醫(yī)學(xué)專(zhuān)題周?chē)窠?jīng)病損的康復(fù)

1、周?chē)窠?jīng)損傷的康復(fù)南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)學(xué)系黃澎2021/7/20 星期二1南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系本次課主要內(nèi)容周?chē)窠?jīng)的結(jié)構(gòu)周?chē)窠?jīng)損傷的病理改變周?chē)窠?jīng)損傷的常見(jiàn)原因和分類(lèi)周?chē)窠?jīng)損傷的臨床表現(xiàn)周?chē)窠?jīng)損傷的評(píng)定周?chē)窠?jīng)損傷的治療2021/7/20 星期二2南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系基本概念周?chē)窠?jīng)2021/7/20 星期二3南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)由腦、脊髓以及與它們相連并遍布全身各處的周?chē)窠?jīng)組成，在人體各器官、系統(tǒng)中占有特殊重要的地位。神經(jīng)系統(tǒng)分類(lèi)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：包括腦和脊髓，分別位于顱腔和椎管內(nèi)。周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)：一端與中樞神經(jīng)系統(tǒng)相連，另一端通過(guò)各種末梢裝置與身體其它器官、

2、系統(tǒng)相連。2021/7/20 星期二4南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)分類(lèi)根據(jù)與中樞不同部位的聯(lián)系分腦神經(jīng)：周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)中與腦相連的部分，共12對(duì)。脊神經(jīng)：周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)中與脊髓相連的部分，共31對(duì)。根據(jù)其在各器官、系統(tǒng)中的分布不同分軀體神經(jīng)：分布于體表、骨、關(guān)節(jié)和骨骼肌。內(nèi)臟神經(jīng)：支配內(nèi)臟、心血管、平滑肌和腺體。簡(jiǎn)單分類(lèi)（敘述的方便）腦神經(jīng)脊神經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)2021/7/20 星期二5南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系植物神經(jīng)系統(tǒng)腦、脊神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)中各自都有感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)成分。在周?chē)窠?jīng)中感覺(jué)神經(jīng)是將神經(jīng)沖動(dòng)自感受器傳向中樞，稱(chēng)為傳入神經(jīng)。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)是將神經(jīng)沖動(dòng)自中樞傳向周?chē)男?yīng)器，稱(chēng)傳出神經(jīng)。內(nèi)臟神經(jīng)中的傳

3、出部分專(zhuān)門(mén)支配似乎不受人的主觀意志所控制的平滑肌、心肌和腺體的運(yùn)動(dòng)，稱(chēng)自主神經(jīng)系統(tǒng)或植物神經(jīng)系統(tǒng)。感受器中樞效應(yīng)器傳入神經(jīng)傳出神經(jīng)2021/7/20 星期二6南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系周?chē)窠?jīng)病損周?chē)窠?jīng)病損是指周?chē)\(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺(jué)神經(jīng)和植物神經(jīng)的結(jié)構(gòu)和功能障礙。2021/7/20 星期二7南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系周?chē)窠?jīng)病損臨床上相當(dāng)多見(jiàn)，許多因素如感染、缺血、外傷、代謝障礙、中毒、營(yíng)養(yǎng)缺乏以及一些先天性的原因均可引起周?chē)窠?jīng)病變，所致的功能障礙常常很?chē)?yán)重。近20年來(lái)，顯微外科技術(shù)的發(fā)展和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的臨床應(yīng)用，使周?chē)窠?jīng)病損的治療效果大大提高，但功能障礙的恢復(fù)離不開(kāi)康復(fù)治療。積極的、合適的康復(fù)處理

4、不僅能預(yù)防或減輕并發(fā)癥，而且能促進(jìn)神經(jīng)的修復(fù)與再生，最快地恢復(fù)實(shí)用的功能，減少殘疾的發(fā)生。2021/7/20 星期二8南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系一、周?chē)窠?jīng)的結(jié)構(gòu)周?chē)窠?jīng)的結(jié)構(gòu)周?chē)窠?jīng)損傷的病理改變周?chē)窠?jīng)損傷的常見(jiàn)原因和分類(lèi)周?chē)窠?jīng)損傷的臨床表現(xiàn)周?chē)窠?jīng)損傷的評(píng)定周?chē)窠?jīng)損傷的治療2021/7/20 星期二9南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系周?chē)窠?jīng)周?chē)窠?jīng)由神經(jīng)細(xì)胞、雪旺細(xì)胞（Schwanns cell）、結(jié)締組織、血管、淋巴管以及特殊支持細(xì)胞組成。神經(jīng)細(xì)胞、雪旺細(xì)胞、特殊支持細(xì)胞（如神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞等）結(jié)締組織、血管、淋巴管2021/7/20 星期二10南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系神經(jīng)細(xì)胞（神經(jīng)元）由胞體部分和突

5、起部分構(gòu)成，軸突是其中的一個(gè)最重要的胞突，其末端反復(fù)分支后或與其他神經(jīng)元接觸，或遠(yuǎn)至其他器官參與構(gòu)成效應(yīng)器。雪旺細(xì)胞包繞軸突形成神經(jīng)纖維，在保護(hù)軸突及軸突再生方面起重要作用 。上萬(wàn)條纖維集中在一起形成神經(jīng)束，一個(gè)或數(shù)個(gè)神經(jīng)束由結(jié)締組織聯(lián)系在一起，就組成了周?chē)窠?jīng)。2021/7/20 星期二11南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系擁有單個(gè)軸突的神經(jīng)元箭頭表示沖動(dòng)傳導(dǎo)方向。2021/7/20 星期二12南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系有髓鞘及無(wú)髓鞘神經(jīng)纖維與雪旺氏細(xì)胞的關(guān)系示意圖神經(jīng)元的結(jié)構(gòu)神經(jīng)纖維的解剖圖神經(jīng)細(xì)胞與軸突2021/7/20 星期二13南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系束膜軸突最外層包繞神經(jīng)內(nèi)膜，若干軸突組成一個(gè)神經(jīng)束

6、，有束膜包繞，若干神經(jīng)束組成神經(jīng)干，外包的結(jié)締組織膜稱(chēng)為神經(jīng)外膜。神經(jīng)內(nèi)膜、束膜及外膜均有防神經(jīng)受傷過(guò)度牽拉的作用，尤以后二者為重要。神經(jīng)的血液供給豐富，血管進(jìn)入神經(jīng)外膜后，多縱行吻合后再分枝，然后達(dá)束膜，在內(nèi)膜也有眾多毛細(xì)血管網(wǎng)。外膜內(nèi)有淋巴管。2021/7/20 星期二14南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系神經(jīng)干的組成2021/7/20 星期二15南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系二、病理改變周?chē)窠?jīng)的結(jié)構(gòu)周?chē)窠?jīng)損傷的病理改變周?chē)窠?jīng)損傷的常見(jiàn)原因和分類(lèi)周?chē)窠?jīng)損傷的臨床表現(xiàn)周?chē)窠?jīng)損傷的評(píng)定周?chē)窠?jīng)損傷的治療2021/7/20 星期二16南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系周?chē)窠?jīng)的潰變與再生圖解（1）正常神經(jīng)纖維，（2）

7、神經(jīng)纖維斷離處及近端的一部分髓鞘及軸突潰變（3）雪旺細(xì)胞增生，軸突生長(zhǎng)。（4）多余的軸突消失，神經(jīng)纖維再生完成。正常神經(jīng)纖維神經(jīng)纖維斷離處及近端的一部分髓鞘及軸突潰變雪旺細(xì)胞增生，軸突生長(zhǎng)。多余的軸突消失，神經(jīng)纖維再生完成。2021/7/20 星期二17南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系1、神經(jīng)損傷程度分類(lèi)神經(jīng)損傷的原因眾多，損傷的程度不一。不同程度損傷，其預(yù)后、治療方法亦不相同。因此，應(yīng)充分了解神經(jīng)致傷的原因，熟悉神經(jīng)損傷的分類(lèi)。 2021/7/20 星期二18南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系Seddon分類(lèi)法Seddon于1943年提出三種周?chē)窠?jīng)損傷的類(lèi)型神經(jīng)失用（neurapraxia）神經(jīng)纖維不出現(xiàn)明顯的

8、解剖和形態(tài)上的改變，遠(yuǎn)端神經(jīng)纖維不出現(xiàn)退行性改變,為暫時(shí)性的生理性阻斷。神經(jīng)傳導(dǎo)功能于數(shù)日至數(shù)周內(nèi)自行恢復(fù)。 軸突斷裂（axonotmesis）軸突在髓鞘內(nèi)斷裂，鞘膜完整，遠(yuǎn)端神經(jīng)纖維發(fā)生退行性改變。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后神經(jīng)可自行恢復(fù)。 神經(jīng)斷裂（neurotmesis）神經(jīng)束或神經(jīng)干完全斷裂，或?yàn)榘毯劢M織分隔，需通過(guò)手術(shù)縫接?？p合神經(jīng)后可恢復(fù)功能或功能恢復(fù)不完全。2021/7/20 星期二19南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系Sunderland分類(lèi)法1968年Sunderland將神經(jīng)損傷的程度分為五度第一度損傷：傳導(dǎo)阻滯。神經(jīng)纖維的連續(xù)性保持完整，無(wú)華勒變性。通常在3-4周內(nèi)自行恢復(fù)。第二度損傷：軸突中斷

9、，但神經(jīng)內(nèi)膜管完整，損傷遠(yuǎn)端發(fā)生華勒變性?？勺孕谢謴?fù)，軸突以每日1-2mm速度向遠(yuǎn)端生長(zhǎng)。第三度損傷：神經(jīng)纖維（包括軸突和鞘管）橫斷，而神經(jīng)束膜完整。有自行恢復(fù)的可能性，但由于神經(jīng)內(nèi)膜疤痕化，恢復(fù)常不完全。第四度損傷：神經(jīng)束遭到嚴(yán)重破壞或斷裂，但神經(jīng)干通過(guò)神經(jīng)外膜組織保持連續(xù)。很少能自行恢復(fù)，需手術(shù)修復(fù)。第五度損傷：整個(gè)神經(jīng)干完全斷裂。需手術(shù)修復(fù)才能恢復(fù)。Sunderland分類(lèi)法中的第三、四、五度損傷與Seddon分類(lèi)法中的神經(jīng)斷裂相當(dāng)，只是神經(jīng)損傷程度上有所差異。2021/7/20 星期二20南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系2、周?chē)窠?jīng)損傷的病理?yè)p傷后的變性神經(jīng)外組織的病理改變周?chē)窠?jīng)的再生2021

10、/7/20 星期二21南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系2.1 損傷后的變性周?chē)窠?jīng)損傷后的病理改變，取決于損傷的程度。第一度損傷：可不出現(xiàn)組織形態(tài)學(xué)上的改變，或只出現(xiàn)損傷遠(yuǎn)端脫髓鞘反應(yīng)。二度以上損傷：均出現(xiàn)神經(jīng)纖維的變性。2021/7/20 星期二22南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系典型的病理反應(yīng)從病理學(xué)上講，神經(jīng)損傷可發(fā)生兩種典型的病理反應(yīng)：局部脫髓鞘反應(yīng)。軸突變性。2021/7/20 星期二23南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系神經(jīng)變性神經(jīng)變性根據(jù)其發(fā)生的部位可以分為以下幾個(gè)方面：損傷部位的改變：損傷局部出現(xiàn)損傷性反應(yīng)，一般形成一個(gè)炎性反應(yīng)區(qū)域。嚴(yán)重者出現(xiàn)纖維增生、疤痕形成。遠(yuǎn)端神經(jīng)的變性：遠(yuǎn)端神經(jīng)的變性是由于損傷使細(xì)胞

11、體對(duì)其遠(yuǎn)端胞突的營(yíng)養(yǎng)中斷所造成的。有髓纖維的這種變性也稱(chēng)為華勒變性。無(wú)髓纖維的變性進(jìn)展較有髓纖維緩慢。在傷后630h，軸突腫脹，髓鞘板層破裂并變?yōu)椴灰?guī)則。傷后23d，線粒體嵴出現(xiàn)空泡，神經(jīng)微絲及微管腫脹、斷裂，髓鞘裂解成微粒。傷后1w左右，軸突內(nèi)細(xì)胞器消失。近端神經(jīng)的變性：近端神經(jīng)纖維的逆行性改變類(lèi)似于遠(yuǎn)端，但較為局限，一般不超過(guò)一個(gè)朗飛氏結(jié)。神經(jīng)胞體：也出現(xiàn)相應(yīng)的反應(yīng)性變性，分為反應(yīng)期和恢復(fù)期，一部分神經(jīng)細(xì)胞在反應(yīng)期后發(fā)生退變、崩解死亡。2021/7/20 星期二24南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系2.2 神經(jīng)外組織的病理改變周?chē)窠?jīng)對(duì)其所支配的組織有兩個(gè)方面的作用：功能性作用：興奮沖動(dòng)傳導(dǎo)抵達(dá)末梢時(shí)

12、突觸前膜釋放神經(jīng)遞質(zhì)，作用于突觸后膜，從而改變所支配組織的功能活動(dòng)。營(yíng)養(yǎng)性作用：神經(jīng)通過(guò)末梢經(jīng)常釋放某些物質(zhì)，調(diào)整所支配組織的內(nèi)在代謝活動(dòng)，影響其結(jié)構(gòu)、生化和生理的變化。神經(jīng)損傷后，其支配的組織失去了神經(jīng)的功能性作用和營(yíng)養(yǎng)作用，會(huì)發(fā)生一系列組織形態(tài)學(xué)上的改變。肌肉萎縮感覺(jué)/運(yùn)動(dòng)障礙2021/7/20 星期二25南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系肌肉萎縮正常成人男性肌肉纖維直徑為48-65微米，女性為33-53微米，如果男性肌纖維直徑小于35微米、女性小于28微米，即為肌萎縮，肉眼可見(jiàn)肌肉體積縮小。2021/7/20 星期二26南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系神經(jīng)中斷后：其支配的肌肉即失去收縮功能，肌張力消失。肌肉內(nèi)

13、的糖原合成減慢、蛋白質(zhì)分解加速，肌肉逐漸萎縮。傷后第二周：肌肉出現(xiàn)纖維性顫動(dòng)，纖顫的后果是加速了肌肉的能量消耗，加快了肌肉萎縮。肌肉的質(zhì)量在數(shù)周后減少了一半，ATP分解明顯減少。晚期：纖顫消失，肌肉周?chē)w維組織沉積。運(yùn)動(dòng)終板在傷后15個(gè)月內(nèi)若得不到神經(jīng)的再支配，將會(huì)變性消失，為不可逆性變化。一般說(shuō)來(lái)，肌肉失神經(jīng)支配1年，功能恢復(fù)效果就很差，失神經(jīng)支配2年就更難恢復(fù)。2021/7/20 星期二27南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系感覺(jué)障礙神經(jīng)損傷后，其感覺(jué)神經(jīng)纖維分布區(qū)域的各種感覺(jué)均減退或消失，皮膚皺紋萎縮甚至消失，容易受傷而不易愈合，常形成慢性潰瘍。與運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)不同，皮膚感覺(jué)功能的恢復(fù)似不受失神經(jīng)時(shí)間

14、的限制。資料表明，神經(jīng)損傷數(shù)年后，經(jīng)修復(fù)感覺(jué)功能仍能恢復(fù)。2021/7/20 星期二28南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系2.3 周?chē)窠?jīng)的再生周?chē)窠?jīng)損傷后經(jīng)過(guò)初期的反應(yīng)階段，即開(kāi)始再生。在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，再生和變性是同時(shí)進(jìn)行的，并且有些變化既是變性，也是再生，如雪旺細(xì)胞增生。 2021/7/20 星期二29南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系遠(yuǎn)端軸突遠(yuǎn)端軸突和髓鞘裂解成顆粒狀后，被雪旺細(xì)胞和吞噬細(xì)胞清除。然后，雪旺細(xì)胞開(kāi)始分裂，在原來(lái)的神經(jīng)內(nèi)膜管內(nèi)形成很多縱行排列的細(xì)胞柱。此后增生良好的雪旺細(xì)胞柱維持靜止?fàn)顟B(tài)一個(gè)時(shí)期，等待軸突長(zhǎng)入。若長(zhǎng)時(shí)間無(wú)軸突長(zhǎng)入，細(xì)胞柱就開(kāi)始萎縮塌陷。 2021/7/20 星期二30南京醫(yī)科大

15、學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系近端軸突近端軸突在神經(jīng)中斷數(shù)小時(shí)后開(kāi)始芽狀增生。若神經(jīng)內(nèi)膜管完整，可為再生軸突通過(guò)損傷處提供通道，引導(dǎo)軸突長(zhǎng)入終末器。若神經(jīng)已斷裂，則傷后10天左右，近側(cè)斷端長(zhǎng)出許多軸芽，向各個(gè)方向?qū)ふ疫h(yuǎn)端。遠(yuǎn)端神經(jīng)對(duì)軸突有趨化作用，使其易于長(zhǎng)入遠(yuǎn)端的神經(jīng)內(nèi)膜管中。若神經(jīng)兩斷端間隙為疤痕組織所充填，則再生軸突無(wú)法通過(guò)，就迂曲回旋，形成團(tuán)狀神經(jīng)瘤，而遠(yuǎn)端雪旺細(xì)胞聚集增生形成神經(jīng)膠質(zhì)瘤。 2021/7/20 星期二31南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系再生速度軸突再生的速度受多種因素影響很大。進(jìn)入損傷區(qū)生長(zhǎng)速度約為0.25mm/d，通過(guò)神經(jīng)吻合口約需1014天。進(jìn)入遠(yuǎn)端后，生長(zhǎng)速度大大加快，大多數(shù)可達(dá)2mm/d左

16、右，少數(shù)可達(dá)4mm/d。但若遠(yuǎn)端神經(jīng)內(nèi)膜管受壓，則生長(zhǎng)變得很慢。 2021/7/20 星期二32南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系 當(dāng)再生軸索成功到達(dá)末端，則與終末器官形成突觸連結(jié)。此時(shí)，軸索不再延長(zhǎng)，而是增粗、髓鞘增厚，功能不斷趨于完善。一般說(shuō)來(lái)再生軸索的結(jié)構(gòu)和功能很難完全恢復(fù)到正常程度。從神經(jīng)纖維長(zhǎng)入終末器官到效應(yīng)器出現(xiàn)生理功能，這一過(guò)程約需2周。2021/7/20 星期二33南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系三、常見(jiàn)原因和分類(lèi)周?chē)窠?jīng)的結(jié)構(gòu)周?chē)窠?jīng)損傷的病理改變周?chē)窠?jīng)損傷的常見(jiàn)原因和分類(lèi)周?chē)窠?jīng)損傷的臨床表現(xiàn)周?chē)窠?jīng)損傷的評(píng)定周?chē)窠?jīng)損傷的治療2021/7/20 星期二34南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系周?chē)窠?jīng)損傷的

17、病因造成周?chē)窠?jīng)病損的原因很多，其中開(kāi)放性損傷、牽拉傷和骨折脫位造成的損傷是臨床上最常見(jiàn)的神經(jīng)致傷原因。損傷原因不同分類(lèi)神經(jīng)炎：將屬于炎癥性質(zhì)的稱(chēng)為神經(jīng)炎。周?chē)窠?jīng)損傷：受外力作用而發(fā)生的損傷。周?chē)窠?jīng)病：由于營(yíng)養(yǎng)、代謝障礙、中毒等所致。2021/7/20 星期二35南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系1、軸突病變先天性獲得性A. 中毒金屬：砷、汞、鋁、鉈、錳溶劑：己烷、四氯化碳、有機(jī)磷藥物：氯喹、長(zhǎng)春新堿、呋喃類(lèi)等飲食：山黧豆、河豚、毒覃動(dòng)物毒素：毒蛇B. 代謝障礙：糖尿病、腎功能衰竭、肝功能衰竭、吡咯紫質(zhì)沉著癥、慢性甲狀腺機(jī)能不足C. 營(yíng)養(yǎng)缺乏：維生素B12、B6、葉酸、蛋白質(zhì)、煙酸、核黃素、硫胺D.

18、其他：癌、骨髓瘤、結(jié)締組織疾病2021/7/20 星期二36南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系2、髓鞘病變先天性獲得性A. 原因不明性感染急慢性髓鞘?。℅uillain-Barre綜合癥）、復(fù)發(fā)性髓鞘病、疫苗后髓鞘病、嬰兒髓鞘病B. 中毒引起白喉毒素鉛、碲、砷中毒六氯苯中毒氰化物中毒AETT中毒C. 代謝障礙：糖尿病、白蛋白異常2021/7/20 星期二37南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系3、其它型病損機(jī)械性壓迫、牽拉、斷離、撕裂傷、火器傷、慢性摩擦傷缺血性膠原血管病、其它血管病、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化感染性帶狀皰疹、麻風(fēng)、其他病毒感染其它淀粉樣變、腫瘤、粘液多糖病、神經(jīng)周炎、熱/冷損傷、電擊損傷、放射損傷2021/

19、7/20 星期二38南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系四、臨床表現(xiàn)周?chē)窠?jīng)的結(jié)構(gòu)周?chē)窠?jīng)損傷的病理改變周?chē)窠?jīng)損傷的常見(jiàn)原因和分類(lèi)周?chē)窠?jīng)損傷的臨床表現(xiàn)周?chē)窠?jīng)損傷的評(píng)定周?chē)窠?jīng)損傷的治療2021/7/20 星期二39南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系臨床表現(xiàn)周?chē)窠?jīng)病損后，臨床上主要表現(xiàn)為不同程度的運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙，同時(shí)可有肢體營(yíng)養(yǎng)障礙和植物神經(jīng)系統(tǒng)紊亂等表現(xiàn)。2021/7/20 星期二40南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系1、運(yùn)動(dòng)障礙弛緩性癱瘓、肌張力降低、肌肉萎縮、抽搐。日常生活、工作中某些功能性活動(dòng)能力障礙。臂叢神經(jīng)損傷者，由于上肢運(yùn)動(dòng)障礙可不同程度地影響進(jìn)食、個(gè)人衛(wèi)生、家務(wù)活動(dòng)以及寫(xiě)字等手精細(xì)動(dòng)作。坐骨神經(jīng)損傷者可出

20、現(xiàn)異常步態(tài)或行走困難。2021/7/20 星期二41南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系2、感覺(jué)障礙包括主觀感覺(jué)障礙和客觀感覺(jué)障礙。一般情況下，病人的主觀感覺(jué)障礙比客觀感覺(jué)障礙多而且明顯，在神經(jīng)恢復(fù)過(guò)程中，病人感到的灼痛、感覺(jué)過(guò)敏往往難以忍受。2021/7/20 星期二42南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系2.1 主觀感覺(jué)障礙主觀感覺(jué)障礙：指沒(méi)有任何外界刺激的情況下出現(xiàn)的感覺(jué)障礙。包括：感覺(jué)異常如局部麻木、冷熱感、潮濕感、震動(dòng)感，以麻木感多見(jiàn)。自發(fā)疼痛是周?chē)窠?jīng)病損后最突出的癥狀之一，隨損傷的程度、部位、性質(zhì)的不同，疼痛的性質(zhì)、發(fā)生時(shí)間、程度也千差萬(wàn)別，常見(jiàn)的有刺痛、跳痛、刀割痛、牽拉痛、灼痛、脹痛、觸痛、撕裂痛、酸痛

21、、鈍痛等，同時(shí)伴有一些情感癥狀?；猛矗褐?chē)窠?jīng)損傷伴有肢體缺損或截肢者會(huì)有幻肢痛。2021/7/20 星期二43南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系2.2 客觀感覺(jué)障礙客觀感覺(jué)障礙主要包括：感覺(jué)喪失：深淺感覺(jué)、復(fù)合覺(jué)、實(shí)體覺(jué)喪失。感覺(jué)減退感覺(jué)過(guò)敏即感覺(jué)閾值降低，小刺激出現(xiàn)強(qiáng)反應(yīng)，以痛覺(jué)過(guò)敏最多見(jiàn)，其次是溫度覺(jué)過(guò)敏。感覺(jué)倒錯(cuò)：如將熱的誤認(rèn)為是冷的，較少見(jiàn)。2021/7/20 星期二44南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系3、反射障礙反射是神經(jīng)活動(dòng)的基礎(chǔ)，分為淺反射和深反射兩大類(lèi)。淺反射：刺激皮膚或粘膜引起的反射。深反射：刺激作用于肌肉、肌腱、骨膜和關(guān)節(jié)的本體感受器而引起的反射。周?chē)窠?jīng)病損后，其所支配區(qū)域的深淺反射均減弱或

22、消失。2021/7/20 星期二45南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系常見(jiàn)的神經(jīng)反射反射反應(yīng)神經(jīng)節(jié)段定位角膜反射閉眼瞼三叉神經(jīng)第一支，面神經(jīng)大腦皮層，腦橋咽反射作嘔，軟腭上舉舌咽神經(jīng)，迷走神經(jīng)延腦腹壁反射腹壁收縮肋間神經(jīng)T7-12足底反射足趾跖屈坐骨神經(jīng)S1-2肛門(mén)反射外括約肌收縮肛尾神經(jīng)S4-5肱二頭肌反射肘關(guān)節(jié)屈曲肌皮神經(jīng)C5-6肱三頭肌反射肘關(guān)節(jié)伸直橈神經(jīng)C6-7膝反射膝關(guān)節(jié)伸直股神經(jīng)T2-4跟腱反射足向跖屈坐骨神經(jīng)S1-22021/7/20 星期二46南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系3、植物神經(jīng)功能障礙有兩方面的表現(xiàn)：刺激性病損時(shí)出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、皮溫升高、潮濕、角化過(guò)度及脫皮等。破壞性病損時(shí)表現(xiàn)為皮膚發(fā)紺、冰

23、涼、干燥無(wú)汗或少汗、菲薄，皮下組織輕度腫脹，指甲（趾甲）粗糙變脆，毛發(fā)脫落，甚至發(fā)生營(yíng)養(yǎng)性潰瘍。（植物神經(jīng)支配平滑肌、心肌和腺體的運(yùn)動(dòng)）2021/7/20 星期二47南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系五、康復(fù)評(píng)定周?chē)窠?jīng)的結(jié)構(gòu)周?chē)窠?jīng)損傷的病理改變周?chē)窠?jīng)損傷的常見(jiàn)原因和分類(lèi)周?chē)窠?jīng)損傷的臨床表現(xiàn)周?chē)窠?jīng)損傷的評(píng)定周?chē)窠?jīng)損傷的治療2021/7/20 星期二48南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系康復(fù)評(píng)定通過(guò)詳細(xì)的病史采集和體格檢查，可以初步判斷神經(jīng)受損的部位和程度。為了進(jìn)一步確定神經(jīng)受損的性質(zhì)、作出預(yù)后判斷、確定康復(fù)目標(biāo)、制訂康復(fù)計(jì)劃、評(píng)價(jià)康復(fù)效果，還必須進(jìn)行一系列的功能檢查和評(píng)定。2021/7/20 星期二49南京

24、醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系1、運(yùn)動(dòng)功能的檢查與評(píng)定觀察畸形、肌肉萎縮、腫脹的程度及范圍必要時(shí)用尺測(cè)量或容積儀測(cè)量對(duì)比。肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍測(cè)定同時(shí)對(duì)耐力、速度、肌張力予以評(píng)價(jià)。注意對(duì)昏迷病人可進(jìn)行輕癱試驗(yàn)、墜落試驗(yàn)。 運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況評(píng)定英國(guó)醫(yī)學(xué)研究院神經(jīng)外傷學(xué)會(huì)將神經(jīng)損傷后的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況分為六級(jí)，這種分法對(duì)高位神經(jīng)損傷很有用。2021/7/20 星期二50南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系周?chē)窠?jīng)損傷后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)等級(jí)0級(jí)（M0）：肌肉無(wú)收縮1級(jí)（M1）：近端肌肉可見(jiàn)收縮2級(jí)（M2）：近、遠(yuǎn)端肌肉均可見(jiàn)收縮3級(jí)（M3）：所有重要肌肉能抗阻力收縮4級(jí)（M4）：能進(jìn)行所有運(yùn)動(dòng)，包括獨(dú)立或協(xié)同的5級(jí)（M5）：完全正

25、常英國(guó)醫(yī)學(xué)研究院神經(jīng)外傷學(xué)會(huì)2021/7/20 星期二51南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系2、感覺(jué)功能評(píng)定常規(guī)感覺(jué)檢查包括神經(jīng)干扣擊試驗(yàn)（tina癥）。感覺(jué)功能恢復(fù)評(píng)定對(duì)感覺(jué)功能的恢復(fù)情況，英國(guó)醫(yī)學(xué)研究院神經(jīng)外傷學(xué)會(huì)也將其分為六級(jí)。2021/7/20 星期二52南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系感覺(jué)系統(tǒng)檢查淺感覺(jué)痛覺(jué)溫度覺(jué)觸覺(jué)深感覺(jué)運(yùn)動(dòng)覺(jué)位置覺(jué)震動(dòng)覺(jué)復(fù)合感覺(jué)皮膚定位覺(jué)兩點(diǎn)辨別覺(jué)圖形覺(jué)實(shí)體覺(jué)重量覺(jué)2021/7/20 星期二53南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系2.1 感覺(jué)檢查不同感覺(jué)神經(jīng)有其特定支配區(qū)，但有交叉支配現(xiàn)象。神經(jīng)受損后，感覺(jué)消失區(qū)往往較實(shí)際支配區(qū)小，且邊緣有一感覺(jué)減退區(qū)。2021/7/20 星期二54南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)

26、醫(yī)學(xué)系2.2 感覺(jué)功能恢復(fù)評(píng)定0級(jí)（S0）：感覺(jué)無(wú)恢復(fù)1級(jí)（S1）：支配區(qū)皮膚深感覺(jué)恢復(fù)2級(jí)（S2）：支配區(qū)淺感覺(jué)和觸覺(jué)部分恢復(fù)3級(jí)（S3）：皮膚痛覺(jué)和觸覺(jué)恢復(fù)，且感覺(jué)過(guò)敏消失4級(jí)（S3+）：感覺(jué)達(dá)到S3水平外，二點(diǎn)辨別覺(jué)部分恢復(fù)5級(jí)（S4）：完全恢復(fù)英國(guó)醫(yī)學(xué)研究院神經(jīng)外傷學(xué)會(huì)2021/7/20 星期二55南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系3、ADL能力評(píng)定ADL（日常生活活動(dòng)）是人類(lèi)在生活中反復(fù)進(jìn)行的最必需的基本活動(dòng)。周?chē)窠?jīng)病損后，會(huì)不同程度地出現(xiàn)ADL能力困難。ADL評(píng)定對(duì)了解病人的能力，制訂康復(fù)計(jì)劃，評(píng)價(jià)治療效果，安排重返家庭或就業(yè)都十分重要。ADL內(nèi)容、分值？2021/7/20 星期二56南京醫(yī)

27、科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系4、電生理學(xué)評(píng)定應(yīng)用不同的物理參數(shù)的電刺激來(lái)判明神經(jīng)或肌肉的功能狀態(tài)，以診斷疾病的方法稱(chēng)為電刺激式診斷法。對(duì)周?chē)窠?jīng)病損，電生理學(xué)檢查具有重要的診斷和功能評(píng)定價(jià)值。強(qiáng)度時(shí)間曲線檢查肌電圖檢查2021/7/20 星期二57南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系4.1 強(qiáng)度時(shí)間曲線檢查反映閾強(qiáng)度(I)隨著通電時(shí)間(t)的縮短而變化的曲線，稱(chēng)為強(qiáng)度時(shí)間曲線。通過(guò)時(shí)值測(cè)定和曲線描記判斷肌肉為完全失神經(jīng)支配、部分失神經(jīng)支配及正常神經(jīng)支配。它可對(duì)神經(jīng)損傷程度、恢復(fù)程度、損傷的部位、病因進(jìn)行判斷，對(duì)康復(fù)治療有指導(dǎo)意義。2021/7/20 星期二58南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系強(qiáng)度時(shí)間曲線2021/7/20 星期二

28、59南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系4.2 肌電圖檢查通過(guò)針極肌電圖檢查，可判斷神經(jīng)受損的程度是神經(jīng)失用、軸突斷離、神經(jīng)斷離。通過(guò)纖顫電位、正鋒波數(shù)量減少、出現(xiàn)多相新生電位可判斷神經(jīng)再生。神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定，對(duì)損傷以外的神經(jīng)病具有極為重要的價(jià)值。2021/7/20 星期二60南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系六、周?chē)窠?jīng)損傷的治療周?chē)窠?jīng)的結(jié)構(gòu)周?chē)窠?jīng)損傷的病理改變周?chē)窠?jīng)損傷的常見(jiàn)原因和分類(lèi)周?chē)窠?jīng)損傷的臨床表現(xiàn)周?chē)窠?jīng)損傷的評(píng)定周?chē)窠?jīng)損傷的治療2021/7/20 星期二61南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系總體處理原則用修復(fù)的方法治療神經(jīng)斷裂。用減壓的方法解除骨折端壓迫。用松解的方法解除瘢痕粘連。用鍛煉的方法恢復(fù)肢體功能。

29、2021/7/20 星期二62南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系1、存在的問(wèn)題在病史采集、體檢、功能評(píng)定之后，應(yīng)將材料整理分析，根據(jù)全面康復(fù)的原則，找出病人存在的主要問(wèn)題。這些問(wèn)題既包括組織、器官上的病損，也應(yīng)包括心理上、日常生活上、社會(huì)交往上的功能障礙。2021/7/20 星期二63南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系周?chē)窠?jīng)病損的常見(jiàn)問(wèn)題神經(jīng)損傷運(yùn)動(dòng)功能障礙感覺(jué)、知覺(jué)功能障礙關(guān)節(jié)腫脹、僵硬其它器官系統(tǒng)的病損、合并癥（如糖尿病、骨折、感染等）日常生活活動(dòng)不能自理；有壓瘡的可能，皮膚潰瘍遷延不愈；心理障礙；社會(huì)交往方面的問(wèn)題；職業(yè)、經(jīng)濟(jì)上的問(wèn)題。2021/7/20 星期二64南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系2、康復(fù)目標(biāo)康復(fù)目標(biāo)可

30、分為短期目標(biāo)和長(zhǎng)期目標(biāo)。短期目標(biāo)早期：主要是及早消除炎癥、水腫，促進(jìn)神經(jīng)再生，防止肢體發(fā)生攣縮畸形?；謴?fù)期：促進(jìn)神經(jīng)再生，恢復(fù)神經(jīng)正常功能，矯正畸形。 長(zhǎng)期目標(biāo)使病人最大限度地恢復(fù)原有的功能，恢復(fù)正常的日常生活和社會(huì)活動(dòng)，重返工作崗位或從事力所能及的工作，提高病人的生活質(zhì)量。2021/7/20 星期二65南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系3、康復(fù)措施與方法病損早期的康復(fù)恢復(fù)期的康復(fù)2021/7/20 星期二66南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系3.1 病損早期的康復(fù)病損早期的康復(fù)主要是針對(duì)致病因素去除病因，消除炎癥、水腫，減少對(duì)神經(jīng)的損傷，預(yù)防攣縮畸形的發(fā)生，為神經(jīng)再生準(zhǔn)備一個(gè)好的環(huán)境。治療應(yīng)根據(jù)不同病情進(jìn)行有針對(duì)性

31、的處理。病因治療運(yùn)動(dòng)療法理療矯形器2021/7/20 星期二67南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系病因治療盡早除去致病因素，減輕對(duì)神經(jīng)的損傷。神經(jīng)壓迫（神經(jīng)嵌壓癥）者，可用手術(shù)減壓。營(yíng)養(yǎng)代謝障礙者，應(yīng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，糾正代謝障礙。2021/7/20 星期二68南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)療法在周?chē)窠?jīng)病損的康復(fù)中占有非常重要的地位。保持功能位主動(dòng)運(yùn)動(dòng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)應(yīng)注意在神經(jīng)損傷的急性期，動(dòng)作要輕柔，運(yùn)動(dòng)量不能過(guò)大。2021/7/20 星期二69南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系（1）保持功能位周?chē)窠?jīng)病損后，為了預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮，保留受累處最實(shí)用的功能，應(yīng)將損傷部位及神經(jīng)所支配的關(guān)節(jié)保持良好的姿位，在大多數(shù)情況下，應(yīng)保持在功

32、能位。 2021/7/20 星期二70南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系（2）被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和推拿借助治療師或器械的力量進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)為被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，病人用健康部位幫助患處運(yùn)動(dòng)為自我被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的主要作用為保持和增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，防止肌肉攣縮變形。保持肌肉的生理長(zhǎng)度和肌張力、改善局部循環(huán)。2021/7/20 星期二71南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系在周?chē)窠?jīng)麻痹后即應(yīng)進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。但只要病人能進(jìn)行自我運(yùn)動(dòng)就應(yīng)讓病人進(jìn)行自我被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；當(dāng)肌力達(dá)到23級(jí)時(shí)，就應(yīng)進(jìn)行助力運(yùn)動(dòng)。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)注意：在無(wú)痛范圍內(nèi)進(jìn)行。在關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)范圍內(nèi)進(jìn)行，不能過(guò)度牽拉麻痹肌肉。運(yùn)動(dòng)速度要慢。周?chē)窠?jīng)和肌腱縫合術(shù)后，要在充分固定后進(jìn)行。2021/7/

33、20 星期二72南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系（3）主動(dòng)運(yùn)動(dòng)如神經(jīng)病損程度較輕，肌力在2-3級(jí)以上，在早期也可進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。注意運(yùn)動(dòng)量不能過(guò)大，尤其是在神經(jīng)創(chuàng)傷、神經(jīng)和肌腱縫合術(shù)后。2021/7/20 星期二73南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系理療溫?zé)峒す馑?021/7/20 星期二74南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系（1）溫?zé)岑煼ㄔ缙趹?yīng)用短波、微波透熱療法，可以消除炎癥、促進(jìn)水腫吸收，有利于神經(jīng)再生。應(yīng)用熱敷、蠟療、紅外線照射等，可改善局部血液循環(huán)、緩解疼痛、松解粘連、促進(jìn)水腫吸收。治療時(shí)要注意溫度適宜，尤其是有感覺(jué)障礙和局部血循差時(shí)，容易發(fā)生燙傷。2021/7/20 星期二75南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系（2）激光療法常

34、用氦-氖激光（10-20mW）或半導(dǎo)體激光（200-300mW）照射病損部位或沿神經(jīng)走向選取穴位照射，有消炎、促進(jìn)神經(jīng)再生的作用。2021/7/20 星期二76南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系（3）水療法用溫水浸浴、旋渦浴，可以緩解肌肉緊張，促進(jìn)局部循環(huán)，松解粘連。在水中進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可防止肌肉攣縮。水的浮力有助于癱瘓肌肉的運(yùn)動(dòng)，水的阻力使在水中的運(yùn)動(dòng)速度較慢，防止運(yùn)動(dòng)損傷發(fā)生。2021/7/20 星期二77南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系矯形器（夾板）周?chē)窠?jīng)病損特別是損傷后，由于神經(jīng)修復(fù)所需的時(shí)間很長(zhǎng)，很容易發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮。因此早期就應(yīng)將關(guān)節(jié)固定于功能位。矯形器（夾板）常用來(lái)固定關(guān)節(jié)。早期，夾板使用目

35、的主要是防止攣縮等畸形發(fā)生。恢復(fù)期，夾板使用目的有矯正畸形和助動(dòng)功能。2021/7/20 星期二78南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系常見(jiàn)周?chē)窠?jīng)病損及其矯形器的應(yīng)用癥狀或功能障礙部位神經(jīng)損傷矯形器肩關(guān)節(jié)臂叢神經(jīng)肩關(guān)節(jié)外展夾板全上肢麻痹臂叢神經(jīng)肩關(guān)節(jié)外展夾板、上肢組合夾板指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)橈神經(jīng)上翹夾板、Oppenheimer夾板指關(guān)節(jié)伸直攣縮正中神經(jīng)、尺神經(jīng)正向屈指器指關(guān)節(jié)屈曲攣縮橈神經(jīng)反向屈指器拇對(duì)掌受限正中神經(jīng)對(duì)掌夾板猿手畸形正中神經(jīng)對(duì)指夾板、長(zhǎng)拮抗夾板爪形手尺神經(jīng)短拮抗夾板、反向屈指器下垂足、馬蹄內(nèi)翻足腓總神經(jīng)足吊帶、AFO、踝支具膝關(guān)節(jié)股神經(jīng)KAFO、KO、膝框支具屈膝攣縮股神經(jīng)KO、KAFO、膝

36、鉸鏈伸直位制動(dòng)外翻足、踝背伸攣縮脛神經(jīng)AFO、矯正鞋2021/7/20 星期二79南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系懸吊彈簧夾板左：糾正下垂右：鍛煉腕、指活動(dòng)2021/7/20 星期二80南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系夾板應(yīng)合身，要注意夾板對(duì)骨突部位特別是無(wú)感覺(jué)區(qū)的壓迫，防止發(fā)生壓瘡。要教育病人懂得為什么要用夾板、如何正確使用、何時(shí)使用、使用多久等。2021/7/20 星期二81南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系3.2 恢復(fù)期的康復(fù)急性期炎癥水腫消退后，即進(jìn)入恢復(fù)期?？祻?fù)重點(diǎn)促進(jìn)神經(jīng)再生。保持肌肉質(zhì)量、增強(qiáng)肌力。促進(jìn)感覺(jué)功能恢復(fù)。2021/7/20 星期二82南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系（1）促進(jìn)神經(jīng)再生理療和藥物可以促進(jìn)神經(jīng)再生

37、。2021/7/20 星期二83南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系理療在本世紀(jì)初就開(kāi)始了電場(chǎng)對(duì)周?chē)窠?jīng)再生的影響的研究。1934年Willians、1946年Marsh等學(xué)者證實(shí)直流電的正負(fù)極對(duì)神經(jīng)纖維的作用效果相反，即神經(jīng)纖維具有明顯的負(fù)極趨向性。此后采用全植入式電極微弱電流刺激促進(jìn)神經(jīng)再生在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物身上取得了成功。1974年Wilson和Jagadeesh首次證實(shí)脈沖電磁場(chǎng)可促進(jìn)周?chē)窠?jīng)和脊髓損傷的修復(fù)。臨床上已經(jīng)有一些報(bào)道，脈沖電磁場(chǎng)能使神經(jīng)病損病人早期得到康復(fù)。2021/7/20 星期二84南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系電流電場(chǎng)法用低頻脈沖電流（如TENS、高壓低頻電流）或直流電。一般將陰極置于神經(jīng)損傷遠(yuǎn)

38、端，陽(yáng)極放在近端。電流強(qiáng)度要小，刺激時(shí)間要長(zhǎng)。脈沖電磁場(chǎng)法可選用脈沖短波、脈沖微波、脈沖磁療。電容式電極對(duì)置于神經(jīng)病損部位，脈沖頻率82或110Hz，輸出強(qiáng)度58檔，平均輸出功率20W左右。每次治療20min，每日1次。2021/7/20 星期二85南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系藥物藥物神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（NTFs）NTFs是一組能對(duì)中樞和周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)作用的特殊物質(zhì)。常為靶組織產(chǎn)生的特異蛋白分子，經(jīng)過(guò)軸突逆行運(yùn)轉(zhuǎn)至神經(jīng)胞體，并與特定的受體結(jié)合，激活細(xì)胞代謝，從而發(fā)揮作用。根據(jù)其來(lái)源和特點(diǎn)，目前可將NTFs分為十余個(gè)類(lèi)別，其中神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGF）和成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（FGF）研究得最早和最多，并已在

39、臨床應(yīng)用。2021/7/20 星期二86南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系（2）減慢肌肉萎縮周?chē)窠?jīng)病損后，當(dāng)受累肌肉完全癱瘓、強(qiáng)度-時(shí)間曲線檢查為完全失神經(jīng)支配曲線、肌電圖檢查無(wú)任何動(dòng)作電位或只有極少的動(dòng)作電位時(shí)，應(yīng)采取措施以防止、延緩、減輕失神經(jīng)肌肉萎縮，保持肌肉質(zhì)量，以迎接神經(jīng)再支配?？祻?fù)措施有神經(jīng)肌肉電刺激（NES）、按摩、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等。2021/7/20 星期二87南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系（3）增強(qiáng)肌力，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)當(dāng)神經(jīng)再生進(jìn)入肌肉內(nèi)，肌電圖檢查出現(xiàn)較多的動(dòng)作電位時(shí)，就應(yīng)開(kāi)始增強(qiáng)肌力的訓(xùn)練，以促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。2021/7/20 星期二88南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系運(yùn)動(dòng)療法根據(jù)病損神經(jīng)和肌肉癱瘓

40、程度，編排訓(xùn)練方法。運(yùn)動(dòng)量由助力運(yùn)動(dòng)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)抗阻運(yùn)動(dòng)順序漸進(jìn)，動(dòng)作應(yīng)緩慢，范圍應(yīng)盡量大。運(yùn)動(dòng)療法與溫?zé)岑煼?、水療配合效果更佳?021/7/20 星期二89南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系當(dāng)肌力為12級(jí)時(shí)，使用助力運(yùn)動(dòng)。方法有：治療師幫助病人做；病人健側(cè)肢體輔助患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)；借助滑輪懸吊帶、滑板、水的浮力等減輕重力運(yùn)動(dòng)。當(dāng)肌力為23級(jí)時(shí)，采用范圍較大的助力運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，逐漸減少輔助力量，但應(yīng)避免肌肉過(guò)度疲勞。當(dāng)肌力增至3+ 4級(jí)時(shí)，就進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)，同時(shí)進(jìn)行速度、耐力、協(xié)調(diào)性和平衡性的訓(xùn)練。多用啞鈴、沙袋、彈簧、橡皮條，也可用組合器械來(lái)抗阻負(fù)重。增加肌力的抗阻運(yùn)動(dòng)方法有：漸進(jìn)抗阻運(yùn)動(dòng)、短暫最大負(fù)載等長(zhǎng)收

41、縮練習(xí)、等速練習(xí)。原則是大重量、少重復(fù)。2021/7/20 星期二90南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系電療法可選用NES或肌電生物反饋療法，后者效果更好，并能幫助病人了解在神經(jīng)再支配早期階段如何使用肌肉。治療中必須根據(jù)病情調(diào)整治療參數(shù)，隨著神經(jīng)的再支配，肌肉的功能逐漸恢復(fù)，因此電刺激的波寬和斷電時(shí)間逐漸縮小，每次治療肌肉收縮的次數(shù)逐漸增加。當(dāng)肌力達(dá)到4級(jí)時(shí)，就可停止電刺激治療，改為抗阻運(yùn)動(dòng)為主。2021/7/20 星期二91南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系作業(yè)療法根據(jù)功能障礙的部位及程度、肌力和耐力的檢測(cè)結(jié)果，進(jìn)行有關(guān)的作業(yè)治療。比如ADL訓(xùn)練、編織、打字、木工、雕刻、縫紉、刺繡、泥塑、修理儀器、文藝和娛樂(lè)活動(dòng)等

42、。治療中不斷增加訓(xùn)練的難度與時(shí)間，以增強(qiáng)肌肉的靈活性和耐力。應(yīng)注意防止由于感覺(jué)障礙而引起機(jī)械摩擦性損傷。2021/7/20 星期二92南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系（4）促進(jìn)感覺(jué)功能的恢復(fù)周?chē)窠?jīng)病損后，出現(xiàn)的感覺(jué)障礙主要有局部麻木、灼痛，感覺(jué)過(guò)敏，感覺(jué)缺失。不同癥狀采用不同的治療方法。2021/7/20 星期二93南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系局部麻木感、灼痛有非手術(shù)療法和手術(shù)治療。非手術(shù)療法藥物（鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑，維生素）交感神經(jīng)節(jié)封閉理療（TENS、干擾電療法、超聲波療法、磁療、激光照射、直流電藥物離子導(dǎo)入療法、電針灸等）手術(shù)治療對(duì)非手術(shù)療法不能緩解者，可以選擇手術(shù)治療。2021/7/20 星期二94南京醫(yī)

43、科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系感覺(jué)過(guò)敏采用脫敏療法。皮膚感覺(jué)過(guò)敏是神經(jīng)再生的常見(jiàn)現(xiàn)象。反復(fù)刺激敏感區(qū)可以克服敏感現(xiàn)象。若皮膚過(guò)敏不克服，就很難進(jìn)一步作其它康復(fù)治療。如夾板固定、肌力訓(xùn)練、作業(yè)治療等。2021/7/20 星期二95南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系脫敏治療包括兩方面：一是教育病人使用敏感區(qū)。告訴病人如果不使用敏感區(qū)，其它功能訓(xùn)練就無(wú)法進(jìn)行。這種敏感是神經(jīng)再生過(guò)程的必然現(xiàn)象和過(guò)程。二是在敏感區(qū)逐漸增加刺激。水療：旋渦浴，開(kāi)始用慢速，再逐漸加快，1530min。按摩：先在皮膚上涂按摩油，作環(huán)形按摩。若有腫脹，可由遠(yuǎn)端向近端按摩。異物刺激：用各種不同質(zhì)地不同材料的物品刺激，如毛巾、毛毯、毛刷、沙子、米粒、小玻璃

44、珠等。振動(dòng)、扣擊：如用扣診錘、鉛筆橡皮頭扣擊敏感區(qū)以增加耐受力。2021/7/20 星期二96南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系感覺(jué)喪失在促進(jìn)神經(jīng)再生的治療基礎(chǔ)上，采用感覺(jué)重建方法治療。2021/7/20 星期二97南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系早期訓(xùn)練一旦病人對(duì)固定物體接觸有感覺(jué)，應(yīng)立即進(jìn)行慢速適應(yīng)性感覺(jué)纖維的訓(xùn)練，即對(duì)固定的觸覺(jué)或壓力的反應(yīng)。如用手指接觸一些鈍性物體，先在直視下，然后在閉眼時(shí)練習(xí)。下一步進(jìn)行快速適應(yīng)性感覺(jué)纖維的訓(xùn)練，即對(duì)移動(dòng)物體的反應(yīng)。讓病人先在直視下，以后在閉眼時(shí)接觸、識(shí)別移動(dòng)的物體。后期訓(xùn)練在直視下或閉眼時(shí)觸摸各種不同形狀、大小的物體，如硬幣、紐扣、絨布、手表等常用物品，使病人能區(qū)分物品的

45、大小、形狀、重量、質(zhì)地等。一般病人在訓(xùn)練45天后就有改善，原來(lái)沒(méi)有兩點(diǎn)辨別能力的病人在26周內(nèi)可獲得正常功能。2021/7/20 星期二98南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系（5）解除心理障礙周?chē)窠?jīng)病損病人，往往伴有心理問(wèn)題，擔(dān)心病損后不能恢復(fù)、就診的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、病損產(chǎn)生的家庭和工作等方面的問(wèn)題。主要表現(xiàn)有急躁、焦慮、憂(yōu)郁、躁狂等。可采用醫(yī)學(xué)教育、心理咨詢(xún)、集體治療、病人示范等方式來(lái)消除或減輕病人的心理障礙，使其發(fā)揮主觀能動(dòng)性，積極地進(jìn)行康復(fù)治療。也可通過(guò)作業(yè)治療來(lái)改善病人的心理狀態(tài)。2021/7/20 星期二99南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系（6）病人的再教育激發(fā)患者的主管能動(dòng)性必須讓病人認(rèn)識(shí)到單靠醫(yī)生和治療師

46、，不能使受傷的肢體完全恢復(fù)功能，病人應(yīng)積極主動(dòng)地參與治療。早期就應(yīng)在病情允許下，在肢體受限范圍內(nèi)盡早活動(dòng)，以預(yù)防水腫、攣縮等并發(fā)癥。2021/7/20 星期二100南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系防止再損傷患者因有感覺(jué)喪失，無(wú)感覺(jué)區(qū)容易被灼傷、外傷。一旦發(fā)生了創(chuàng)傷，由于傷口有營(yíng)養(yǎng)障礙，較難愈合。無(wú)感覺(jué)區(qū)也容易發(fā)生壓迫潰瘍，在夾板或石膏內(nèi)應(yīng)注意皮膚是否發(fā)紅或破損。必須教育病人不要用無(wú)感覺(jué)的部位去接觸危險(xiǎn)的物體，如運(yùn)轉(zhuǎn)中的機(jī)器、搬運(yùn)重物。燒飯、煮水時(shí)易被燙傷，吸煙時(shí)煙頭也會(huì)無(wú)意識(shí)地?zé)齻麩o(wú)感覺(jué)區(qū)。對(duì)有感覺(jué)喪失的手、手指，應(yīng)經(jīng)常保持清潔、戴手套保護(hù)。若坐骨神經(jīng)或腓總神經(jīng)損傷，應(yīng)保護(hù)足底，特別是在穿鞋時(shí)，要防止足

47、的磨損。若出現(xiàn)石膏、夾板的松脫、碎裂，應(yīng)立即去就診。2021/7/20 星期二101南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系（7）手術(shù)治療對(duì)保守治療無(wú)效而又適合或需要手術(shù)治療的周?chē)窠?jīng)損傷病人，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)治療可分為神經(jīng)探查修復(fù)術(shù)早期肌腱移位術(shù) 2021/7/20 星期二102南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系神經(jīng)探查、修復(fù)術(shù)其指征為開(kāi)放性損傷；閉合性損傷或經(jīng)過(guò)神經(jīng)修復(fù)術(shù)的病例，經(jīng)過(guò)一定時(shí)間后無(wú)神經(jīng)再生的表現(xiàn)、功能障礙加重、神經(jīng)疼痛加劇者；經(jīng)過(guò)保守治療已恢復(fù)一定功能而停留在某一水平，但主要的功能未恢復(fù)者；神經(jīng)損傷的平面較高、程度嚴(yán)重者；損傷部位有壓痛明顯的神經(jīng)瘤、神經(jīng)功能恢復(fù)不滿(mǎn)意者；神經(jīng)移植術(shù)后，神經(jīng)生長(zhǎng)停留

48、在第二縫合口的時(shí)間超過(guò)1個(gè)月而不長(zhǎng)入遠(yuǎn)段者。2021/7/20 星期二103南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系肌腱移位術(shù)用于上肢的神經(jīng)損傷，如臂叢損傷、高位橈神經(jīng)、正中神經(jīng)麻痹。適用于對(duì)嚴(yán)重的神經(jīng)損傷，雖經(jīng)修復(fù)術(shù)仍不期望有良好的恢復(fù)時(shí)?？捎寐楸约∪飧浇恼＜∪庖莆恢谅楸约?，代替其功能。這樣可以較早地恢復(fù)手的功能，減少攣縮的機(jī)會(huì)。2021/7/20 星期二104南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系4、常見(jiàn)并發(fā)癥的康復(fù)處理腫脹關(guān)節(jié)攣縮和僵硬繼發(fā)性外傷2021/7/20 星期二105南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系4.1 腫脹腫脹是由病損后循環(huán)障礙、組織液滲出增多所致，是創(chuàng)傷后必然出現(xiàn)的組織反應(yīng)。慢性水腫滲出液內(nèi)富有蛋白質(zhì)，在組織內(nèi)沉積形成膠原，引起關(guān)節(jié)攣縮、僵硬。因此應(yīng)采取措施減少水腫發(fā)生的傾向。2021/7/20 星期二106南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系防治抬高患肢將肢體抬高至心臟水平以上，可促進(jìn)靜脈和水腫液體回流。向心性按摩和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)靜脈和淋巴回流，減輕水腫。熱療溫水浴、蠟療、電光浴等，必須注意溫度不能太高，以免燙傷感覺(jué)缺失的部位。高頻透熱療法短波、超短波、微波等，能改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)水腫吸收。低中頻電療如TENS、干擾電療、正弦調(diào)制中頻電療等。其它可用彈力繃帶壓迫，但壓力不能太高。 2021/7/20 星期二107南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系4.2 關(guān)節(jié)攣縮和僵硬由于水腫、疼