甲狀腺功能減退患者麻醉和相關知識-20110-5

1、麻醉與甲狀腺功能減退臨床麻醉實踐中，甲狀腺功能減退（甲減）的病人盡管少見，但它對麻醉 的反應異常。若未能在麻醉前診治，術中意外和術后的并發(fā)癥將增多，危及病 人生命?，F(xiàn)將有關的麻醉處理問題扼要討論如后。一、甲狀腺激素的生理機制（一）甲狀腺的合成（1）聚碘：在胃腸道吸收的碘離子（I-）被濾泡上皮細胞主動攝取和聚集，然 后碘經細胞頂端轉入濾泡腔中。（2）碘化：在濾泡上皮細胞頂端膜微絨毛與濾泡腔的交界處，I-在存在的條件下，被甲狀腺過氧化物酶（TPO氧化為“活化碘”（可能是碘原 子）。同樣在TPO催化下，活化碘瞬間即取代酪氨酸殘基苯環(huán) 3位或3位 5位上的氫，生成一碘酪氨酸殘基（MIT）和二碘酪氨酸殘

2、基（DIT）。（3）縮合：在TPO的催化下，同一 TG分子內的MIT和DIT分別雙雙偶聯(lián)生成 T4和（或）T3。MIT與DIT縮合生成T3和極少量的rT3 ,兩個DIT縮合 生成T4和少量的rT40（二）甲狀腺激素的分泌在TSH的作用下，甲狀腺濾泡細胞頂端膜微絨毛伸出偽足，以吞飲的方 式將含TG的膠質小滴移入濾泡細胞內，并形成膠質小泡。膠質小泡隨即 與溶酶體融合，在蛋白酶的作用下，水解 TG的鈦鍵，釋放出游離的 T3、 T4以及MIT和DIT。T3和T4由濾泡細胞底部分泌進入血液循環(huán)。（三）甲狀腺激素的運輸和降解（1）運輸：體內有1/2-2/3村在甲狀腺外。TH主要是以血漿蛋白的形式存在循環(huán)血

3、液中。血漿中與TH結合的蛋白質主要有甲狀腺素合球蛋白（TBG、甲狀腺素轉運蛋白和白蛋白。TBG勺濃度只有0.3 pmol/L,但它與T4和T3的親和力最高，是TTR的上百倍，與TBGS合的TH約占結合總量的 75%以游離形式存在的TH濃度極低，T4約占總量的0.03% , T3約占 總量的0.3%,但只有游離的 TH才具有牛物活性。（2）降解：TH主要在肝、腎、骨骼肌等部位降解。80%勺T4在外周組織脫碘。 T4脫碘轉換為T3多于rT3o T3或rT3進一步脫碘降解。二、甲狀腺激素的調節(jié)由垂體前葉分泌的促甲狀腺激素（TSH）是甲狀腺形態(tài)和功能的關鍵激素。當 TSH細胞內的T3水平升高時，一方面

4、，TSH細胞的TRH體下調，TSHffl胞對TRH勺敏感性降低；另一方面，T3與TR結合后可直接抑制TSYfa 和B亞單位基因轉錄和合成。三、甲狀腺功能減退的生理甲狀腺功能減退癥(甲減)：是由于多種原因引起的甲狀腺 TH合成、分泌 或者生物效應不足所知臨床綜合癥。必須指出甲減只是功能診斷，必須明確其 病因和發(fā)病部位。甲減患者的病理生理甲減患者全身組織間隙中含有大量細胞外粘液性物質(黏蛋白)，這種蛋 白親水性極強，吸聚大量水分，沉積在組織間隙中導致水鈉潴留。皮膚會出現(xiàn) 表面角化、畏縮，毛囊及汗腺管有角化栓塞呈特異性“粘液性水月中”。心肌細 胞被黏蛋白附著表現(xiàn)出問質水月中、心肌張力減退，心臟松弛而

5、擴大，呈心肌假 性肥大，重者可出現(xiàn)心肌纖維斷裂，細胞壞死，心包積液。病人還有皮膚干燥、 便秘，疲倦無力、反應遲鈍、聲嘶.畏寒和記憶不良等癥狀。體檢可見眼周水 月中、甲狀腺月中大、低體溫、心臟擴大、心動過緩和反射遲鈍，晚期可出現(xiàn)黏液 性水月中，甚至昏迷。(1)呼吸系統(tǒng)呼吸功能的變異包括最大通氣量降低，CO的彌散能力減弱，對缺氧和高碳 酸血癥的通氣反應明顯減弱，在呼吸抑制藥物的影響下，易發(fā)生呼吸功能不全.(2)基礎代謝率顯型甲低病人的基礎代演f率僅及正常 5560%。由于線粒體酶的總量與活 性均降低，使基礎氧化速度減慢，受低溫打擊后，線粒體的能力減弱，病人對低溫特別敏感。(3)交感腎上腺系統(tǒng)過去曾

6、認為甲減患者對兒象酚胺的敏感性降低，但雖近的研究表明：札管對兒茶酚胺的反應無明顯變北，使用直接作用的血管收縮藥仍有升壓作用。(4)其他實驗指出甲狀腺切除鼠的肝臟代謝藥物的速度降低。甲低病人對嗎啡敏感， 部分與藥物代謝降低有關。甲低病人的腎小球濾過率與肌酊消除率降低，水的 排泄減低。這與稀釋性低鈉的形成有關 由于腎功能的變化，對藥物的排泄和承 與 解質均有一定影響，易導致水和電解質紊亂。并發(fā)胃腸道出血已有報道， 可能與毛細血管通透性增加和凝血因子水平降低兩者有關。四、甲減患者麻醉前準備（一）木前進行補充治療是甲低病人最重 要的術前準備。太多數(shù)病人用甲狀腺素鈉（L-T4）治療療效好， 它的顯效時間

7、雖較碘塞羅 寧（L-T3）慢，但半衰期為144小對，且甲狀腺外組織有大量貯存，使血清與 組織的水平恒定。 開始每天25-50 pg,每1-2周增加50 g, 一般劑量維持 在100-150 pg/大，直到甲狀腺功能恢復正常。（二）正確評估麻醉對甲減患者的影響甲狀腺功能減退本身不需要手術治療，但當患者其它外科疾病合并甲減需 要手術治療時，甲減會對麻醉和手術產生重大影響。術前應重點對心臟、呼吸 及其它重要器官的功能進行仔細的檢查與評估：（1）甲狀腺功能減退性心臟?。菏侵讣诇p患者伴有心肌受損或心包積液。其原 因尚不十分清楚，可能與心肌代謝障礙及粘液水月中浸潤有關。臨床表現(xiàn)為心包 積液、心臟擴大、心輸

8、出量減少、心電圖示傳導異常及肢體導聯(lián)低電壓。甲狀 腺素替代治療有效，但要注意本病患者常合并高血壓和冠心病，用L-T3鈉片治療時易誘發(fā)高血壓與心絞痛，應改用作用較為溫和的L-T4鈉片。術前有心絞痛者及高血壓者，可用硝酸甘油、長效硝酸酯及B-受體阻滯劑等積極治療，改善后方可行擇期手術。心包積液伴心包填塞者，術前應行心包穿刺或先行心包 部分切除術。（2）甲減患者常合并不同程度的呼吸功能障礙，缺氧與二氧化碳蓄積。術前應進行包括肺功能測定、動脈血氣分析在內的詳細的呼吸功能評估，術后應作 好呼吸機治療的準備。尤其是應重點注意以下幾點：A . 口腔、舌及咽部組織粘液水月中可致上呼吸道狹窄及氣管插困難。必 要

9、時此類患者應在清醒下氣管插管或采用纖維支氣管鏡引導下插管。B .胃排空障礙、麻痹性腸梗阻者要注意嘔吐誤吸。C .月中大的甲狀腺可壓迫氣管（見“甲狀腺功能亢進癥）。D .文獻報道，此類患者常合并不同程度的睡眠呼吸暫停綜合征 （SAS）o 其原因除上呼吸道粘液水月中外，還與須舌肌肌細胞內收縮物質異常導致須舌 肌肌力下降等原因有關。E .大量胸腔積液者，術前應行胸腔穿刺抽液。F .控制肺部感染。（3）明確甲狀腺功能減退的原因，原因不同麻醉處理不同。如：橋本氏甲狀腺 炎是甲減的主要原因，要注意是否合并其它自身免疫性疾病。下丘腦及垂體病 變者要注意是否合并腎上腺皮質功能不全。(4)糾正貧血，控制感染，糾

10、正低血糖、電解質紊亂和酸堿失衡等。(5)本病患者常合并不同程度的腎上腺皮質功能不全，圍術期應適當補充腎上腺皮質激素。常在術前一天和麻醉開始后靜注氫化可的松 100200mg此外，下 丘腦-垂體性甲減者應先補充腎上腺皮質激素 35日后方可給與甲狀腺素替代 治療，否則可誘發(fā)腎上腺皮質危象。(6)本病無特殊禁忌的麻醉藥，但由于患者全身組織器官功能減退，病人對 各種抑制藥物極為敏感，小劑量麻醉藥可引起嚴重的呼吸循環(huán)抑制。為避免呼 吸抑制，術前應慎用鎮(zhèn)靜藥或僅用抗膽堿藥。亞臨床型病人無特殊麻醉問題，輕型病人術前用L T3。治療后，麻醉處理亦無特殊困難。顯性病人特別是術前準備不夠充分的病人，由于明顯的生理

11、擾亂，麻醉風 險性相應增加，而且術后有誘發(fā)術后昏迷的潛在危險。麻醉方式應盡可能選擇 區(qū)域阻滯，局麻藥宜減量使用。若選用全麻，應行氣管內插管，以便呼吸管理。全麻誘導時，必須考慮到低血容量，用硫賁妥鈉有使病人血壓急劇下降的 危險，宜小量分次注射或甩其它藥物取代。氯胺酮有保持血壓穩(wěn)定的優(yōu)點，但 興奮癥狀發(fā)生率高。麻醉維持可選用 NO-O2肌松藥為基礎，強效吸入全麻藥即 使低濃度亦常致血壓嚴重下降。芬太尼用量亦應盡可能減少，以防蘇醒延遲。 甲減病人的基礎代謝率低，CO產生減少，而腦組織的耗氧量并未降低，因此機 械通氣時，要注意避免低碳酸血導致腦血流降低。泮庫澳錢有輕度抑制交感作 用。由于甲低病人的肌肉

12、軟弱常伴低通氣，術后需長時間呼吸支持。麻醉中必須監(jiān)測病人體溫，提高手術室內溫度，若體溫降低至32C,要立即復溫，以防出現(xiàn)難治性心律失常。術中和術后的低溫和電解質紊亂較常見， 應注意糾正。由于心輸出量、循環(huán)血容量減少，壓力感受器反射受損，B-受體敏感性下降及受體數(shù)量減少等，在麻醉期間可出現(xiàn)嚴重的循環(huán)抑制。術中應加強監(jiān)測，除常規(guī)監(jiān)測項目(BP、ECG T、Sp02、PET C02等)外，必要時應監(jiān)測 CVR PCWP 血糖、電解質、血氣。小結甲狀腺功能低下病人的主要生理擾亂是心功能抑制，壓力感受器功能異常， 血容量減少和缺氧與高碳酸血癥的通氣反應削弱。加之低血糖、低鈉血癥、藥 物代謝障礙，使病人對

13、麻醉的反應異常。太多數(shù)文獻報道,并發(fā)癥多出在沒有 診斷出的甲狀腺功能低下病人，因之術前診斷和治療是麻醉安全的關鍵。甲狀腺危象甲減危象的定義粘液性水月中是指嚴重的甲減，病人往往是長期未得以診斷或未得以治療的 甲減。粘液性水月中昏迷是甲減最嚴重的情況，為內分泌急癥，粘液性水月中昏迷 的死亡率過去高達85%近來由于早期發(fā)現(xiàn)和積極的處理，死亡率有所下降， 但仍然高達25%因為多數(shù)粘液性水月中昏迷病人的粘液性水月中的表現(xiàn)并不常見, 而嚴重甲減病人也并不都是表現(xiàn)為昏迷，所以現(xiàn)在將粘液性水月中昏迷稱為甲減 危象。二、甲減危象誘因和臨床表現(xiàn)（一）誘因多數(shù)甲減危象發(fā)生在冬季，溫度降低會減低通氣的閾值。其他誘發(fā)因

14、素包 括肺炎、敗血癥、卒中、心血管疾病。感染是第二個主要誘發(fā)因素，肺炎是最常見的感染，可能繼發(fā)于心腦血管意外和氣道吸入后，其次為泌尿系感染。病人也可能在其他疾病住院治療中而緩慢發(fā)生甲減危象，如骨折住院后發(fā) 生或者因服用了一些抑制呼吸和腦功能的藥物，如鎮(zhèn)靜藥、麻醉止痛藥、抗抑 郁藥、安眠藥和麻醉劑等，抑制了呼吸動力引起二氧化碳潴留，導致昏迷。麻醉和手術中的誘因為：術前準備不足，甲狀腺素制劑用量不足或突然停 藥，體溫過低，感染、缺氧、二氧化碳蓄積、水電解質失衡、酸中毒、低血壓、 低血糖，麻醉藥物、手術。（二）臨床表現(xiàn).神經精神表現(xiàn).臨床表現(xiàn)為嗜睡、精神活動緩慢、記憶力減退、認知功能紊亂、抑郁甚至

15、精神病，25%W人有局部或全身的癲癇發(fā)作，可能和低鈉血癥、低血糖或低氧血 癥減少了腦血流量和氧分壓低有關。.甲減危象可以有各種精神表現(xiàn)，從淡漠、嗜睡、昏睡、木僵到昏迷。雖然不是所有患者都有上述精神癥狀，但是甲減危象患者肯定有神志變化。.低體溫過去報道幾乎所有的甲減危象病人都表現(xiàn)低體溫，而且比較明顯，80%的甲減危象病人的體溫低于35.5攝氏度。雖然體溫低，但是病人并沒有寒顫。病 人治療預后和低體溫程度相關，體溫 32 C的病人預后往往不佳。.心血管表現(xiàn)甲減危象患者心血管檢查常發(fā)現(xiàn)舒張壓升高，收縮壓下降，脈壓差低，其 原因是心臟收縮力減弱，心每搏量減少，心輸出量減少，引起收縮壓減低；血 管內容量

16、減少，外周血管收縮，阻力增加或心包積液等諸多因素導致舒張壓開 高。由于血管內容量減少和心血管容量不足引起低血壓，進一步導致組織供血 不足。心電圖異常表現(xiàn)非特異性，心動過緩、低電壓和 QT延長。.呼吸系統(tǒng)甲減危象病人低氧血癥對呼吸的動力刺激減低，對高碳酸血癥的通氣反應 減弱。危象病人呼吸抑制是常見的，呼吸肌減弱無力和肥胖又會加劇低通氣。 呼吸抑制導致肺泡低通氣，并進展到低氧血癥，最后導致二氧化碳麻醉和昏迷. 雖然危象病人的誘發(fā)因素是眾多的，但是最關鍵的因素是病人呼吸中樞對二氧 化碳的刺激是受抑制的。多數(shù)病人需要機械輔助通氣。胸腔積液和腹水減少了 肺臟容量，由于舌大、鼻咽和喉的水月中，減少了有效開

17、放氣道，同時呼吸肌無 力，呼吸中樞對低氧和高碳酸反應差，病人的呼吸被抑制。.胃腸道粘液性水月中病人有厭食、惡心、腹痛和便秘。病人有腹脹，腸蠕動減少， 麻痹性腸梗阻和巨結腸?；颊咄萄世щy伴隨會厭反應延遲，容易發(fā)生吸入性肺 炎。胃腸動力缺乏會減少對口服藥物的吸收。.感染以肺部感染為多見，其次為泌尿系感染。甲減危象病人多為老年患者，機 體對感染的反應差，缺乏機體對感染出現(xiàn)的發(fā)熱、出汗、心率快、白血病升高 等反應。.腎臟和電解質紊亂病人膀胱低張力，常有尿潴留。遠端小管水排泌減少和ADH恰當分泌是低鈉血癥的原因，病人的尿鈉排泌是正?；蛘呤窃龆嗟?，尿滲透壓高于血漿滲 透壓。三、甲減危象的診斷.仔細詢問病人

18、即往史，甲減史、甲狀腺疾病史、甲狀腺手術史、同位素治療 史、甲狀腺激素治療史等有助于我們考慮甲減危象。體檢包括頸部有無手術疤 痕，有無甲狀腺月中；.注意病人的神志，包括嗜睡、昏睡、神志模糊不清、甚至昏迷。注意病人有 無低通氣、低鈉血癥。體檢尤其注意有無低體溫，一旦低體溫合并TSH高,需要立即處理。當麻醉后患者出現(xiàn)不明原因的蘇醒延遲、低體溫時，要考慮本病的發(fā)生， 并向家屬仔細詢問病史及作詳細的全身檢查，血 T3、T4濃度低時可確診，但耗 時較長。3.5%的甲減危象病人為中樞性甲減，TSH低下或正常，需要和甲功正常的低 T3、 低T4綜合征鑒別，后者的T3甚至T4是低的，TSH正常，少數(shù)病人的TS

19、H低下, 但是他們有原發(fā)疾病，原發(fā)疾病治愈后，甲狀腺功能恢復正常。而前者常常合 并其他垂體激素異?；虼贵w月中瘤；4.對下列病人需要提高警惕：老年低體溫病人用通常方法不能使體溫上升；長 期心動過緩的病人對阿托品不反應；甲狀腺激素替代治療的病人發(fā)生了心梗處 于休克狀態(tài)，但對血管升壓藥不反應，需要懷疑甲減危象昏迷，需要立即進行 處理。小結：對于甲減危象的診斷臨床并沒有一個明確的指標，凡是嚴重甲減患者出 現(xiàn)神志障礙，臨床上又找不到其他原因時，需要考慮甲減危象的可能，尤其當 病人同時有低體溫或/和低氧血癥或/和低血壓時，對甲減危象診斷十分有利四、甲減危象的治療（一） 通氣支持對患者可以進行體檢、血氣分析

20、、影像學檢查來評估肺功能，除外由于巨 舌和喉部水月中引起肺炎和氣道梗阻，對低通氣或呼吸衰竭病人必須立即進行氣 管插管或氣管切開，保證氣道通暢，必要時需要機械通氣，緩解和防止低氧和 高碳酸血癥，一旦氣管插管或氣管切開，需要同時使用抗菌素治療。多數(shù)需要 機械通氣為2448小時，尤其在那些藥物致呼吸衰竭引起的低通氣和昏迷病人, 有的病人需要數(shù)周。在通氣支持治療中，需要經常檢測動脈血氣，在病人恢復 自主呼吸后才能拔管。（二）低體溫甲狀腺激素治療對恢復體溫是必須的，甲狀腺激素治療低體溫可能需要數(shù) 天。只能采取保溫的方法來保持體溫，如添加被子，而不能用電熱毯、熱水袋 等加熱的方法。對低體溫病人禁止用外部加

21、熱的方法。（三）低血壓甲減危象病人的血管內容量是不足的，即使病人沒有低血壓，也需靜脈補 液，但是必須衡量補液帶來的益處和補液加重心衰和低鈉血癥的弊處，注意保 持液體出入量平衡，可以用中心靜脈壓進行監(jiān)測。補充靜脈內容量用5%-10喻萄糖和半張或等張鹽水，甲減病人對腎上腺素能不敏感，要避免用a-腎上腺能藥物，因為病人有嚴重的外周血管收縮。腎上腺素合并甲狀腺激素（尤其是T3）治療常常會引起嚴重的心動過速。血球比積 25%-30%J病人需要輸全血。（四）低鈉血癥低鈉血癥是嚴重甲減常見的電解質異常，原因是增加ADH#放和腎血流減少導致自由水排泌減少。對低鈉血癥病人補液需要注意鈉平衡。當血鈉 115mEq

22、/L或低鈉病人癲癇發(fā)作時，需要補充少量高張鹽 （3%NaCl, 50ml- 100ml）,隨后速尿40-120 mg靜脈注射，促使排水利尿。低鈉血癥會加重粘液 性水月中患者的神志變化。（五）低血糖糖原異生減少和胰島素消除減少引起低血糖。血糖低可能也是腎上腺功能 不足的征象，占甲減危象病人的 5%-10%（六）糖皮質激素治療.雖然95%Z上的甲減是原發(fā)性的，但是仍然有不足 5%勺甲減是繼發(fā)垂體或下 丘腦病變引起的，這些病人常常合并腎上腺功能不足；而慢甲炎引起的甲減病 人常常合并腎上腺自身免疫病。.臨床一些表現(xiàn)可以提示糖皮質激素不足，如低血壓、低血糖、低鈉血癥、高 鉀血癥、高鈣血癥、淋巴細胞增多和

23、氮質血癥。多數(shù)甲減危象病人的血漿皮質 醇在正常值范圍。.由于甲減病人常常合并腎上腺不足，而甲狀腺激素治療又會增加皮質醇清除 而加劇腎上腺不足，所以通常需要同時補充糖皮質激素，用氫化可的松 50100mg IV, q6-8hx數(shù)天，然后緩慢減量。短期糖皮質激素治療是安全的，當 病人好轉后可以減量直至停藥。（七）甲狀腺激素治療.甲減危象病人氣管插管需要盡快拔掉，盡快恢復自主呼吸，否則極容易出現(xiàn) 呼吸道感染，導致全身菌血癥，增加治療難度。甲狀腺激素治療對恢復病人的 自主呼吸是十分關鍵的，對使用甲狀腺激素治療是一個有爭論的問題，包括甲 狀腺激素劑量、劑型和途徑等。. T3比T4更容易通過血腦屏障，T3比T4更快發(fā)揮作用，但是血濃度波動大, 對心臟刺激作用大。而T4治療血濃度穩(wěn)定，副作用較少，機體根據(jù)需要來調節(jié) T4-T3的轉化，所以目前臨床上很少應用 T3治療。.由于甲減病人多為老年病人，甲狀腺激素低下引起血清膽固醇升高，所以甲 減病人合并冠心病較多，但是由于病人代謝低下，氧耗量低，所以臨床上心絞 痛很少見，一但給予較大劑量的甲狀腺激素，會立刻增加病人的氧耗量，誘發(fā) 心絞痛或心肌梗死。所以過去臨床上對甲減病人的甲狀腺激素替代治療的原則 是小劑量開始，緩慢加量。.小劑量開始，緩慢加量治療，甲減危象治療的死亡率相當高，有作者開始試 用大劑量方法治療，結果是甲