糖尿病腎病降糖藥作用機(jī)制、藥物特點(diǎn)、用藥原則、劑量、及降糖藥物選擇

1、糖尿病腎病降糖藥作用機(jī)制、藥物特點(diǎn)、用 藥原那么、劑量、及降糖藥物選擇慢性腎臟病(CKD)是嚴(yán)重威脅人類健康的常見(jiàn)慢性病, 2型糖尿病常合并慢性腎臟病，而高血糖是慢性腎臟病發(fā)生 和開(kāi)展的主要原因之一，因此控制好血糖尤為重要。目前我國(guó)無(wú)成人糖尿病(DM)人群終末期腎病(ESRD) 患病率及發(fā)病率的流行病學(xué)調(diào)查資料。有20%40%的DM患 者合并糖尿病腎臟病(DKD),我國(guó)2型糖尿病患者的DKD患 病率為21. 8% o常用降糖藥作用機(jī)制糖尿病患者主要由于胰島素抵抗和胰島素分泌受損引 起血糖升高，臨床常用的降糖藥物有口服降糖藥、GLP-1受 體激動(dòng)劑和胰島素，其分類及作用機(jī)制如下：表1糖尿病治療藥

2、物分類及作用機(jī)制磺酰服類格列毗嗪通過(guò)刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素，降低血糖水平格列口奎酮格列齊特格列美朦格列奈類那格列奈與胰島B細(xì)胞上的受體結(jié)合以關(guān)閉B細(xì)胞膜中 ATP-依賴性鉀通道，使B細(xì)胞去極化，翻開(kāi)鈣 通道，使鈣的流入增加。此過(guò)程誘導(dǎo)B細(xì)胞分 泌胰島素。瑞格列奈作用機(jī)制分類代表藥物睡口坐烷二酮類羅格列酮激活脂肪、骨骼肌和肝臟等胰島素所作用組織 的PPARy核受體，進(jìn)而調(diào)節(jié)胰島素應(yīng)答基因 的轉(zhuǎn)錄，控制血糖的生成、轉(zhuǎn)運(yùn)和利用。毗格列酮雙胭類二甲雙肌促進(jìn)糖的無(wú)氧酵解，增加肌肉、脂肪等外周組 織對(duì)葡萄糖的攝取和利用；抑制腸道吸收葡萄 糖，并抑制肝糖原異生，減少肝糖輸出。a-葡葡糖甘酶抑制劑阿卡波糖在腸

3、道中抑制了將雙糖分解為單糖的雙糖類水 解酶（a-葡萄糖昔酗）的活性，延遲了糖分的 消化和吸收，從而改善餐后高血糖。伏格列波糖米格列醇DPP-4抑制劑西格列汀DPP-4抑制劑，降低腸促胰島素的失活速率，增 高其血藥濃度，減少2型糖尿病患者空腹和餐 后血糖濃度。阿格列汀沙格列汀維格列汀利格列汀SGLT2抑制劑達(dá)格列凈抑制SGLT2,減少濾過(guò)葡萄糖的重吸收，降低葡萄糖的腎閾值，增加尿糖排泄GLP-1受體激動(dòng)劑艾塞那肽利拉魯肽GLP-1類似物，能促進(jìn)胰島B細(xì)胞葡萄糖濃度依 賴性分泌胰島素，抑制胰高血糖素素釋放，抑 制食欲并減緩胃排空，發(fā)揮降血糖作用胰島素分為速效類似物、短效、中效、長(zhǎng)效（包括長(zhǎng)效類似物

4、）和預(yù)混胰島素，具體見(jiàn)各藥抑制肝糖原分解及糖異生作用，減少肝輸出葡 萄糖；促使肝攝取葡萄糖及肝糖原的合成；促 使肌肉和脂肪組織攝取葡帝糖常用降糖藥特點(diǎn)表2常用降糖藥物藥動(dòng)學(xué)比擬達(dá)峰時(shí)間持續(xù)時(shí)間半衰期代謝蛋白結(jié)代表藥物（小時(shí)）（小時(shí)）（小時(shí)）途徑排泄合率格列毗嗪122410月干腎格列列酮23812月干肝+腎(5/5) 格列齊特262410-12月干腎95%格列美服2-358肝腎+肝（60/40）99%那格列奈1.5肝腎+肝（83/10）9799%瑞格列奈146月干肝主要腎少量98%羅格列酮第34月干腎+肝(64/23)99. 8%毗格列酮237月干月千99%二甲雙胭2 184腎不結(jié)合阿卡波糖一，

5、2西格列汀142412.4腎38%阿格列汀12一一 一一21極少，肝腎+肝(6/13)20%維格列汀17,一靜脈：2口服：3腎腎+肝(85/15)9. 3%達(dá)格列凈2 一一12.9肝腎+肝(75/21)91%利拉魯肽812一一一一 .13腎+肝(6/5)98%表3常用口服降糖藥物使用劑量匯總代表藥物推薦劑量日最大劑量腎功能不全者肝功能不全者妊娠期/哺 乳期婦女格列毗嗪2. 5-5mg30mg禁用禁用林田 zr/u格列列酮15120mg180mg輕至中度適用重度禁用松田 xjx rn格列齊特普：40-160mg 緩：30mg普：240mg緩：10mg重度禁用禁用松田 / u格列美服1mg6mg重

6、度禁用重度禁用林田 TTx /TJ那格列奈60120mg11一劑量不調(diào)整重度慎用垓田瑞格列奈0. 5-1mg單次：4mg;日最大：16mg慎用重度禁用垓田TTzm羅格列酮4mg8mg不調(diào)整不推薦，重度 禁用林田毗格列酮15-30mg45mg不調(diào)整不推薦，重度 禁用林田 K / U二甲雙肌0. 5g 或 0. 85g2.55g禁用禁用禁用/，慎用阿卡波糖50mg300mg嚴(yán)重禁用慎用垓田伏格列波糖0. 2mg0. 9mg慎用慎用慎用/不推薦西格列汀100mg100mg調(diào)整劑量不調(diào)整，重度 慎用垓田 xjrn維格列汀50mg100mg輕度不調(diào)整，中至重度不推 薦不推薦林田達(dá)格列凈5mg10mg輕度

7、不調(diào)整，中至重度禁用不調(diào)整不推薦利拉魯肽0. 6mg1.8mg中至重度不推薦不推薦垓田 xT/U腎功能不全合并糖尿病用藥原那么臨床上對(duì)于腎功能不全合并糖尿病的治療以綜合性治 療為主，治療原那么主要包括以下幾個(gè)方面：(1)控制血糖要求糖化血紅蛋白（HbAlc）盡量控制在7.0%以下， 可優(yōu)先選擇從腎臟排泄較少的口服降糖藥物，應(yīng)盡早使用胰 島素治療；腎病患者的血糖控制應(yīng)遵循個(gè)體化原那么。（2）控制血壓糖尿病合并腎功能不全患者（特別是伴有白蛋白尿）降 壓目標(biāo)為 130/80 mmHgo對(duì)成人糖尿病伴高血壓且UACR 300 mg/g或eGFR 60 mL - min-1 （1. 73 m2 ） -1

8、 的患者，推薦 ACEI 或 ARB 類藥物治療，這類藥物不僅減少心血管事件，而且延緩腎病 進(jìn)展及終末期腎病發(fā)生，也可選用長(zhǎng)效的鈣拮抗劑、小劑量 的利尿劑和選擇性P1受體拮抗劑。（3）調(diào)脂治療糖尿病腎臟病患者血脂控制的主要目標(biāo)為L(zhǎng)DL-C,首選 他汀類藥物治療；LDL-C目標(biāo)值2. 6niniol/L,其中ASCVD 極高?；颊叩腖DL-C應(yīng) 1.8 mmol/LoCKD G12期患者使用他汀類藥物無(wú)需調(diào)整劑量；CKD G3期患者使用普伐他汀應(yīng)減量；CKD G45期患者使用辛 伐他汀須減量，禁用氟伐他汀和瑞舒伐他??；阿托伐他汀主 要經(jīng)肝臟和（或）肝外代謝后經(jīng)膽汁清除，因此無(wú)需調(diào)整劑 量。假設(shè)糖

9、尿病腎病患者的甘油三酯5. 6 mmol/L,應(yīng)首選貝 特類藥物降低甘油三酯水平。（4）終末期腎病的替代治療糖尿病腎病患者多合并糖尿病并發(fā)癥，尿毒癥病癥出現(xiàn) 較早，應(yīng)適當(dāng)放寬透析指征，對(duì)于終末期腎病患者最有效的治療方法是腎臟移植；5、飲食治療：高蛋白飲食會(huì)加重腎小球高灌注、高壓 力的血流動(dòng)力學(xué)改變，加速腎損害開(kāi)展，飲食主張以高生物 效價(jià)的動(dòng)物蛋白為主，推薦對(duì)于尚未進(jìn)行透析治療的DKD 患者蛋白質(zhì)的攝入量為0.8g/(kgd)；透析患者可適當(dāng) 增加至 1. 0 1. 2 g/ (kg d) o腎功能不全合并糖尿病的降糖藥物選擇表4腎功能不全合并糖尿病患者降糖藥物選擇降糖藥eGFRmL - min

10、1 (1.73 m2) -126059-4544-3029-1515雙肌類二甲雙肌常量減量禁用林田松田 k rn格列本版常量禁用禁用林田林田7TZ / IJ磺胭類格列美版常量減量禁用松田 zr rn松田7tz rn格列齊特常量減量減量標(biāo)田 xTx/lJ松田 x rn格列毗嗪常量減量減量林田 k rn垓田 k m格列噎酮常量常量常量慎用慎用睡嗖烷二毗格列酮常量常量常量常松田 m酮類羅格列酮常量常量常量常量垓田 h m糖昔酶抑阿卡波糖常量常量常量卷田 亦rn林田ZJx / IJ制劑伏格列波糖常量常量常量慎用慎用格列奈類那格列奈常量常量常量常量減量瑞格列奈常量常量常量常量慎用DPP-4抑制劑西格列汀常量常量減量減量減量沙格列汀常量常量減量減量減量維格列汀常量常量減量減量減量利格列汀常量常量常量常量常量阿格列汀常量減量減量減量減