大四下內(nèi)科學(xué)2itp、血友病

1、 特發(fā)性血小板減少性紫（ ITP） 原發(fā)免疫性血小板減少性癥 暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 深圳市人民醫(yī)院 內(nèi)科教研組 主講：姜容 副主任醫(yī)師 聯(lián)系方式：電話： 25533018-3622 郵箱： 目標(biāo)要求掌握ITP診斷要點；急癥處理；常用治療 方法及適應(yīng)癥、禁忌癥熟悉臨床特點了解發(fā)病機制定義： 獲得性自身免疫性疾病。對自身血小板抗原免疫失耐受產(chǎn)生體液免疫、細(xì)胞免疫介導(dǎo)血小板過度破壞和生成受抑，血小板減少伴或不伴出血 病因與發(fā)病機制 病因不明 機制： 體液免疫、細(xì)胞免疫介導(dǎo)血小板破壞 體液免疫、細(xì)胞免疫介導(dǎo)巨核細(xì)胞生成血小板不足 臨床表現(xiàn)： 起病： 成人一般隱匿，重癥ITP起病急出血： 皮膚、黏膜、

2、出血點、瘀斑損傷及注射部 位滲血月經(jīng)過多較常見。嘔血、黑糞、咯 血、尿血、顱內(nèi)出血較少見乏力血栓形成傾向其它：出血量過大，可出現(xiàn)程度不等的貧血 實驗室檢查（一） 一、血小板1、血小板計數(shù)減少2、血小板平均體積偏大3、出血時間延長，血小板的功能一般正常二、骨髓象1、巨核細(xì)胞增加或正常2、巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙3、有血小板形成的巨核細(xì)胞顯著減少(30)4、紅系及粒、單核系正常 實驗室檢查（二） 三、血小板動力學(xué)四、血漿血小板生成素TPO水平五、其他 可有正細(xì)胞或小細(xì)胞低色素性貧血或 自身免疫性溶血性貧血（Evans綜合征）診斷：診斷要點 1、至少2次血小板計數(shù)減少，血細(xì)胞形態(tài)無 異常 2、脾臟一般不

3、大 3、骨髓巨核細(xì)胞增多或正常，有成熟障礙 4、排除其他繼發(fā)性血小板減少癥診斷： 鑒別診斷排除繼發(fā)性血小板減少癥：再生障礙性貧血、 （MDS）骨髓增生異常綜合征 、白血病脾功能亢進系統(tǒng)性紅斑狼瘡或藥物性免疫性血小板減少等過敏性紫癜、單純性紫癜分型分期1、新診斷的ITP： 確診3個月內(nèi)2、持續(xù)性ITP： 312個月持續(xù)減少3、慢性ITP： 持續(xù)減少超過12個月4、重癥ITP：1）血小板30109L；無明顯出血傾向，無手術(shù)、創(chuàng)傷；無高出血危險工作、活動；發(fā)生出血風(fēng)險小。有出血者積極治療首次診斷ITP的一線治療：1、糖皮質(zhì)激素 2、丙種球蛋白二線治療： 1、脾切除 2、藥物 急癥處理注：正常人血小板

4、為100300109L首次診斷ITP一線治療 激素糖皮質(zhì)激素： 首選，近期有效率約80 機制： 減少自身抗體生成、減輕抗原抗體反應(yīng) 抑制單核一巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對血小板的破壞 改善毛細(xì)血管通透性 刺激骨髓造血及血小板向外周血的釋放 糖皮質(zhì)激素劑量用法常規(guī)用法：潑尼松1mgkg/d，分次或頓服等效量地塞米松靜脈滴注，血小板正?；蚪咏：罂诜娔崴桑鸩綔p量，最后以510mgd維持治療，持續(xù)36個月。潑尼松效果差時試用地塞米松片或甲潑尼龍片口服。 潑尼松5mg；地塞米松0.75mg；甲潑尼龍4mg 糖皮質(zhì)激素劑量用法大劑量用法： 地塞米松40mg/d4d靜脈滴注 無效半個月后重復(fù)一次 檢測血糖、血壓，

5、保護胃黏膜，預(yù)防感染首次診斷ITP一線治療 丙球靜脈輸注丙種球蛋白 ITP急癥處理 不耐受糖皮質(zhì)激素或脾切除前準(zhǔn)備 合并妊娠或分娩前 常用劑量：400mg/kg/d5天 或1g/kg/d2天ITP二線治療： 脾切除適應(yīng)證 1、正規(guī)糖皮質(zhì)激素治療無效，病程遷延6個月以上 2、糖皮質(zhì)激素維持量需大于30mgd 3、有糖皮質(zhì)激素使用禁忌證注意事項 術(shù)前激素+丙球0.4g/kg/d靜脈滴注 輸血小板使血小板50 x109 副脾一并切除 術(shù)后酌情激素減量、維持治療或停用ITP二線治療：脾切除年齡小于2歲妊娠期因其他疾病不能耐受手術(shù) 有效率約7090，無效者對糖皮質(zhì)激素的需要量亦可減少 禁忌癥ITP二線治

6、療： 藥物 1、抗CD20單克隆抗體：每周1次，共4次 2、血小板生成素（TPO）、TPO受體激動劑 3、長春新堿 4、環(huán)孢素A 5、其它：硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、霉酚酸酯、 達那唑 急癥處理 適應(yīng)癥1、血板低于20109L者2、出血嚴(yán)重、廣泛者3、疑有或已發(fā)生顱內(nèi)出血者4、近期將實施手術(shù)或分娩者 急癥處理 方法 1、血小板輸注，成人1020單位次，據(jù)病情 重復(fù)使用（200ml血單采1單位血小板）2、免疫球蛋白0.4gkg/d，靜脈滴注，35 日為一療程3、大劑量甲潑尼1gd，靜脈35次為一療 程或者地塞米松靜脈滴注（按潑尼松 1mgkg/d換算等效量） 思考題1、ITP的診斷要點及主要鑒別診斷2

7、、ITP一線治療有哪些？3、ITP激素使用方法4、ITP急癥的治療5、ITP脾切除的適應(yīng)癥 血 友 病 目標(biāo)要求掌握血友病特征、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療預(yù)防方法熟悉本病的分型及遺傳規(guī)律、臨床表現(xiàn)了解實驗室檢查 定義 特征 血友病是一組遺傳性凝血活酶生成障礙的出血性疾病，包括：1、血友病A 又稱F缺乏癥2、血友病B 又稱F缺乏癥3、血友病因子缺乏癥 特征：自發(fā)或輕傷出血不止,延遲性出血、家族史、幼年發(fā)病、血腫、關(guān)節(jié)畸形APTTPTTTFIB 遺傳規(guī)律 1、血友病A和B 為-連鎖隱性遺傳，由女性傳遞、男性發(fā)?。ㄅ约兒献影l(fā)病極為罕見） 2、血友病XI因子缺乏癥為常染色體不完全性隱性遺傳 3、我國血友病A占8

8、0%、B占15%、XI因子極少見臨床表現(xiàn)一、出血： 血友病A出血重，血友病B一般較輕根據(jù)活性水平分為： 重型1%、 中型1%5%、 輕型6%30% 特征： 與生俱來，伴隨終生；軟組織或深部肌肉血腫； 負(fù)重關(guān)節(jié)反復(fù)出血腫脹、僵硬、畸形相應(yīng)肌肉萎縮二、血腫壓迫癥狀： 神經(jīng)、血管、氣道、輸尿管、腸道實驗室檢查篩選試驗 一、出血時間、凝血酶原時間和血小板計數(shù)及聚集功能正常二、活化部分凝血活酶時間延長（APTT）確診實驗 F活性輔以F：Ag測定；F活性輔 以FAg測定；VWF：Ag測定基因診斷實驗 DNA印跡法，限制性內(nèi)切酶片段長度 多態(tài)性等。 主要用于攜帶者檢測，產(chǎn)前檢測 妊娠10周絨毛膜活檢，16周

9、羊水穿刺診斷標(biāo)準(zhǔn)血友病A ：臨床表現(xiàn)：男有或無家族史；關(guān)節(jié)、肌肉、深部組織出 血，可自發(fā)性，或輕度損傷、小手術(shù)后引起血腫關(guān)節(jié)畸形實驗室檢查：出血時間、血小板計數(shù)、PT正常。APTT明顯 延長，F(xiàn)：C水平明顯低下，VWF：Ag正常血友病B：臨床表現(xiàn)基本同血友病A，但程度較輕。實驗室檢查：出血時間、血小板計數(shù)、PT正常。APTT重型 延長，輕型可正常。F抗原及活性減低或缺乏。治療：替代為主綜合治療預(yù)防出血有出血時盡早有效處理禁用阿司匹林、非甾體抗炎藥等干擾血小板功能的藥家庭治療出血嚴(yán)重者預(yù)防治療治療 替代治療制劑： 新鮮冰凍血漿含所有的凝血因子 冷沉淀物主要含F(xiàn)、XIII、vWF及纖維蛋白原等 凝

10、血酶原復(fù)合物含、 FX 基因重組因子：因子 、因子或因子要求: 最低止血要求：F：C、F水平達20以上，出血嚴(yán)重 或行手術(shù)者，應(yīng)使F、F達40%-80%以上 替代治療 血友病A制劑： F、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物、rFa 等。 1Ukg體重的F使體內(nèi)F水平提高2，F(xiàn)在體內(nèi)的半衰期為812 h，每812h輸注1次計算公式： F劑量(1U)=體重（Kg）所需提高的活性水平()21U=1ml血漿（正常人）所含的凝血因子活性替代治療 血友病B制劑 ： F、凝血酶原復(fù)合物，新鮮冰凍血漿、rFa 等 1Ukg的F提高活性1，F(xiàn)體內(nèi)半衰期約1830h， 每天輸注1次。計算公式： F劑量(1U)=體重（Kg）所需提高的活性水平() 其它治療藥物治療： 1-脫氧-8-精氨酸加壓素（DDAVP） (2）抗纖溶藥家庭治療:外科治療：足量的因子為前提基因治療: 預(yù)防：宣教、避免過量活動、遺傳咨詢、產(chǎn)前診斷獲得性血友病特點：無既往出血病史，男女均可發(fā)病，APTT延長，APTT糾 正實驗不能糾正（凝血因子抑制物存在）治療：1、免疫抑制治療：糖皮質(zhì)激素；靜脈注射人免疫球蛋白2、旁路治療：凝血酶原復(fù)合物 、 活化因子（r