高血壓治療新概念和選用原則

1、1高 血 壓 治 療 新 概 念和選用原則2心血管疾病循環(huán)動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈疾病心肌梗死左室收縮功能障礙心臟重塑充血性心衰.充血性心衰終末階段（死亡危險(xiǎn)因素(脂類，糖尿病)內(nèi)皮功能障礙不穩(wěn)定斑塊舒張功能障礙左室肥厚內(nèi)皮功能障礙高血壓3對(duì)腦卒中的影響 在西方人群 在東亞人群 對(duì)腦出血的作用略強(qiáng)于對(duì)腦梗塞的作用舒張壓每下降5-6mmHg，腦卒中發(fā)病減少35-40%。舒張壓每下降5-6mmHg，腦卒中發(fā)病減少44-50%。4對(duì)冠心病的影響高血壓與冠心病事件之間呈正相關(guān)關(guān)系對(duì)冠心病的作用強(qiáng)度約為對(duì)腦卒中的2/3- 是連續(xù)的，不存在一個(gè)低限。- 獨(dú)立于其它危險(xiǎn)因素的作用。 如果舒張壓每下降5mmHg，

2、可使腦卒中發(fā)病 減少44%，冠心病減少27%。5危險(xiǎn)因素綜合控制（一）高血壓不僅是血流動(dòng)力學(xué)異常疾病，更是代謝紊亂疾病。超過(guò)80%的高血壓病人合并有一種或幾種危險(xiǎn)因素。6危險(xiǎn)因素綜合控制（二）這些因素包括男性、年齡、家族史、糖耐量異常、左室肥厚、肥胖、血脂紊亂、高尿酸血癥、微白蛋白尿和心率增快等。這些因素相互關(guān)聯(lián)，作用互相疊加，加速了并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。7危險(xiǎn)因素綜合控制（三）高血壓的治療應(yīng)注意BP和其它危險(xiǎn)因素的綜合控制，既要將BP降低到理想水平，更要對(duì)并存的危險(xiǎn)因素進(jìn)行積極干預(yù)，這才能減少心血管疾病的發(fā)生。8危險(xiǎn)因素綜合控制（四）對(duì)于高血壓合并糖尿病的患者，應(yīng)注意在嚴(yán)格控制BP的基礎(chǔ)上干預(yù)并

3、存的危險(xiǎn)因素，包括積極控制高血糖、糾正脂質(zhì)代謝紊亂、減肥等。9高尿酸血癥是心血管并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素10高血壓患者血尿酸機(jī)制腎小球?yàn)V過(guò)率腎臟病變重吸收容量(利尿劑)尿酸排泄腎小管乳酸酮癥11高血壓綜合征動(dòng)脈順應(yīng)性降低內(nèi)皮功能障礙糖代謝異常 胰島素代謝異常神經(jīng)激素功能異常腎功能改變凝血機(jī)制改變左室肥厚及功能障礙動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展 肥胖/肥胖癥高血壓綜合征12心率加快與胰島素抵抗的聯(lián)系心率 交感神經(jīng)緊張性受體受體急性效應(yīng)慢性效應(yīng)血管收縮 營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)降低快收縮纖維肌肉葡萄糖攝取 胰島素抵抗 脂代謝異常13心率加快是重要的危險(xiǎn)因子心率加快可以預(yù)測(cè):高血壓危險(xiǎn)性較高冠狀動(dòng)脈疾病的缺血病變冠狀動(dòng)脈性心臟病心血

4、管疾病的死亡率14心率是冠狀動(dòng)脈危險(xiǎn)的標(biāo)志血粘度膽固醇血糖胰島素血壓體重指數(shù)甘油三脂高密度脂蛋白膽固醇心率15加快的心率:是治療對(duì)象減慢心率藥物可以降低 動(dòng)脈應(yīng)力/動(dòng)脈粥樣硬化 平均動(dòng)脈壓 心臟工作減慢心率和降低交感神經(jīng)緊張性的藥物還有以下作用 降低心律失常閾值 改善胰島素抵抗/脂代謝異常在許多患者，目標(biāo)的的理想心率應(yīng)為在5分鐘坐息后小于64次/分亦有證據(jù)表明，心率160和DBP90mmHg2. 三種藥物聯(lián)用六周無(wú)效3. 排除繼發(fā)性頑固性高血壓35頑固性高血壓治療步驟病人順從性如何好否有否白大衣高血壓有否是否排除繼發(fā)性高血壓是否治療方案 適當(dāng)？是否36頑固性高血壓治療方案-B + 雙氫克尿噻

5、+ 鈣拮抗劑-B + 雙氫克尿噻 + ARB-B + 雙氫克尿噻 + 鈣拮抗劑 + ACEI仍無(wú)效， 袢利尿劑替代雙氫克尿噻ACEI +雙氫克尿噻或 袢利尿劑ACEI + 鈣拮抗劑 +雙氫克尿噻或袢利尿劑 37老年人高血壓老年人用藥量應(yīng)為年輕人的1/2。首選雙氫克尿噻+-阻滯劑，對(duì)單純SBP高有特效。長(zhǎng)效鈣拮抗亦有效。應(yīng)避免使用能引起體位性低血壓的藥物和影響認(rèn)知能力的藥物。38老年人高血壓老年人降壓標(biāo)準(zhǔn)和年輕人一樣，140/90mmHg。單純SBP高降到160mmHg也不錯(cuò)，有時(shí)降不到1g/24小時(shí)就應(yīng)該用藥將血壓控制到130/85mmHg或更低。延緩腎衰最重要的是將血壓降到 目標(biāo)水平，各種降

6、壓藥都有效，大多數(shù)病人需聯(lián)合用藥。ACEI對(duì)I型糖尿病腎病、尿蛋白1g/24小時(shí)、腎功能不全有效，但肌肝3mg/dl時(shí)要謹(jǐn)慎。43高血壓合并腦血管疾病 有中風(fēng)或TIA病史的患者有非常高的腦 血管病事件危險(xiǎn)性 有缺血性中風(fēng)史或TIA病史的病人也有 較高的冠心病事件發(fā)生率 腦血管事件和冠心病事件復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性 與血壓水平有關(guān)，甚至血壓最輕微的 降低，?？墒剐难苁录l(fā)生的絕對(duì) 危險(xiǎn)性得以降低44高血壓合并高血脂首先控制體重，減少飽和脂肪、膽固醇、食鹽和酒精的攝入量，增加體育鍛煉。小劑量雙氫克尿噻能減少這類病人的冠脈事件。-阻滯劑也肯定能減少這類病人的猝死率、總死亡率、MI再發(fā)率。a-阻滯劑能降低膽固

7、醇，增加HDL.ACEI、A II RB、鈣拮抗劑及中樞交感興奮劑對(duì)血脂起中性作用。他汀類藥對(duì)CHD和腦中風(fēng)有初級(jí)和次級(jí)預(yù)防作用。45高血壓并夜間呼吸暫停綜合癥血壓控制不好，可能由于夜間呼吸暫停綜合癥未診斷出來(lái)，當(dāng)該癥狀改善后血壓隨之下降。46前列腺肥大排尿困難：機(jī)械梗阻與 - 受體應(yīng)激首選 1 - B47高血壓與糖尿病48 高血壓常有心、腦、腎、血管和眼底 多種并發(fā)癥存在 糖尿病加重高血壓并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展 二者相互作用，導(dǎo)致惡性循環(huán)糖尿病對(duì)高血壓的影響(一)49心臟：糖尿病性心肌病變加重高血壓心臟舒 張功能損害，收縮功能減退提前出現(xiàn)。高血 糖、高胰島素及高脂血癥加重高血壓冠狀動(dòng) 脈硬化的程

8、度，使冠心病的發(fā)生率腦：糖尿病時(shí)血脂，纖溶酶原抑制因子 活性，使糖尿病本已存在的高凝狀態(tài)進(jìn) 一步加重，使腦梗死發(fā)生率糖尿病對(duì)高血壓的影響(二)50糖尿病/腎病高血壓控制新目標(biāo):130/80mmHg 1997年，JNCVI公布血壓控制目標(biāo)：130/85mmHg 多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)對(duì)JNCVI目標(biāo)進(jìn)行了評(píng)估 目前，隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照、長(zhǎng)期隨訪(超過(guò)3 年)的臨床研究以及臨床研究薈萃分析針對(duì)糖尿病/ 腎病提出了新的血壓控制目標(biāo) 基于臨床研究新目標(biāo)認(rèn)為：130/80mmHg的血壓 控制目標(biāo)更有助于阻止腎病的進(jìn)展以及降低心血 管病的發(fā)生危險(xiǎn)51UKPDS重要發(fā)現(xiàn)：嚴(yán)重控制血壓與非嚴(yán)格控制血壓對(duì)2型糖尿病

9、的影響嚴(yán)格控制血壓(N=758)非嚴(yán)格控制血壓(N=758)血壓控制目標(biāo)(mmHg)實(shí)際血壓控制水平(mmHg)150/85144/82180/105154/87與非嚴(yán)格控制血壓相比，嚴(yán)格控制對(duì)臨床終點(diǎn)發(fā)生危險(xiǎn)的降低(%)死亡 -32 (-51 -6)糖尿病相關(guān)終點(diǎn) -24 (-38 -8) 中風(fēng) - 44 (-65 -11)微血管終點(diǎn) -37 (-56 -11)*52HOT研究發(fā)現(xiàn) 在糖尿病患者中，血壓降至80mmHg以下較血 壓降至90mmHg以下可進(jìn)一步降低主要心血管 事件達(dá)51% 血壓水平降至最低的患者中發(fā)生心血管事件 的概率也最低53治療原則 降糖目標(biāo)：FBSmmol/L;餐mmol/L;HbAic應(yīng)控制在6.0-7.0% 降壓目標(biāo)：BP應(yīng)降到1