蜱蟲傳播人粒細(xì)胞無形體病的癥狀診斷治療與預(yù)防

1、.：.；蜱蟲傳播人粒細(xì)胞無形體病的病癥診斷治療與預(yù)防1994年,美國得州大學(xué)Chen等初次報告了人粒細(xì)胞無形體病(HGA)(J Clin Microbiol 1994, 32: 589)。后來研討發(fā)現(xiàn),HGA由嗜吞噬細(xì)胞無形體侵染人末梢血中性粒細(xì)胞引起,其病癥與某些病毒感染性疾病類似,易發(fā)生誤診,嚴(yán)重時可導(dǎo)致死亡。近日,衛(wèi)生部網(wǎng)站公布了(下簡稱“衛(wèi)生部),提示寬廣醫(yī)師關(guān)注這一并不常見的傳染病。 人粒細(xì)胞無形體病Humangranulocyticanaplasmosis，HGA是由嗜吞噬細(xì)胞無形體Anaplasmaphagocytophilum，曾稱為“人粒細(xì)胞埃立克體，Humangranulo

2、cyticehrlichiae侵染人末梢血中性粒細(xì)胞引起的，以發(fā)熱伴白細(xì)胞、血小板減少和多臟器功能損害為主要臨床表現(xiàn)的蜱傳疾病。 蜱蟲傳播人粒細(xì)胞無形體病的概述 人粒細(xì)胞無形體病Human granulocytic anaplasmosis，HGA是由嗜吞噬細(xì)胞無形體Anaplasma phagocytophilum，曾稱為“人粒細(xì)胞埃立克體，Human granulocytic ehrlichiae侵染人末梢血中性粒細(xì)胞引起的，以發(fā)熱伴白細(xì)胞、血小板減少和多臟器功能損害為主要臨床表現(xiàn)的蜱傳疾病。 流行病學(xué) 據(jù)衛(wèi)生部引見,人粒細(xì)胞無形體病可經(jīng)過蜱叮咬傳播。蜱叮咬攜帶病原體的宿自動物后再叮咬人,

3、病原體可隨之進(jìn)入人體。人粒細(xì)胞無形體病還能夠經(jīng)過直接接觸危重病人或帶菌動物血液等體液傳播,但詳細(xì)機(jī)制仍有待證明。因此,接觸蜱等傳播媒介的人群為該疾病的高危人群,包括疫源地居民、勞動者和旅游者等。與人粒細(xì)胞無形體病患者親密接觸、直接接觸患者血液等體液的醫(yī)務(wù)人員或陪護(hù)者也有能夠被感染。 美國2005年的一項全國性研討顯示,2001-2002年間人粒細(xì)胞無形體病的年發(fā)病率為1.4例/百萬人,6069歲年齡組的發(fā)病率最高。我國安徽省也于2006年發(fā)現(xiàn)了人粒細(xì)胞無形體病病例。 從發(fā)病率頂峰月份情況看,夏季蜱活動頻繁的月份(5月10月),人粒細(xì)胞無形體病發(fā)病率較高。 宿自動物與傳播媒介 動物宿主繼續(xù)感染是

4、病原體維持自然循環(huán)的根本條件。國外報道，嗜吞噬細(xì)胞無形體的儲存宿主包括白足鼠等野鼠類以及其他動物。在歐洲，紅鹿、牛、山羊均可繼續(xù)感染嗜吞噬細(xì)胞無形體。 國外嗜吞噬細(xì)胞無形體的傳播媒介主要是硬蜱屬的某些種如肩突硬蜱、篦子硬蜱等。中國曾在黑龍江、內(nèi)蒙古及新疆等地的全溝硬蜱中檢測到嗜吞噬細(xì)胞無形體核酸。中國的儲存宿主、媒介種類及其分布尚需做進(jìn)一步伐查。 傳播途徑 1主要經(jīng)過蜱叮咬傳播。蜱叮咬攜帶病原體的宿自動物后，再叮咬人時，病原體可隨之進(jìn)入人體引起發(fā)病。 2直接接觸危重病人或帶菌動物的血液等體液，有能夠會導(dǎo)致傳播，但詳細(xì)傳播機(jī)制 人粒細(xì)胞無形體病 尚需進(jìn)一步研討證明。國外曾有屠宰場工人因接觸鹿血經(jīng)

5、傷口感染該病的報道。 人群易感性 人對嗜吞噬細(xì)胞無形體普遍易感，各年齡組均可感染發(fā)病。高危人群主要為接觸蜱等傳播媒介的人群，如疫源地主要為森林、丘陵地域的居民、勞動者及旅游者等。與人粒細(xì)胞無形體病危重患者親密接觸、直接接觸病人血液等體液的醫(yī)務(wù)人員或其陪護(hù)者，如不留意防護(hù)，也有感染的能夠。 地理分布和發(fā)病季節(jié)特點 已有人粒細(xì)胞無形體病的國家有美國、斯洛文尼亞、法國、英國、德國、澳大利亞、意大利及韓國等，但僅美國和斯洛文尼亞分別到病原體。根據(jù)國外研討，該病與萊姆病的地域分布類似，中國萊姆病流行區(qū)亦應(yīng)關(guān)注此病。該病全年均有發(fā)病，發(fā)病頂峰為5-10月。不同國家的報道略有差別，多集中在當(dāng)?shù)仳缁顒虞^為活潑

6、的月份。 主要病理改動 病理改動包括多臟器周圍血管淋巴組織炎癥浸潤、壞死性肝炎、脾及淋巴結(jié)單核吞噬系統(tǒng)增生等，主要與免疫損傷有關(guān)。嗜吞噬細(xì)胞無形體感染中性粒細(xì)胞后，可影響宿主細(xì)胞基因轉(zhuǎn)錄、細(xì)胞凋亡，細(xì)胞因子產(chǎn)生紊亂、吞噬功能缺陷，進(jìn)而呵斥免疫病理損傷。 臨床表現(xiàn) 根據(jù)北美和歐洲的人粒細(xì)胞無形體病臨床研討,在685例患者中,最常見的病癥是不適(94%)、發(fā)熱(92%)、肌痛(77%)、頭痛(75%),少數(shù)患者還有關(guān)節(jié)痛以及胃腸道(包括惡心、嘔吐、腹瀉)、呼吸道(咳嗽、急性呼吸窘迫綜合征等)、肝臟和神經(jīng)系統(tǒng)的病癥等,6%的患者有皮疹。在329例患者的實驗室化驗結(jié)果中,血小板降低(71%)、白細(xì)胞減

7、少(49%)、貧血(37%)和肝臟轉(zhuǎn)氨酶程度升高(71%)等較為常見。衛(wèi)生部還提到,該病的埋伏期普通為714天(平均9天)。 在一些蜱分布的地域中,有病癥的人粒細(xì)胞無形體病嚴(yán)重程度差別較大,從自愈性發(fā)熱至死亡均有報告。研討發(fā)現(xiàn),超越半數(shù)的有病癥患者都需求住院接受治療,約5%7% 的患者需求入住重癥監(jiān)護(hù)室。病情嚴(yán)重與患者年齡較大、中性粒細(xì)胞計數(shù)較高、淋巴細(xì)胞計數(shù)較低、貧血、白細(xì)胞計數(shù)低或存在免疫抑制等相關(guān)。衛(wèi)生部也提到,老年患者以及免疫缺陷患者感染該病后病情多較危重。 蜱蟲傳播人粒細(xì)胞無形體病實驗室檢查 實驗室檢查外周血象白細(xì)胞、血小板降低，異型淋巴細(xì)胞增多。合并臟器損害的患者，心、肝、腎功能檢

8、測異常。病原學(xué)和血清學(xué)檢查陽性。其中： 血常規(guī)：白細(xì)胞、血小板減少可作為早期診斷的重要線索。病人發(fā)病第一周即表現(xiàn)有白細(xì)胞減少，多為1.0-3.0109/L; 血小板降低，多為30-50109/L?？梢姰愋土馨图?xì)胞。 尿常規(guī)：蛋白尿、血尿、管形尿。 血生化檢查: 肝、腎功能異常；心肌酶譜升高；少數(shù)患者出現(xiàn)血淀粉酶、尿淀粉酶和血糖升高。 部分患者凝血酶原時間延伸，纖維蛋白原降解產(chǎn)物升高?？捎醒娊赓|(zhì)紊亂，如低鈉、低氯、低鈣等。少數(shù)病人還有膽紅素及血清蛋白降低。 蜱蟲傳播人粒細(xì)胞無形體病并發(fā)癥 如延誤治療，患者可出現(xiàn)時機(jī)性感染、敗血癥、中毒性休克、中毒性心肌炎、急性腎衰、呼吸窘迫綜合癥、彌漫性血管內(nèi)

9、凝血及多臟器功能衰竭等，直接影響病情和預(yù)后。 蜱蟲傳播人粒細(xì)胞無形體病的預(yù)防病例診斷 根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢測結(jié)果進(jìn)展診斷。 一流行病學(xué)史。 1. 發(fā)病前2周內(nèi)有被蜱叮咬史; 2. 在有蜱活動的丘陵、山區(qū)林區(qū)任務(wù)或生活史; 3. 直接接觸過危重患者的血液等體液。 二臨床表現(xiàn)。 急性起病，主要病癥為發(fā)熱多為繼續(xù)性高熱，可高達(dá)40以上、全身不適、乏力、頭痛、肌肉酸痛，以及惡心、嘔吐、厭食、腹瀉等。個別重癥病例可出現(xiàn)皮膚瘀斑、出血，伴多臟器損傷、彌漫性血管內(nèi)凝血等。 三實驗室檢測。 1. 血常規(guī)及生化檢查 1早期外周血象白細(xì)胞、血小板降低，嚴(yán)重者呈進(jìn)展性減少，異型淋巴細(xì)胞增多。 2末梢血

10、涂片鏡檢中性粒細(xì)胞內(nèi)可見桑葚狀包涵體。 3谷丙丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，ALT和/或谷草天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，AST轉(zhuǎn)氨酶升高。 2. 血清及病原學(xué)檢測 人粒細(xì)胞無形體病 1急性期血清間接免疫熒光抗體IFA檢測嗜吞噬細(xì)胞無形體IgM抗體陽性。 2急性期血清IFA檢測嗜吞噬細(xì)胞無形體IgG抗體陽性。 3恢復(fù)期血清IFA檢測嗜吞噬細(xì)胞無形體IgG抗體滴度較急性期有4倍及以上升高。 4全血或血細(xì)胞標(biāo)本PCR檢測嗜吞噬細(xì)胞無形體特異性核酸陽性，且序列分析證明與嗜吞噬細(xì)胞無形體的同源性達(dá)99%以上。 5分別到病原體。 四診斷規(guī)范。 疑似病例：具有上述一、二項和三項1項中的1、3。部分病例能夠無法獲得明確的流行病學(xué)

11、史。 臨床診斷病例：疑似病例同時具備三項1項中的2，或三項2項中的1或2。 確診病例：疑似病例或臨床診斷病例同時具備三項2項中3、4、5中的任一項。 蜱蟲傳播人粒細(xì)胞無形體病的鑒別診斷 一與其他蜱傳疾病、立克次體病的鑒別：人單核細(xì)胞埃立克體病HME、斑疹傷寒、恙蟲病、斑點熱以及萊姆病等。 二與發(fā)熱、出血及酶學(xué)目的升高的感染性疾病的鑒別：主要是病毒性出血性疾病，如流行性出血熱、登革熱等。 三與發(fā)熱、血白細(xì)胞、血小板降低的胃腸道疾病的鑒別：傷寒、急性胃腸炎、病毒性肝炎。 四與發(fā)熱及血白細(xì)胞、血小板降低或有出血傾向的內(nèi)科疾病的鑒別：主要是血液系統(tǒng)疾病，如血小板減少性紫癜，粒細(xì)胞減少、骨髓異常增生綜合

12、征?？山?jīng)過骨髓穿刺及相應(yīng)病原體檢測進(jìn)展鑒別。 五與發(fā)熱伴多項酶學(xué)目的升高的內(nèi)科疾病鑒別：主要是免疫系統(tǒng)疾病，如皮肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕熱?？山?jīng)過本身抗體等免疫學(xué)目的進(jìn)展鑒別。 六其他：如支原體感染、鉤端螺旋體病、鼠咬熱、藥物反響等。 蜱蟲傳播人粒細(xì)胞無形體病的治療 及早運(yùn)用抗生素，防止出現(xiàn)并發(fā)癥。對疑似病例可進(jìn)展閱歷性治療。普通慎用激素類藥物，以免加重病情; 磺胺類藥物可刺激病原體生長，絕對禁用。 一病原治療。 1. 四環(huán)素類抗生素 1強(qiáng)力霉素。為首選藥物，應(yīng)早期、足量運(yùn)用。成人口服：0.1g/次, 日次, 必要時首劑可加倍。歲以上兒童常用量：首劑mg/kg；之后，每次mg/kg, 日次。

13、普通病例口服即可，重癥患者可思索靜脈給藥。 2四環(huán)素。口服：成人常用量為0.25-0.5g/次，每6小時1次；8歲以上兒童常用量為一日25-50 mg/kg，分4次服用。靜脈滴注：成人一日1-1.5g，分2-3次給藥；8歲以上兒童為一日10-20 mg/kg，分2次給藥，每日劑量不超越1g。住院患者主張靜脈給藥。四環(huán)素毒副作用較多，孕婦和兒童慎用。 強(qiáng)力霉素或四環(huán)素治療療程不少于7天。普通用至退熱后至少3天，或白細(xì)胞及血小板計數(shù)上升，各種酶學(xué)目的根本正常，病癥完全改善。早期運(yùn)用強(qiáng)力霉素或四環(huán)素等藥物，普通可在24-48小時內(nèi)退熱。因人粒細(xì)胞無形體病臨床表現(xiàn)無特異性，尚缺乏快速的實驗室診斷方法，

14、可對疑似病例進(jìn)展閱歷性治療，普通用藥3-4天仍不見效者，可思索排除人粒細(xì)胞無形體病的診斷。 2利福平：兒童、對強(qiáng)力霉素過敏或不宜運(yùn)用四環(huán)素類抗生素者，選用利福平。成人450-600mg，兒童10 mg/kg，每日一次口服。 3喹諾酮類：如左氧氟沙星等。 磺胺類藥有促進(jìn)病原體繁衍作用，應(yīng)禁用。 二普通治療。 患者應(yīng)臥床休憩，高熱量、適量維生素、流食或半流食，多飲水，留意口腔衛(wèi)生，堅持皮膚清潔。 對病情較重患者，應(yīng)補(bǔ)充足夠的液體和電解質(zhì)，以堅持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；體弱或營養(yǎng)不良、低蛋白血癥者可給予胃腸營養(yǎng)、新穎血漿、白蛋白、丙種球蛋白等治療，以改善全身機(jī)能形狀、提高機(jī)體抵抗力。 三對癥支持治療。

15、 1. 對高熱者可物理降溫，必要時運(yùn)用藥物退熱。 2. 對有明顯出血者，可輸血小板、血漿。 3. 對合并有彌漫性血管內(nèi)凝血者，可早期運(yùn)用肝素。 4. 對粒細(xì)胞嚴(yán)重低下患者，可用粒細(xì)胞集落刺激因子。 5. 對少尿患者，應(yīng)堿化尿液，留意監(jiān)測血壓和血容量變化。對足量補(bǔ)液后仍少尿者，可用利尿劑。如出現(xiàn)急性腎衰時，可進(jìn)展相應(yīng)處置。 6. 心功能不全者，應(yīng)絕對臥床休憩，可用強(qiáng)心藥、利尿劑控制心衰。 7. 應(yīng)慎用激素。國外有文獻(xiàn)報道，人粒細(xì)胞無形體病患者運(yùn)用糖皮質(zhì)激素后能夠會加重病情并加強(qiáng)疾病的傳染性，故應(yīng)慎用。對中毒病癥明顯的重癥患者，在運(yùn)用有效抗生素進(jìn)展治療的情況下，可適當(dāng)運(yùn)用糖皮質(zhì)激素。 四隔離及防護(hù)

16、。 對于普通病例，按照蟲媒傳染病進(jìn)展常規(guī)防護(hù)。在治療或護(hù)理危重病人時，尤其病人有出血景象時，醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)個人防護(hù)。做好病人血液、分泌物、排泄物及其污染環(huán)境和物品的消毒處置。 五出院規(guī)范。 體溫正常、病癥消逝、臨床實驗室檢查目的根本正?；蛎黠@改善后，可出院。 六預(yù)后。 據(jù)國外報道，病死率低于1%。如能及時處置，絕大多數(shù)患者預(yù)后良好。如出現(xiàn)敗血癥、中毒性休克、中毒性心肌炎、急性腎衰、呼吸窘迫綜合癥、彌漫性血管內(nèi)凝血及多臟器功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，易導(dǎo)致死亡。 蜱蟲傳播人粒細(xì)胞無形體病的預(yù)防 人對嗜吞噬細(xì)胞無形體普遍易感，各年齡組均可感染發(fā)病。高危人群主要為接觸蜱等傳播媒介的人群，如

17、疫源地主要為森林、丘陵地域的居民、勞動者及旅游者等。與人粒細(xì)胞無形體病患者親密接觸、直接接觸病人血液等體液的醫(yī)務(wù)人員或其陪護(hù)者，如不留意防護(hù)，也有感染的能夠。該病全年均有發(fā)病，發(fā)病頂峰為5-10月。不同國家的報道略有差別，多集中在當(dāng)?shù)仳缁顒虞^為活潑的月份。我國曾在黑龍江、內(nèi)蒙古及新疆等地的全溝硬蜱中檢測到嗜吞噬細(xì)胞無形體核酸。根據(jù)國外研討，該病與萊姆病的地域分布類似，我國萊姆病流行區(qū)亦應(yīng)關(guān)注此病。 一做好公眾預(yù)防的指點和安康教育。 防止蜱叮咬是降低感染風(fēng)險的主要措施。預(yù)防該病的主要戰(zhàn)略是指點公眾、特別是高危人群減少或防止蜱的暴露。有蜱叮咬史或野外活動史者，一旦出現(xiàn)疑似病癥或體征，應(yīng)及早就醫(yī)，并

18、告知醫(yī)生相關(guān)暴露史。蜱主要棲息在草地、樹林等環(huán)境中，應(yīng)盡量防止在此類環(huán)境中長時間坐臥。如需進(jìn)入此類地域，尤其是已發(fā)現(xiàn)過病人的地域，應(yīng)留意做好個人防護(hù)，穿著緊口、淡色、光滑的長袖衣服，可防止蜱的附著或叮咬，且容易發(fā)現(xiàn)附著的蜱。也可在暴露的皮膚和衣服上噴涂避蚊胺DEET等驅(qū)避劑進(jìn)展防護(hù)。在蜱棲息地活動時或活動后，應(yīng)仔細(xì)檢查身體上有無蜱附著。蜱常附著在人體的頭皮、腰部、腋窩、腹股溝及腳踝下方等部位。如發(fā)現(xiàn)蜱附著在身體上，應(yīng)立刻用鑷子等工具將蜱除去。因蜱體上或皮膚破損處的液體能夠含有傳染性病原體，不要直接用手將蜱摘除或用手指將蜱捏碎。蜱可寄生在家畜或?qū)櫸锏捏w表。如發(fā)現(xiàn)動物體表有蜱寄生時，應(yīng)減少與動物的接觸，防止被蜱叮咬。 二開展醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員培訓(xùn)。 各地應(yīng)開展對醫(yī)務(wù)人員和疾控人員的培訓(xùn)任務(wù)，提高醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)、識別人粒細(xì)胞無形體病的才