2010年版中國慢性乙型肝炎防治指南解讀【精品課件】

1、2010版慢性乙型肝炎防治指南治療部分特殊情況的處理主 要 內(nèi) 容1.干擾素治療無應(yīng)答的處理2.NA治療無應(yīng)答的處理3.化療和免疫抑制劑治療的處理4.HBV/HCV合并感染患者的處理5.HBV和HIV合并感染患者的處理6.乙型肝炎肝衰竭的處理7.乙型肝炎導致的肝癌的處理8.肝移植患者的處理9.妊娠相關(guān)情況的處理10.兒童慢性乙型肝炎患者的處理干擾素治療無應(yīng)答的處理經(jīng)規(guī)范普通IFN或PEG IFN治療無應(yīng)答者,若有治療指征可以選用核苷(酸)類似物再治療()。NA治療無應(yīng)答的處理對于NA規(guī)范治療后原發(fā)性無應(yīng)答者,即治療至少6個月時血清HBV DNA下降幅度2 log10,應(yīng)改變治療方案繼續(xù)治療()

2、。 接受化療和免疫抑制劑治療者的處理對于因其他疾病而接受化療、免疫抑制劑治療者,應(yīng)常規(guī)篩查HBsAg;若HBsAg陽性,即使HBV DNA陰性和ALT正常,也應(yīng)在治療前1周開始服用拉米夫定或其他核苷(酸)類似物。核苷 (酸) 類似物停用后可能出現(xiàn)復(fù)發(fā),甚至病情惡化,應(yīng)予以高度重視。干擾素有骨髓抑制作用,應(yīng)當避免選用?；烲AM預(yù)先治療過程中HBV DNA和ALT變化趨勢肝衰竭慢性肝炎急性肝炎血清HBV DNA峰值的出現(xiàn)與肝炎發(fā)生的時間間隔是可變的Lau GKK. Hepatol Int 2008; 2:152162化療期間HBV再激活的自然史糖皮質(zhì)激素致乙型病毒性肝炎再活動肝衰死亡1例個案報道

3、男性,26歲,6年前因反復(fù)鼻腔及牙齦出血,當?shù)卦\為“特發(fā)性血小板減少性紫癜”8周前因血小板明顯減少,予潑尼松、地塞米松治療用激素治療6周時:ALT 103 U/L,A/G2927.2 g/L;HBsAg,HBeAg及anti-HBc陽性腹部超聲示彌漫性肝損害,脾大。張?？? 等. 臨床誤診誤治. 20107患者肝功能等檢查結(jié)果變化情況LAMDeath8張福奎, 等. 臨床誤診誤治. 2010Risk Classification for HBV ReactivationKusumoto S, et al. Int J Hematol, 2009; 90:13-23.9Lam預(yù)防化療免疫抑制劑治

4、療后HBV關(guān)肝衰竭發(fā)生薈萃分析Loomba R, et al. Ann Internmed, 2008; 148:519-28Hsu C, et al. Hepatology, 2008; 47:844-53.11RCT結(jié)論:在非霍杰金淋巴瘤患者,只有預(yù)防性應(yīng)用Lam,才能降低化療引起的HBV再激活抗-CD20單抗美羅華(Rituximab) 可引起HBsAg-/anti-HBc者HBV再激活Niitsu N, et al. J Clin Oncol 2010; 28:5097-10012HBsAg-/抗-HBc者化療和免疫抑制劑治療后肝炎發(fā)生率平均發(fā)生時間在18.5周(12-28周)HBV相

5、關(guān)肝炎發(fā)生率為3.3(8/244)其中發(fā)生肝衰竭者達37.5(3/8)推薦密切監(jiān)測HBV DNA和HBsAg,若陽轉(zhuǎn)則應(yīng)及時抗病毒治療Hui CK, et al. Gastroenterology. 2006; 131:59-68.化療和免疫抑制劑治療的處理對HBsAg陰性、抗HBc陽性患者在給予長期或大劑量免疫抑制劑或細胞毒藥物(特別是針對B或T淋巴細胞單克隆抗體)治療時,應(yīng)密切監(jiān)測HBV DNA和HBsAg若出現(xiàn)陽轉(zhuǎn)則應(yīng)及時加用抗病毒治療療程基線HBV DNA2 000 IU/mL,完成化療或免疫抑制劑治療后,鞏固治療6個月;基線HBV DNA2 000 IU/mL,停藥標準同免疫功能正常

6、的慢性乙型肝炎患者。藥物選擇預(yù)期療程12個月者可選用拉米夫定或替比夫定。預(yù)期療程更長者,應(yīng)優(yōu)先選用恩替卡韋或阿德福韋酯。預(yù)防乙肝再活動抗病毒治療建議HBV/HCV合并感染患者的處理對HBV/HCV合并感染患者,應(yīng)先確定是那種病毒占優(yōu)勢,然后決定如何治療。如患者HBV DNA104拷貝/mL,而HCV RNA測不到,則應(yīng)先治療HBV感染。對HBV DNA水平高且可檢測到HCV RNA者,應(yīng)先用標準劑量聚乙二醇化干擾素和利巴韋林治療3個月,如HBV DNA無應(yīng)答或升高,則加用拉米夫定或恩替卡韋或阿德福韋酯治療。HBV/HCV共感染者HBV DNAHCV RNAALT推薦方案低于檢測下限可檢出正常參

7、照HCV治療標準方案可檢出可檢出2ULN根據(jù)病情，HCV標準方案，可聯(lián)合核苷（酸）類似物可檢出低于檢測下限2ULN參照HBV指南低于檢測下限低于檢測下限正常暫不治療，定期監(jiān)測HBV/HIV合并感染患者的處理 對于符合慢性乙型肝炎抗病毒治療標準的患者應(yīng)當實施治療()。對一過性或輕微ALT升高(12ULN)的患者,應(yīng)當考慮肝活檢(-3)。 對于未進行HAART治療和近期不需要進行HAART治療的患者(CD4500mm3),應(yīng)選用無抗HIV活性的藥物進行抗乙型肝炎病毒治療,例如聚乙二醇化干擾素或阿德福韋酯。 對于正在接受有效HARRT治療的患者,若HARRT方案中無抗乙型肝炎病毒藥物,則可選用聚乙二

8、醇化干擾素或阿德福韋酯治療(-3)。對于拉米夫定耐藥患者,應(yīng)當加用阿德福韋酯治療()。 當需要改變HAART方案時,除非患者已經(jīng)獲得HBeAg血清轉(zhuǎn)換、并完成了足夠的鞏固治療時間,否則不應(yīng)當在無有效藥物替代前就中斷抗乙型肝炎病毒的有效藥物(-3)。HBV/HIV合并感染患者的處理HBVHIV藥物選擇備注需要治療暫不治療Peg IFN或ADV無抗HIV活性藥物需要治療需要HAART治療LAM加替諾福韋，或恩曲他濱加替諾福韋應(yīng)用對HBV和HIV同時有效藥物需要治療HAART治療中，但無抗HBV藥物加用Peg IFN或ADVLAM耐藥，需要治療加用替諾福韋或ADV正在治療需要改變HAART方案不能中

9、斷HBV治療HBV/HIV合并感染患者的處理乙型肝炎導致的肝衰竭大部分急性乙型肝炎呈自限性經(jīng)過,不需要常規(guī)抗病毒治療。但對部分重度或遷延、有重癥傾向者,應(yīng)該給予抗病毒治療(III)。HBV感染所致的肝衰竭,包括急性、亞急性、慢加急性和慢性肝衰竭的患者,只要檢出HBV DNA,均應(yīng)使用核苷(酸)類似物抗病毒治療(III)。乙型肝炎導致的原發(fā)性肝細胞癌HCC肝切除術(shù)時HBV DNA水平是預(yù)測術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素之一抗病毒治療可顯著延長肝癌患者的生存期因此,對HBV DNA陽性的非終末期HCC患者建議應(yīng)用核苷(酸)類似物抗病毒治療。NA治療改善HBV相關(guān)HCC的生存率Koda M, et al.

10、Intern Med, 2009; 48:11-7.肝移植患者對擬肝移植的HBV相關(guān)疾病患者如可檢出HBV DNA,應(yīng)于肝移植術(shù)前13個月起服用拉米夫定,每日 100 mg;術(shù)中無肝期給予HBIG;術(shù)后長期使用拉米夫定和小劑量HBIG 。對于發(fā)生拉米夫定耐藥者,可選用其他已批準的藥物治療。對復(fù)發(fā)低危者(移植前HBV DNA陰性,移植后2年未復(fù)發(fā)),可考慮采用拉米夫定加阿德福韋酯聯(lián)合預(yù)防(II)低劑量HBIG LAM長期治療有效預(yù)防HBV再發(fā)1009080706050403020100 365 730 1095 1460 1825 dDays after transplantationAnder

11、son RD, et al. Clin Transplant. 2007;21:510-7 Patients survival()No prophylaxisHBIG on days 0 and 2Low-dose HBIG plus lamivudineHigh-dose HBIG for long termHBIG Lam vs Lam Zheng S et al. Liver Transplant. 2006;12:253-8LAM HBIG, n114 pts LAM, n51 pts HBV DNA 105 at LT: Recurrence 88 in the LAM group

12、vs 28 in combined groupHBV DNA 105 at LT: Recurrence 18 in the LAM group vs 8 in combined group妊娠相關(guān)情況處理 育齡女性患者,若有治療適應(yīng)癥,未妊娠者可應(yīng)用干擾素或核苷(酸)類似物,且在治療期間應(yīng)采取可靠措施避孕。 口服抗病毒藥物治療過程中發(fā)生妊娠患者,若是拉米夫定或其它妊娠B級藥物,在充分告知風險、權(quán)衡利弊、患者知情同意情況下,可繼續(xù)治療。 妊娠中出現(xiàn)肝炎發(fā)作者,視程度決定是否給予抗病毒治療,在充分告知風險、權(quán)衡利弊,患者知情同意情況下,可用拉米夫定,替比夫定或替諾福韋治療(III)。美國FDA關(guān)

13、于抗乙肝藥物妊娠安全性分級Terrault NA, et al. Semin Liver Dis. 2007;27:18-24.Lam對胎兒的影響Terrault NA, et al. Semin Liver Dis. 2007;27:18-24.嬰兒異常率妊娠相關(guān)情況處理 育齡期婦女有指征者治療中妊娠者妊娠中乙肝發(fā)作者IFN或NUC LAM/LdT/TDF 充分告知簽署知情同意 有效避孕繼續(xù) LAM/LdT/TDF治療 充分告知簽署知情同意 兒童CHB患者的治療12歲以上(體重35kg)CHB普通IFN- 治療的適應(yīng)證、療效及安全性與成人相似,劑量為36 MU/m2,最大劑量不超過10 MU/m2 ()