抗生素應(yīng)用指導(dǎo)原則

1、 1、適應(yīng)證： 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物是臨床防治感染性疾病不可缺少的藥物。由于抗生素的應(yīng)用，使許多嚴(yán)重的感染性疾病得以控制，死亡率大幅度下降。然而，隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，特別是不合理應(yīng)用，尤其是濫用，給治療帶來許多新的問題，如藥物的毒性反應(yīng)、過敏反應(yīng)、二重感染以及耐藥菌株的日益增加及蔓延等。抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則對感染性疾病中最重要的細(xì)菌性感染的抗菌治療原則、抗菌藥物治療及預(yù)防應(yīng)用指征以及合理給藥方案的制訂原則進(jìn)行闡述，并列出幾種常見細(xì)菌性感染的病原治療，以期達(dá)到提高我國感染性疾病的抗菌治療水平，減緩細(xì)菌耐藥性的發(fā)展，降低醫(yī)藥費用的目的。第一節(jié) 抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則一、抗

2、菌藥物的應(yīng)用指征確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物，由真菌、 結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。二、抗菌藥物的選用原則抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及細(xì)菌藥物敏感試驗的結(jié)果而定。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案，按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥。三、抗菌藥物治療方案的制訂1、品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用

3、抗菌藥物。2、給藥劑量：治療重癥感染和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染，劑量宜較大；而單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量。3、給藥途徑：輕癥感染，可選用口服吸收完全的抗菌藥物，重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效。盡量避免局部應(yīng)用。4、給藥次數(shù)：青霉素類、頭孢菌素類和其他 內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。5、療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72 96 小時，特殊情況，妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒

4、、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。6、聯(lián)合用藥指征：(1)病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。(2)單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2 種或 2 種以上病原菌感染。(3)單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。(4)需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。(5)由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少。聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2 種藥物聯(lián)合，3 種及 3 種以上藥物聯(lián)合僅適用于

5、個別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。第二節(jié) 抗菌藥物在患者中應(yīng)用的基本原則一、根據(jù)患者的病理狀況選藥：肝、腎功能障礙的病人，對主要經(jīng)肝代謝或?qū)Ω斡袚p害的藥物如氧霉素、紅霉素、林可霉素、利福平、異煙肼、咪康唑、四環(huán)素類等； 主要經(jīng)腎排泄對腎有損害的藥物，如氨基糖苷類、萬古霉素、兩性霉素、多粘菌素、磺胺類等，均必須減量慎用或避免使用，以免消除減慢，血藥濃度偏高，半衰期延長，導(dǎo)致藥物蓄積中毒。二、根據(jù)患者的生理狀況選藥：1、老年人的肝、腎功能漸趨減退，新生兒則發(fā)育未完善，應(yīng)用磺胺類、氯霉素及硝基呋喃類等藥物后可能導(dǎo)致肝腎損害，應(yīng)禁用。兒童期的皮膚較為菲薄，使用四環(huán)素、

6、磺胺類及氟喹諾酮類等藥物后，較易出現(xiàn)光敏感癥狀等。2、妊娠期婦女使用氨基糖苷類藥物可能損害胎兒的聽神經(jīng)及腎臟，故應(yīng)禁用。孕期服用四環(huán)素類藥物，可抑制胎兒骨骼與牙釉質(zhì)發(fā)育，導(dǎo)致肢體畸形，還有造成肝臟損害的毒性等。妊娠晚期或臨產(chǎn)時服用大量氯霉素可引起新生兒“灰嬰綜合征”，妊娠早期服用磺胺類、甲硝唑、利福平及TMP 等藥物可能有致畸作用，故應(yīng)避免使用；3、哺乳期婦長期大量服用氨芐青霉素可致新生兒腹瀉或感染，如需要應(yīng)用，可考慮暫停哺乳。氨基糖苷類、四環(huán)素、紅霉素、氧霉素、氯潔霉素等均可排入乳汁，給乳兒帶來不良影響，故哺乳期婦女應(yīng)慎用或禁用。三、根據(jù)患者的遺傳狀況選藥：如新生兒、早產(chǎn)兒患有遺傳性G-6-

7、PD 缺陷時，應(yīng)用磺胺類、氯霉素及硝基呋喃類等藥物后，可能導(dǎo)致溶血性貧血。此外，還要考慮病人的防御功能以及有無過敏史等全身狀況后，做出合理選擇。第三節(jié) 各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項 -內(nèi)酰胺類抗生素天然青霉素：天然青霉素適用于溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、草綠色鏈球菌、腸球菌、金葡菌等革蘭陽性球菌所致的感染，包括敗血癥、肺炎、腦膜炎、咽炎、扁桃體炎、中耳炎、猩紅熱、丹毒等，也可用于治療和心內(nèi)膜炎，以及破傷風(fēng)、氣性壞疽、炭疽、白喉、流行性腦脊髓膜炎、李斯特菌病、鼠咬熱、梅毒、淋病、雅司、回歸熱、鉤端螺旋體病、奮森咽峽炎、放線菌病等。半合成青霉素：耐青霉素酶青霉素類主要適用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌（甲

8、氧西林耐藥者除外）感染，以及需要長期用藥的慢性感染。廣譜青霉素類適用于敏感細(xì)菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胃腸道感染、皮膚軟組織感染、腦膜炎、敗血癥、心內(nèi)膜炎等。哌拉西林、阿洛西林和美洛西林對適用于腸桿菌科細(xì)菌及銅綠假單胞菌所致的呼吸道感染、尿路感染、膽道感染、腹腔感染、皮膚軟組織感染等。2、注意事項：注意過敏反應(yīng)，尤其是過敏性休克，青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射。（ 二 ） 頭孢菌素類抗生素1、適應(yīng)證：第一代頭孢菌素主要用于治療革蘭氏陽性細(xì)胞所致的感染；第二代頭孢菌素主要用于革蘭陽性球菌，以及流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌等中的敏感株所致的呼吸道感染、尿路感染、皮膚軟組織感染、敗血癥、骨

9、、關(guān)節(jié)感染和腹腔、盆腔感染。第三代頭孢菌素適用于敏感腸桿菌科細(xì)菌等革蘭陰性桿菌所致嚴(yán)重感染。第四代頭孢菌素的抗菌譜和適應(yīng)證與第三代頭孢菌素同，尚可用于對第三代頭孢菌素耐藥而對其敏感的產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌屬等細(xì)菌感染。2、注意事項：注意其過敏反應(yīng)；第一代、第二代頭孢菌素有腎毒性；長期使用第三、四代頭孢菌素導(dǎo)致二重感染和出血。二、氨基糖苷類抗生素1、適應(yīng)證：中、重度腸桿菌科細(xì)菌等革蘭陰性桿菌感染；中、重度銅綠假單胞菌感染；嚴(yán)重葡萄球菌或腸球菌感染治療的聯(lián)合用藥之一（非首選）；鏈霉素或慶大霉素亦可用于土拉菌病、鼠疫及布魯菌病，后者的治療需與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用；鏈霉素可用于結(jié)核病聯(lián)合療法。2、

10、注意事項：過敏反應(yīng)；均具腎毒性、耳毒性和神經(jīng)肌肉阻滯作用；新生兒、嬰幼兒、老年患者應(yīng)盡量避免使用本類藥物；妊娠期患者、哺乳期患者應(yīng)避免使用。三、四環(huán)素類1、適應(yīng)證：立克次體病；支原體感染；衣原體屬感染；回歸熱螺旋體感染；布魯菌?。换魜y；兔熱病；鼠疫。以上均可作為首選藥。2、注意事項：過敏反應(yīng)；二重感染；對骨骼和牙齒的損傷；可致肝損害和加重氮質(zhì)血癥。四、氯霉素1、適應(yīng)證：因氯霉素可引起再生障礙性貧血，現(xiàn)已不作第一線藥物，主要用于：腦膜炎及腦膿腫；傷寒、副傷寒；立克次體??；細(xì)菌性眼部感染。2、注意事項：過敏反應(yīng)；骨髓造血功能抑制；二重感染；“灰嬰綜合征”；肝損傷。 五、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素1、適應(yīng)證：

11、作為青霉素過敏患者的替代藥物；軍團(tuán)菌病；衣原體屬、支原體屬等所致的呼吸道及泌尿生殖系統(tǒng)感染；口腔感染、空腸彎曲菌腸炎、百日咳等。2、注意事項：過敏反應(yīng)；肝損傷。（二）大環(huán)內(nèi)酯類新品種：除上述適應(yīng)證外，阿奇霉素可用于軍團(tuán)菌病，阿奇霉素、克拉霉素尚可用于流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致的社區(qū)獲得性呼吸道感染，與其他抗菌藥物聯(lián)合用于鳥分枝桿菌復(fù)合群感染的治療及預(yù)防?？死顾嘏c其他藥物聯(lián)合，可用于幽門螺桿 菌感染。六、林可霉素和克林霉素1、適應(yīng)證：林可霉素適用于敏感肺炎鏈球菌、其他鏈球菌屬（腸球菌屬除外）及甲氧西林敏感金葡菌所致的各種感染。克林霉素適用于厭氧菌、肺炎鏈球菌、其他鏈球菌屬（腸球菌屬除外）及敏

12、感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮膚軟組織感染；并常與其他抗菌藥物聯(lián)合用于腹腔感染及盆腔感染。2、注意事項：禁用于對林可霉素或克林霉素過敏的患者;使用本類藥物時，應(yīng)注意假膜性腸炎的發(fā)生，如有可疑應(yīng)及時停藥。七、萬古霉素和去甲萬古霉素1、適應(yīng)證：適用于耐藥革蘭陽性菌所致的嚴(yán)重感染，也可用于對青霉素類過敏患者的嚴(yán)重革蘭陽性菌感染；粒細(xì)胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽性菌感染的患者；可用于經(jīng)甲硝唑治療無效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者。2、注意事項：過敏反應(yīng)；不宜用于預(yù)防用藥、MRSA 帶菌者、粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的常規(guī)經(jīng)驗用藥、局部用藥；具一定腎、耳毒性；妊娠期患者應(yīng)避免應(yīng)用。八、喹諾酮類抗菌藥1、適應(yīng)證：泌尿生

13、殖系統(tǒng)感染；呼吸道感染；傷寒沙門菌感染；志賀菌屬腸道感染；腹腔、膽道感染及盆腔感染：需與甲硝唑等抗厭氧菌藥物合用；甲氧西林敏感葡萄球菌屬感染；部分品種可與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用，作為治療耐藥結(jié)核分枝桿菌和其他分枝桿菌感染的二線用藥。2、注意事項：對喹諾酮類藥物過敏的患者禁用；18 歲以下未成年患者避免使用本類藥物；制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少本類藥物的吸收，應(yīng)避免同用；妊娠期及哺乳期患者避免應(yīng)用本類藥物；偶可引起抽搐、癲癇、神志改變、視力損害等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)；可能引起皮膚光敏反應(yīng)、關(guān)節(jié)病變、肌腱斷裂等，并偶可引起心電圖QT間期延長等，用藥期間應(yīng)注意觀察。九、甲硝唑和替硝唑適應(yīng)

14、證： 可用于各種需氧菌與厭氧菌的混合感染；口服可用于艱難梭菌所致的假膜性腸炎、幽門螺桿菌所致的胃竇炎、牙周感染及加德納菌陰道炎等；可用于腸道及腸外阿米巴病、陰道滴蟲病、賈第蟲病、結(jié)腸小袋纖毛蟲等寄生蟲病的治療；與其他抗菌藥物聯(lián)合，可用于某些盆腔、腸道及腹腔等手術(shù)的預(yù)防用藥。2、注意事項：過敏反應(yīng)；妊娠早期、哺乳期患者應(yīng)避免應(yīng)用；可能引起粒細(xì)胞減少及周圍神經(jīng)炎等，神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾患及血液病患者慎用；用藥期間禁止飲酒及含酒精飲料；肝病患者應(yīng)減量應(yīng)用。十、磺胺類藥1、適應(yīng)證：（ 1）全身應(yīng)用的磺胺類藥：適用于大腸埃希菌等敏感腸桿菌科細(xì)菌引起的急性單純性尿路感染；敏感流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和其他鏈球菌

15、所致的中耳炎，腦膜炎奈瑟球菌所致的腦膜炎。（ 2）局部應(yīng)用磺胺類藥：磺胺嘧啶銀主要用于預(yù)防或治療、度燒傷繼發(fā)創(chuàng)面細(xì)菌感染，如腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、金葡菌、腸球菌屬等引起的創(chuàng)面感染。醋酸磺胺米隆適用于燒傷或大面積創(chuàng)傷后的銅綠假單胞菌感染?；前反柞ｂc則用于治療結(jié)膜炎、沙眼等。柳氮磺吡啶口服不易吸收，主要用于治療潰瘍性結(jié)腸炎。2、注意事項：過敏反應(yīng)，可致粒細(xì)胞減少、血小板減少及再生障礙性貧血，用藥期間應(yīng)定期檢查周圍血象變化；可致肝臟損害，腎損害；可引起腦性核黃疸，因此禁用于新生兒及 2 月齡以下嬰兒；妊娠期、哺乳期患者應(yīng)避免用本類藥物；用藥期間應(yīng)多飲水，保持充分尿量，以防結(jié)晶尿的發(fā)生；必要時可

16、服用堿化尿液的藥物。十一、呋喃類抗菌藥1、適應(yīng)證：呋喃妥因適用于大腸埃希菌、腐生葡萄球菌、腸球菌屬及克雷伯菌屬等細(xì)菌敏感菌株所致的急性單純性膀胱炎；亦可用于預(yù)防尿路感染。呋喃唑酮主要用于治療志賀菌屬、沙門菌、霍亂弧菌引起的腸道感染。呋喃西林僅局部用于治療創(chuàng)面、燒傷、皮膚等感染；也可用于膀胱沖洗。2、注意事項：過敏反應(yīng)；新生兒及成人患者缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶者不宜應(yīng)用；大劑量、長療程應(yīng)用及腎功能損害患者可能發(fā)生頭痛、肌痛、眼球震顫、周圍神經(jīng)炎、偶可發(fā)生彌漫性間質(zhì)性肺炎或肺纖維化等不良反應(yīng)；服用呋喃唑酮期間，禁止飲酒及含酒精飲料。十二、抗結(jié)核分枝桿菌和非結(jié)核分枝桿菌藥（一）異煙肼1、適應(yīng)證：結(jié)

17、核病的治療；結(jié)核病的預(yù)防；非結(jié)核分枝桿菌病的治療。2、注意事項：肝毒性；周圍神經(jīng)炎；（二）利福平1、適應(yīng)證：各種類型結(jié)核病和非結(jié)核分枝桿菌感染的治療。2、注意事項：過敏反應(yīng)；肝損傷；對動物有致畸作用；服藥期間大、小便、唾液、痰、淚液等可呈紅色。（三）乙胺丁醇1、適應(yīng)證：與其他抗結(jié)核病藥聯(lián)合治療結(jié)核分枝桿菌所致的各型肺結(jié)核和肺外結(jié)核，亦可用于非結(jié)核分枝桿菌病的治療。2、注意事項：對本藥過敏的患者禁用；球后視神經(jīng)炎。（四）吡嗪酰胺1、適應(yīng)證：對異煙肼耐藥菌株仍有作用，與其他抗結(jié)核病藥聯(lián)合用于各種類型的肺結(jié)核和肺外結(jié)核2、注意事項：對本藥過敏的患者禁用；肝功能減退患者不宜應(yīng)用；可引起光敏反應(yīng)或日光皮

18、炎；糖尿病患者服用本藥后血糖較難控制。十三、抗真菌藥（一）兩性霉素B 及其含脂復(fù)合制劑1、適應(yīng)證：適用于下列真菌所致侵襲性真菌感染的治療：隱球菌病、北美芽生菌病、播散性念珠菌病、球孢子菌病、組織胞漿菌病，由毛霉屬、根霉屬、犁頭霉屬、內(nèi)孢霉屬和蛙糞霉屬等所致的毛霉病，由申克孢子絲菌引起的孢子絲菌病，曲霉所致的曲霉病、暗色真菌病等。2、注意事項：過敏反應(yīng)；靜脈滴注開始或滴注后數(shù)小時可發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、惡心和嘔吐；其腎毒性可致蛋白尿、管型尿，約80患者發(fā)生氮質(zhì)血癥，與氨基苷類、環(huán)孢素合用會增加腎毒性；滴注液應(yīng)新鮮配制，滴注前常需給病人服用解熱鎮(zhèn)痛藥和抗組胺藥，滴注液中加生理劑量的氫化可的松或地塞

19、米松可減輕反應(yīng)；查血鉀、尿常規(guī)、肝腎功能和心電圖。（二）唑類抗真菌藥1、適應(yīng)證：氟康唑適用于念珠菌??；隱球菌??；球孢子菌?。谎可?、組織胞漿菌病。酮康唑適用于念珠菌病、芽生菌病、球孢子菌病、組織胞漿菌病、暗色真菌病和副球孢子菌病。伊曲康唑注射劑適用于治療芽生菌病、組織胞漿菌病，以及不能耐受兩性霉素B 或經(jīng)兩性霉素B 治療無效的曲霉病。2、注意事項：過敏反應(yīng)；肝毒性。第四節(jié) 各類常見細(xì)菌性感染的病原治療病原微生物首選藥物次選藥物青霉素林可霉素、紅素萬古霉素、亞胺培南革蘭陽性球菌金色黃色葡萄球菌、表敗血癥、肺炎、心內(nèi)膜皮葡萄球菌（不產(chǎn)酶株） 炎、腦膜炎、癤、癰等金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌（產(chǎn)酶

20、株）金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌（耐甲氧西林株同上）苯唑西林、氟氯頭孢唑啉、頭孢噻吩西林、氯唑西林萬古霉素、頭孢呋辛去甲萬古霉素、萬古霉素萬古霉素、頭孢呋辛氧氟沙星、磷霉素阿米卡星、利福平肺炎球菌青霉素頭孢唑啉、氨芐西林、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素、萬古霉素，紅熱，敗血SMZ+TMP溶血性鏈球菌（A、 B 組 ） 扁桃體炎、咽炎、肺炎、丹毒、蜂窩組織炎、猩癥、中耳炎、心內(nèi)膜炎等大葉性肺炎、腦膜炎青霉素、阿莫西林氨芐西啉、頭孢唑啉、克林霉素、氯霉素、紅霉素、SMZ+TMP草綠色鏈球菌敗血癥、心內(nèi)膜炎青霉素 +慶大霉素萬古霉素、頭孢菌素1 代、（或鏈霉素） 氟喹酮類腸球菌屬心內(nèi)膜炎、敗血癥氨芐西林、慶大

21、霉萬古霉素、氨芐素+青霉西林、亞胺培南革蘭陽性桿菌白喉桿菌 破傷風(fēng)桿菌 炭疽桿菌 產(chǎn)氣莢膜桿菌白喉破傷風(fēng)炭疽（厭氧） 氣性壞疽青霉素紅霉素、克林霉素淋病奈瑟菌淋病奈瑟菌（不產(chǎn)酶株） 淋病、心內(nèi)膜炎（產(chǎn)酶株） 同上腦膜炎球菌大腸桿菌腦膜炎泌尿道感染、膽道感染、敗血癥變形桿菌流感桿菌肺炎痢疾桿菌菌痢沙門氏菌傷寒、副傷寒青霉素，萬古霉素 青霉素、環(huán)丙沙星青霉素青霉素、氨芐西林克林霉素、氯霉素、甲硝唑多西環(huán)素、紅霉素紅霉素、哌拉西林、頭孢西丁頭孢克肟、頭孢噻肟氧氟沙星，依諾沙星頭孢西丁、氧氟沙星、大觀霉素、頭孢曲松SD 、青霉素（大劑量）氨芐西林+慶大霉素、哌拉西林、氟喹頭孢曲松、，頭孢噻肟、氯霉素革

22、蘭陰性球菌四環(huán)素類、頭孢菌素、呋喃妥因、亞胺培南、諾酮類、SMZ+TMP 氨基糖苷類慶大霉素、哌拉西林氯霉素、頭孢曲松、頭孢噻肟氟喹諾酮類、SMZ+TMP 、氨芐西林阿莫西林克拉維酸氨芐西林、青霉素TMP+SMZ腦膜炎頭孢曲松、頭孢噻肟氨芐西林+舒巴坦、SMZ +TMP氯霉素諾氟沙星、環(huán)丙沙星氯霉素、氨芐西林呋喃唑酮、SMZ+ TMP 、氧氟沙星阿莫西林、頭孢曲松、氟喹諾酮百日咳桿菌 幽門螺桿菌 革蘭陰性桿菌 銅綠假單胞菌百日咳紅霉素阿莫西林、甲硝唑環(huán)丙沙星、SMZ+TMP氨芐西林、氯霉素、SMZ+ TMP喹諾酮類、氨基糖苷類、呋喃唑酮（綠膿桿菌 肺炎桿菌肺炎、泌尿道感 染、菌血癥肺炎、泌尿道

23、感染頭孢他啶、呋芐西林、妥布霉素、環(huán)丙沙星頭孢呋辛、第三代頭孢鼠疫桿菌 沙雷菌 性病菌感染菌素鼠疫鏈霉素、慶大霉素、SD各種住院和機會亞胺培南、頭孢替坦、哌拉西林多粘菌素E、氧氟沙星、慶大霉素、哌拉西林、頭孢哌酮、亞胺培南氨基苷類、氟喹諾酮、哌拉西林、美洛西林環(huán)丙沙星、氯霉素、多西環(huán)素氨曲南、氟喹諾酮類各種住院感染布魯菌?。漳c） 腸炎癥、氨基糖苷類（阿米卡星）、 哌拉西林、頭孢他啶、氟喹諾酮類亞胺培南SMZ+TMP素、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、克林霉素、慶大霉素（胎兒） 心內(nèi)膜炎、菌血癥、氨芐西林、慶大霉素亞胺培南、慶大霉素腦膜炎霍亂多西環(huán)素、環(huán)丙沙星、氧氟吡哌酸、SMZ+TMP軍團(tuán)病沙星紅霉素

24、+利福平結(jié)核異煙肼+利福平或乙胺丁醇吡嗪酰胺麻風(fēng)鉤端螺旋體病梅毒回歸熱肺炎或鏈霉素氨苯砜 +利福平青霉素青霉素青霉素、多西環(huán)素多西環(huán)素、紅霉素沙眼、性病性淋巴四環(huán)素氧氟沙星、噻唑砜四環(huán)素、氯霉素多西環(huán)素、頭孢曲松紅霉素紅霉素、氧氟沙星、肉芽腫環(huán)丙沙星、阿奇霉素肺炎阿奇霉素、四環(huán)素鸚鵡熱四環(huán)素斑疹傷寒、恙蟲病多西環(huán)素氯霉素放線菌病氨芐西林、青霉素、SMZ+ 紅霉素、四環(huán)素，克林霉素，多西TMP 、磺胺環(huán)素深部感染兩性霉素B+氟胞嘧啶酮康唑、氟康唑淺部感染克霉唑、氟康唑、制霉菌素咪康唑、酮康唑、灰黃霉素等第五節(jié) 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用為防止金黃色葡萄球菌、大腸桿菌入侵傷口

25、或草綠色鏈球菌、糞3040，但預(yù)防的感染或手術(shù)類別抗菌藥物風(fēng)濕熱的復(fù)發(fā)（風(fēng)濕性心臟病或風(fēng)濕熱病史的患者） 芐星青霉素或普魯卡因青霉素流行性腦脊髓膜炎（接觸密切者）利福平或SD（敏感株）百日咳（接觸密切者）紅霉素結(jié)核?。ń佑|密切者、結(jié)核菌素試驗陽性者） 異煙肼泌尿道感染（復(fù)發(fā)性）SMZ+TMP 、氟喹諾酮類、多西環(huán)素、霍亂（接觸密切者）瘧疾（進(jìn)入瘧區(qū)前）新生兒眼炎（剛出生的新生兒四環(huán)素、多西環(huán)素氯喹或乙胺嘧啶或磺胺多辛紅霉素或硝酸銀（1 ）滴感染性心內(nèi)膜炎（風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病青霉素 +慶大霉素、氨芐西林+慶大霉素及人工心臟瓣膜等病人需進(jìn)行口腔、尿路等手術(shù)時）頭頸部手術(shù)（口咽部）頭孢唑啉胃

26、、十二指腸手術(shù)（因潰瘍或腫瘤合并出血或梗阻導(dǎo)致胃排空受阻或胃酸缺乏）頭孢唑啉外科膽道手術(shù)（急性膽囊炎或膽管炎、膽管梗阻或70 歲以上高齡等患者）頭孢唑啉結(jié)腸或直腸手術(shù)頭孢唑啉、甲硝唑+慶大霉素心血管手術(shù)頭孢唑啉、頭孢呋辛、萬古霉素復(fù)雜戰(zhàn)傷、外傷（預(yù)防氣性壞疽）青霉素（過敏者改用克林霉素或甲硝唑）重?zé)齻呃髁只蝾^孢唑林（擴創(chuàng)術(shù)前用），磺胺嘧、啶銀或磺胺米?。ň植坑茫╆@尾切除術(shù)（闌尾穿孔或壞疽性闌尾炎） 頭孢唑啉+甲硝唑經(jīng)陰道子宮切除術(shù)哌拉西林、頭孢唑啉+甲硝唑腹部穿刺傷哌拉西林+甲硝唑或慶大素第六節(jié) 抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理規(guī)定（一）分級原則1、非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐

27、藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。2、限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。3、特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴。（二）分級管理辦法1、臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，一般對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)

28、行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。2、臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方；患者需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物治療時，應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意，并簽名；患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會診同意，處方需經(jīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名。緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1 天用量。二、病原微生物檢測各級醫(yī)院應(yīng)重視病原微生物檢測工作，切實提高病原學(xué)診斷水平，逐步建立正確的病原

29、微生物培養(yǎng)、分離、鑒定技術(shù)和規(guī)范的細(xì)菌藥物敏感試驗條件與方法，并及時報告細(xì)菌藥敏試驗結(jié)果，作為臨床醫(yī)師正確選用抗菌藥物的依據(jù)。三級醫(yī)院必須建立符合標(biāo)準(zhǔn)的臨床微生物實驗室，配備相應(yīng)設(shè)備及專業(yè)技術(shù)人員，開展病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定及細(xì)菌藥敏試驗工作；并建立室內(nèi)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，接受室間質(zhì)量評價檢查。二級醫(yī)院應(yīng)創(chuàng)造和逐步完善條件，在具備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員及設(shè)備后，也應(yīng)建立臨床微生物實驗室，正確開展病原微生物的培養(yǎng)、分離、鑒定和規(guī)范的細(xì)菌藥物敏感試驗。目前不具備條件的，可成立地區(qū)微生物中心實驗室或依托鄰近醫(yī)院的微生物實驗室開展臨床病原檢測工作。三、管理與督查1、各級醫(yī)療機構(gòu)必須加強抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理

30、，根據(jù)指導(dǎo)原則結(jié)合本機構(gòu)實際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細(xì)則”（簡稱“實施細(xì)則”）。建立、健全本機構(gòu)促進(jìn)、指導(dǎo)、監(jiān)督抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理制度，并將抗菌藥物合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系。2、各地醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定、軍隊醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照軍隊醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定的規(guī)定，建立和完善藥事管理專業(yè)委員會，并履行其職責(zé)，開展合理用藥培訓(xùn)與教育，督導(dǎo)本機構(gòu)臨床合理用藥工作；依據(jù)指導(dǎo)原則和“實施細(xì)則”，定期與不定期進(jìn)行監(jiān)督檢查，內(nèi)容包括：抗菌藥物使用情況調(diào)查分析，醫(yī)師、藥師與護(hù)理人員抗菌藥物知識調(diào)查以及本機構(gòu)細(xì)菌耐藥趨勢分析等；對不合理用藥情況提出糾正與改進(jìn)意見。3、加強

31、合理用藥管理，杜絕不適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟激勵。醫(yī)療機構(gòu)不準(zhǔn)以任何形式將處方者開出的藥品處方與個人或科室經(jīng)濟利益掛鉤。新生兒及小兒患者抗菌藥的應(yīng)用注意點新生兒和小兒具有與成年人不同的生理特點，生長發(fā)育還不成熟，因此抗菌藥物的體內(nèi)過程也有相應(yīng)的改變，應(yīng)該根據(jù)其藥學(xué)代謝動力學(xué)特點合理應(yīng)用抗菌藥物。（一）抗菌藥物在新生兒中的應(yīng)用全球新生兒感染發(fā)病率為0.7，早產(chǎn)兒、極低體重兒的病死率仍高達(dá)20左右。而其中尤以細(xì)菌性感染為主，所以做好新生兒抗菌藥物的使用相當(dāng)重要。新生兒并非成人的縮影，與較大的小兒也不同，新生兒早產(chǎn)兒各器官功能的發(fā)育尚未完全成熟，并且每日都在改變，所以用藥宜按天數(shù)的變化而變化。給藥次數(shù)大多1 周內(nèi)

32、每隔12 小時用藥1 次，大于1 周每隔 8 小時用藥1 次。對危重的新生兒比較可靠的給藥方法是靜脈注射。另外，新生兒在低溫、缺氧、休克等病理狀況下對藥物的吸收、分布、代謝、排泄的能力也有改變，也要考慮減量，延長給藥間隔。1 新生兒藥物體內(nèi)過程的特點（ 1）體內(nèi)酶系統(tǒng)不成熟、影響某些藥物（如氯霉素）代謝滅活，致血濃度異常增高。（ 2）腎臟發(fā)育不全，許多經(jīng)腎排泄的藥物如氨基糖苷類排泄減少，毒性反應(yīng)發(fā)生增多。（ 3）細(xì)胞外液容量較大，藥物消除相對緩慢，消除半衰期延長。（ 4）血漿蛋白與藥物結(jié)合能力較成人為弱，游離藥物濃度較高，且易進(jìn)入組織。如磺胺類藥物與膽紅素競爭血漿蛋白結(jié)合，血中游離膽紅素增高并

33、沉積于腦組織，引起核黃疸。2. 新生兒抗菌藥物的使用原則（ 1）嚴(yán)格按適應(yīng)證選藥，避免濫用或盲目使用，絕不用于病毒性或無感染性疾病。盡可能地在用藥前做好病原學(xué)的檢查。（ 2）按照抗菌藥物作用特點、體內(nèi)過程及不良反應(yīng)選藥。（ 3）結(jié)合新生兒的生理、病理、免疫等情況多采用殺菌劑。劑量1 周內(nèi)宜偏小。（ 4）聯(lián)合用藥須有明確指征，多為兩聯(lián)，三聯(lián)以上必要時使用。注意藥物的相互作用，避免藥效拮抗和增加不良反應(yīng)。（ 5）新上市藥品多不具備新生兒的藥代動力學(xué)數(shù)據(jù)，一般不選用。（ 6）新生兒抗菌藥物的應(yīng)用一般不用肌內(nèi)注射，多為靜脈滴注，如口服要注意有無嘔吐。（ 7）新生兒抗菌藥物的應(yīng)用原則上不用于預(yù)防。3.

34、新生兒抗菌藥物使用的注意事項（ 1）新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，腎清除功能較差，因此新生兒感染時應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素。確有應(yīng)用指征時，必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調(diào)整給藥方案，個體化給藥，以確保治療安全有效。不能進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測者，不可選用上述藥物。（ 2）新生兒期避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物（ 表 1） ?？捎绊懶律鷥荷L發(fā)育的四環(huán)素類、喹諾酮類應(yīng)禁用，可導(dǎo)致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類藥和呋喃類藥應(yīng)避免應(yīng)用。表 1 新生兒應(yīng)用抗菌藥物后可能發(fā)生的不良反應(yīng)抗菌藥物不良

35、反應(yīng)發(fā)生機制氯霉素灰嬰綜合征肝酶不足，氯霉素與其結(jié)合減少，腎排泄 功能差，使血游離氯霉素濃度升高磺胺類藥物腦性核黃疸磺胺類藥物替代膽紅素與蛋白的結(jié)合位 置喹諾酮類軟骨損害（動物 ）不明四環(huán)素類齒及骨骼發(fā)育不良，牙齒黃 染藥物與鈣絡(luò)合沉積在牙齒和骨骼中氨基糖苷類腎、耳毒性腎清除能力差，藥物濃度個體差異大，致 血藥濃度升高萬古霉素腎、耳毒性同氨基糖苷類磺胺類藥物及呋喃類溶血性貧血新生兒紅細(xì)胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（ 3）新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經(jīng)腎排泄的青霉素類、頭孢菌素類等 內(nèi)酰胺類藥物需減量應(yīng)用，以防止藥物在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生。（ 4）新生兒的體重和組織器官日益成熟，抗菌藥物在新生兒的藥代動力學(xué)亦隨日齡增長而變化，因此使用抗菌藥物時應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。（二