神外圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用

1、神外圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用主要內(nèi)容1.圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用2.侵入性診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用3.案例分析預(yù)防用藥目的-預(yù)防手術(shù)部位感染包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染不包括與手術(shù)無(wú)直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用感染發(fā)生機(jī)會(huì)、后果嚴(yán)重程度預(yù)防效果循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)細(xì)菌耐藥性的影響經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估手術(shù)切口類別手術(shù)創(chuàng)傷程度手術(shù)部位污染機(jī)會(huì)和程度可能的污染細(xì)菌種類手術(shù)持續(xù)時(shí)間不用用抗菌藥物預(yù)防不能代替無(wú)菌操作！抗菌藥物預(yù)防不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施！ 圍術(shù)期預(yù)防用藥的原則切口類別 定義 類切口（清潔手術(shù)） 手術(shù)不涉及炎癥區(qū)，不涉及

2、呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官 類切口（清潔污染手術(shù)） 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部手術(shù)、膽道手術(shù)、子宮全切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開(kāi)放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)等 類切口（污染手術(shù)） 造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)，包括：手術(shù)涉及急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；新鮮開(kāi)放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時(shí)擴(kuò)創(chuàng)；無(wú)菌技術(shù)有明顯缺陷如開(kāi)胸心臟按壓者 類切口（污穢感染手術(shù)） 有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù) 手術(shù)切口類別神經(jīng)外科手術(shù)分類清潔手術(shù)（類切口）：手術(shù)部位無(wú)污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。但在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥

3、手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加； 手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等； 異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等； 有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營(yíng)養(yǎng)不良等患者。預(yù)防用藥原則感染的高危因素：高齡（年齡70歲）、糖尿病、惡性腫瘤、免疫缺陷者、營(yíng)養(yǎng)不良者。清潔-污染手術(shù)（類切口）：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)部位引致感染，需預(yù)防用抗菌藥物 。污染手術(shù)（類切口） ：已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染，需預(yù)防用抗菌藥物。污穢-感染手術(shù)（類切口）：在手術(shù)前即已開(kāi)始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、

4、術(shù)后繼續(xù)，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇 。預(yù)防用藥原則根據(jù)手術(shù)具體情況綜合考慮選用有效、針對(duì)性強(qiáng)、安全、使用方便、價(jià)格適當(dāng)?shù)钠贩N盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用 頭孢過(guò)敏者：G+菌可用萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素或克林霉素 G-桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類針對(duì)MARS選用萬(wàn)古霉素預(yù)防感染時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時(shí)間 不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥 嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥抗菌藥物品種選擇給藥途徑：大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。 給藥時(shí)機(jī)：靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開(kāi)前0.51小時(shí)內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥萬(wàn)古霉素/氟喹諾酮類需輸注較長(zhǎng)時(shí)間，在手術(shù)前12小時(shí)

5、開(kāi)始給藥 給藥方案抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程手術(shù)時(shí)間較短（2小時(shí)）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次 。手術(shù)時(shí)間3小時(shí)或超過(guò)所用藥物半衰期2倍以上，或成人出血量超過(guò)1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。清潔手術(shù)預(yù)防用藥不超過(guò)24小時(shí)，心臟手術(shù)可視情況延長(zhǎng)至48小時(shí)。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，污染手術(shù)必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。預(yù)防用藥維持時(shí)間 延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過(guò)48小時(shí)，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。 手術(shù)名稱 切口類別 可能的污染菌抗菌藥物選擇腦外科手術(shù)（清潔，無(wú)植入物） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌 第一、二代頭孢菌素3，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療

6、機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f(wàn)古霉素 腦外科手術(shù)（經(jīng)鼻竇、鼻腔、口咽部手術(shù)） 金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素3 5甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素腦脊液分流術(shù)金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素3 ，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f(wàn)古霉素 脊髓手術(shù)金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素3抗菌藥物的品種選擇診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物血管（包括冠狀動(dòng)脈）造影術(shù)、成形術(shù)、支架植入術(shù)及導(dǎo)管內(nèi)溶栓術(shù)不推薦常規(guī)預(yù)防用藥。對(duì)于7天內(nèi)再次行血管介入手術(shù)者、需要留置導(dǎo)管或?qū)Ч芮食^(guò)24小時(shí)者，則應(yīng)預(yù)防用藥第一代頭孢菌素主動(dòng)脈

7、內(nèi)支架植入術(shù)高危患者建議使用1次第一代頭孢菌素下腔靜脈濾器植入術(shù)不推薦預(yù)防用藥先天性心臟病封堵術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素心臟射頻消融術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素特殊治療操作中抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議案例分析1患者，男，56歲，主因“手術(shù)后伴顱骨缺失3月”，于2015年12月24日收住入院。既往史：3月前行“腦內(nèi)血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)”，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。12月30日全麻下行“顱骨鈦板植入術(shù)” 醫(yī)囑：手術(shù)記錄顯示：開(kāi)始時(shí)間：10:10，結(jié)束時(shí)間：12.30，全程140分鐘。12.30 9:30 0.9生理鹽水100ml+注射用頭孢唑林鈉2g/ivgtt st12.30 13:00 0.9生

8、理鹽水100ml+注射用頭孢唑林鈉2g/ivgtt st12.30 18:48 0.9生理鹽水100ml+注射用頭孢唑林鈉2g/ivgtt st 12.31-1.6 0.9生理鹽水100ml+注射用頭孢唑林鈉2g/ivgtt q12h藥物選擇合理，但給藥劑量偏大，給藥時(shí)間欠合理，給藥療程過(guò)長(zhǎng)。 案例分析2患者，女，76歲，主因“摔傷后頭痛、頭暈3天”，于2015年12月23日以“創(chuàng)傷性硬膜下血腫”收住入院。入院后診斷為糖尿病，12.31日患者出現(xiàn)體溫升高39.0，并伴有咳嗽、咳痰，臨床考慮長(zhǎng)期臥床合并肺部感染，查PCT0.24ng/ml，1月6日局麻下行“慢性硬膜下血腫鉆孔術(shù)”。醫(yī)囑：0.9%生理鹽水100ml+注射用克林霉素磷酸酯0.6g/ivgtt q12h(12.31-1.6)0.9%生理鹽水100ml+