當(dāng)他汀類藥物的劑量增大一倍時(shí),其降低TC的幅度僅增加5%, 降低LDL-C的幅度增加7%第二十張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月他汀類的“6%規(guī)則”第二十一張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月他汀劑量加倍的風(fēng)險(xiǎn)/獲益比Leitersdorf E.

11、Eur. Heart J. 2001(Suppl)3:E17-E23 阿托伐他汀洛伐他汀20 mg40 mg80 mg20 mg40 mg80 mg辛伐他汀40 mg80 mg40 mg80 mg1.7 x2.3 xLDL-C降幅 %10 mg20 mg40 mg80 mg-60-50-40-30-20-10010 mg20 mg40 mg80 mg0.00.51.01.52.02.5轉(zhuǎn)氨酶升高 (患者%)4 x第二十二張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月他汀類【代表藥】阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀【適應(yīng)癥】雜合子家族性和非家族性高脂血癥，也可用于2型 糖尿病和腎病綜合征引起的高膽固

12、醇血癥【不良反應(yīng)】胃腸道、皮疹、肌痛、疲勞、頭疼、CK升高， ALT升高、AST升高、血糖升高【禁忌癥】膽汁郁積、活動(dòng)性肝病和孕婦。第二十三張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月研究發(fā)現(xiàn)他汀類藥品可引起患者血糖異常，表現(xiàn)為空腹血糖水平升高、糖化血紅蛋白水平升高、新發(fā)糖尿病、糖尿病血糖控制惡化等。歐盟評(píng)估結(jié)論認(rèn)為，已有充分證據(jù)證明他汀類的使用與新發(fā)糖尿病相關(guān)，并將他汀類歸類為可能引起血糖升高的藥物。第二十四張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月多數(shù)他汀類藥物由肝臟細(xì)胞色素P450進(jìn)行代謝CYP3A4CYP2C9他汀誘導(dǎo)劑抑制劑他汀誘導(dǎo)劑抑制劑 阿托伐他汀 洛伐他汀 辛伐他汀苯妥英 苯巴比

13、妥巴比妥類利福平等酮康唑伊曲康唑氟康唑紅霉素克拉霉素阿奇霉素蛋白酶抑制劑等 氟伐他汀 瑞舒伐他汀利福平苯巴比妥苯妥英曲格列酮酮康唑氟康唑磺胺苯吡唑與貝特類合用可增加發(fā)生肌病的危險(xiǎn)藥物相互作用中國(guó)成人血脂異常防治指南. 中華心血管病雜志 2007; 35(5): 390-413.第二十五張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 膽酸螯合劑 (樹脂類)膽固醇吸收抑制劑 (依折麥布)其他:普羅布考；n-3脂肪酸HMG-CoA還原酶抑制劑(他汀類） 煙酸及其衍生物 (煙酸類)第二十六張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月樹脂類降脂作用機(jī)制第二十七張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月樹脂類【

14、代表藥】考來(lái)烯胺、考來(lái)替泊【適應(yīng)癥】家族性高膽固醇血癥【不良反應(yīng)】便秘、胃腸道不適，偶出現(xiàn)短時(shí)轉(zhuǎn)氨酶升高【禁忌癥】異常脂蛋白血癥、TG4.52mmol/L第二十八張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 膽酸螯合劑 (樹脂類)膽固醇吸收抑制劑 (依折麥布)其他:普羅布考；n-3脂肪酸HMG-CoA還原酶抑制劑(他汀類） 煙酸及其衍生物 (煙酸類)第二十九張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月貝特類降脂作用機(jī)制1脂蛋白脂酶活性，促進(jìn)TG分解2肝合成與分泌VLDL3HDL 藥理作用能顯著地降低增高的TG（20%-50%）較小程度降低TC和LDL-C（吉非貝齊10%-15%，非諾貝特15% -

15、 25%）增高HDL-C（10%-20%）第三十張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月貝特類【代表藥】非諾貝特、苯扎貝特、吉非貝齊【適應(yīng)癥】高甘油三脂血癥、以甘油三脂升高為主的混合 血脂異常和低高密度脂蛋白血癥【不良反應(yīng)】消化不良、膽石癥，也可引起肝臟血清酶升高 和肌病【禁忌癥】嚴(yán)重腎病、嚴(yán)重肝病第三十一張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 膽酸螯合劑 (樹脂類)膽固醇吸收抑制劑 (依折麥布)其他:普羅布考；n-3脂肪酸HMG-CoA還原酶抑制劑(他汀類） 煙酸及其衍生物 (煙酸類)第三十二張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月TG肝脂酶FFATGCoACEcAMPAPOCETG

16、FFALPLVLDLSR-B1CEHDL降解A-I動(dòng)員NIACINNIACIN激活煙酸類降脂作用機(jī)制第三十三張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月煙酸類【代表藥】煙酸緩釋片、阿昔莫司【適應(yīng)癥】高甘油三脂血癥、以甘油三脂升高為主的混合 血脂異常和低高密度脂蛋白血癥【不良反應(yīng)】顏面潮紅、高血糖、高尿酸（痛風(fēng)）、上消化 道不適【禁忌癥】絕對(duì)禁忌：嚴(yán)重痛風(fēng)、慢性肝病 相對(duì)禁忌：潰瘍病、肝毒性、高尿酸血癥第三十四張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 膽酸螯合劑 (樹脂類)膽固醇吸收抑制劑 (依折麥布)其他:普羅布考；n-3脂肪酸HMG-CoA還原酶抑制劑(他汀類） 煙酸及其衍生物 (煙酸類)第

17、三十五張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月各類調(diào)脂藥物服用時(shí)間他汀類S,P,L:睡前或晚餐后A,F,R:一天中任何時(shí)候給藥，不受進(jìn)食的影響貝特類與餐同服樹脂類飯前，可摻于果汁中（空腹）煙酸類進(jìn)餐時(shí)依折麥布一天之內(nèi)任何時(shí)間服用，可空腹或與食物同時(shí)服用 n-3多不飽和脂肪酸與餐同服普羅布考進(jìn)餐時(shí)第三十六張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Part 3調(diào)脂藥的聯(lián)合應(yīng)用第三十七張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月聯(lián)合用藥對(duì)于難治的、脂質(zhì)代謝異常嚴(yán)重的患者，需要聯(lián)合使用幾種不同機(jī)制的降脂藥物。聯(lián)合用藥時(shí)不僅需要考慮藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，而且應(yīng)慎密注意藥物的毒副作用是否會(huì)因聯(lián)合用藥而增強(qiáng)。原則：增強(qiáng)

18、療效，減少毒副作用。多由他汀類藥物與另一種調(diào)脂藥組成。第三十八張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月聯(lián)合應(yīng)用降脂療效安全性 他汀類 + 依折麥布LDL-C明顯，降脂達(dá)標(biāo)率由單用他汀的19%提高到合用的72%不增加不良反應(yīng) 他汀類 + 貝特類TC，LDL-C，TG明顯HDL-C肝功能受損肌病 他汀類 + 煙酸類顯著HDL-C，TG明顯不發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng) 他汀類 + 膽酸螯合劑LDL-C明顯不良反應(yīng)少 他汀類 + n-3脂肪酸TG，TC不會(huì)增加不良反應(yīng)聯(lián)合用藥第三十九張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月他汀類與貝特類藥物聯(lián)合應(yīng)用適用于混合型血脂異?；颊?，合用時(shí)不良反應(yīng)可能性增多，應(yīng)高度

19、重視其安全性。密切監(jiān)測(cè)有無(wú)肌痛、肌無(wú)力等癥狀和肝臟酶學(xué)及肌酶變化，如無(wú)不良反應(yīng)，可逐步增加劑量。開始合用時(shí)宜用小劑量，晨服貝特類藥物，晚服他汀類藥物。第四十張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月在用藥過(guò)程中，應(yīng)詢問(wèn)患者有無(wú)肌痛、肌壓痛、肌無(wú)力、乏力及發(fā)熱等癥狀。藥物治療開始后48周復(fù)查血脂及轉(zhuǎn)氨酶(AST ,ALT)和CK，血脂如能達(dá)到目標(biāo)值，逐步改為每612個(gè)月復(fù)查一次。若仍未達(dá)標(biāo)，則調(diào)整藥物種類、劑量或聯(lián)合治療，再經(jīng)48周后復(fù)查。達(dá)標(biāo)后延長(zhǎng)為每612個(gè)月復(fù)查一次，長(zhǎng)期堅(jiān)持服藥并保持生活方式改善。治療過(guò)程的監(jiān)測(cè)第四十一張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月如轉(zhuǎn)氨酶(AST和ALT)檢

20、測(cè)超過(guò)3倍正常上限，應(yīng)暫停給藥。停藥后仍需每周復(fù)查肝功能，直至恢復(fù)正常。血CK檢測(cè)升高超過(guò)10倍正常上限應(yīng)停藥用藥期間如伴有可能引起肌溶解的其他情況，如敗血癥、創(chuàng)傷、大手術(shù)低血壓及抽搐等，應(yīng)暫停給藥。治療過(guò)程的監(jiān)測(cè)第四十二張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Part 4相關(guān)專家共識(shí)的解讀第四十三張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月相關(guān)專家共識(shí)的解讀2007年我國(guó)制定并頒布了中國(guó)成人血脂異常防治指南； 2011年6月歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）和歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)（EAS）血脂異常管理指南；2013年7月國(guó)際動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)（IAS）立場(chǎng)報(bào)告：全球血脂異常診治建議；2013年12月AH

21、A（美國(guó)心臟協(xié)會(huì)）/ACC(美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)) ：成人降膽固醇治療指南；2014年美國(guó)國(guó)家脂質(zhì)協(xié)會(huì)（NLA）血脂異常管理建議；2014年英國(guó)國(guó)家優(yōu)化衛(wèi)生與保健研究所（NICE）發(fā)布的血脂管理指南；2014年中國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃（CCEP）委員會(huì)組織專家制定了中國(guó)膽固醇教育計(jì)劃血脂異常防治專家建議。第四十四張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2013AHA/ACC成人降膽固醇治療指南不再設(shè)立LDL-C目標(biāo)值：無(wú)大型隨機(jī)對(duì)照研究具體驗(yàn)證卒中/TIA患者應(yīng)達(dá)到怎樣的LDL-C目標(biāo)值，為預(yù)防卒中復(fù)發(fā)而設(shè)定LDL-C目標(biāo)值的獲益尚未明確建立。不再推薦升高HDL-C的藥物治療：AIM-HIGH、H

22、PS-2 THTIVE、ILLUMINATE、dal-OUTCOMES等多項(xiàng)研究證實(shí)升高HDL-C未能帶來(lái)獲益。指南強(qiáng)調(diào)他汀治療應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)LDL-C水平尚需探索。雖然一些研究提示降低LDL能夠獲益，但并非目標(biāo)水平。第四十五張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2013AHA/ACC成人降膽固醇治療指南高強(qiáng)度他汀治療中強(qiáng)度他汀治療低強(qiáng)度他汀治療每日劑量平均約降低 LDL-C 50%每日劑量平均約降低LDL-C 30%50%每日劑量平均約降低LDL-C 30%阿托伐他汀 (40)-80mg瑞舒伐他汀 20(40)mg阿托伐他汀 10- (20) mg瑞舒伐他汀 (5) -10mg辛伐他汀 2

23、040 mg 普伐他汀 40 (80) mg洛伐他汀 40 mg氟伐他汀 緩釋 80 mg氟伐他汀 40 mg bid匹伐他汀 24 mg辛伐他汀 10 mg普伐他汀 1020 mg洛伐他汀 20 mg氟伐他汀 20-40 mg匹伐他汀 1 mg*無(wú)論LDL-C水平如何，10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)達(dá)7.5%的患者，應(yīng)使用中等或大劑量他汀類藥物治療。第四十六張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2014EAS委員會(huì)對(duì)美國(guó)新指南的相關(guān)評(píng)論1.過(guò)度擴(kuò)大他汀類藥物應(yīng)用的劑量和范圍，帶來(lái)安全性隱患。EAS堅(jiān)持歐洲應(yīng)繼續(xù)使用自己的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。美國(guó)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系不適用于歐洲。2.不同意取消LDL-C治療目標(biāo)。AHA/ACC只推薦大中強(qiáng)度兩個(gè)他汀類藥物劑量，而取消了LDL-C的治療目標(biāo)。EAS認(rèn)為，對(duì)于每一個(gè)患者，ASCVD風(fēng)險(xiǎn)降低應(yīng)當(dāng)個(gè)體化，確定LDL-C的治療目標(biāo)更具有可操作性。第四十七張