核心規(guī)章制度檢查督導(dǎo)表

1、K1+478K1+568段左側(cè)片石混凝土擋土墻 頁腳內(nèi)容銅陵縣人民醫(yī)院核心制度檢查督導(dǎo)單（首診負(fù)責(zé)制度）被檢查科室科室負(fù)責(zé)人檢查時(shí)間檢查要求檢查方法檢查結(jié)果第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī) 師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢 查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等 工作負(fù)責(zé)。抽查1-2份轉(zhuǎn)科患者 的病歷，看有無會診記 錄和轉(zhuǎn)科知情同意書。首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史,進(jìn)行體 格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn) 真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極 治療或提出處理意見;對診斷尚未明確 的患者應(yīng)在對癥治療的同時(shí),應(yīng)及時(shí)請 上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。抽查1-2份運(yùn)行病歷 的首程，看是否系首診 醫(yī)師書寫，有無病歷

2、特 點(diǎn)、擬診討論、病情評 估和診療計(jì)劃。對三日 未確診的有無科室討論 或會診記錄。首診醫(yī)師下班前,應(yīng)將患者移交接班 醫(yī)師,把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交 待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。查看交接班記錄，內(nèi) 容是否符合規(guī)范。對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取 積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專 業(yè)疾病或多科疾病,應(yīng)組織相關(guān)科室會 診或報(bào)告醫(yī)院主管部門組織會診。危重 癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診 醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送； 如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診 醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn) 院。依據(jù)醫(yī)務(wù)科危重患者 登記，查科室搶救和討 論記錄是否符合規(guī)范： 涉及其它專業(yè)或多科的 疾病有無

3、會診記錄；危 重癥患者檢查、住院或 轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科者，有無交 接記錄。首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、 重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會診、決定查急診科急、危、重 患者會診登記本，相關(guān)患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán),任 何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉 或拒絕。人員是否10分鐘內(nèi)到 達(dá)；對急、危、重患者 的收住，有無推諉或拒 絕。整改意見：督察部門負(fù)責(zé)人：年 月 日科室整改措施：科室負(fù)責(zé)人：年 月 日整改驗(yàn)證效果追蹤與評價(jià)：年 月 日被檢查科室簽收：年月日年 月 日銅陵縣人民醫(yī)院核心制度檢查督導(dǎo)單（三級醫(yī)師查房制度）被檢查科室科室負(fù)責(zé)人檢查時(shí)間檢查要求檢查方法檢查結(jié)果主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師

4、查 房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任 醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周2次；主治 醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者 實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。抽查12份運(yùn)行病歷，查看 副主任醫(yī)師（科主任）、主治 醫(yī)師、住院醫(yī)師是否按規(guī)定時(shí) 間查房。對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病 情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時(shí)檢查患者。查急危重患者病歷，看病情 變化時(shí)是否及時(shí)處理，有無主 治醫(yī)師以上人員查看患者記 錄。對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小 時(shí)內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查 看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主 任醫(yī)師）應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對患者 的診斷、治

5、療、處理提出指導(dǎo)意見。抽查1-2份新入院患者病 歷,查看住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、 副主任醫(yī)師（科主任）是否在 規(guī)定時(shí)間內(nèi)查看病人并提出 處理意見。1、住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、 疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者， 同時(shí)巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分 析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見； 核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí) 醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)嗯；詢問、檢查 患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲 食等方面的意見。2、主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進(jìn)行 系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷 未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查 與討論；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見；傾 聽患者的陳述；檢查病

6、歷；了解患者病情 變化并征求對醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見； 核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解 決疑難病例及問題；審查對新入院、重危 患者的診斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及 特殊檢查治療；抽查醫(yī)嗯、病歷、醫(yī)療、 護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的 意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出 院、轉(zhuǎn)院等。1、查看住院醫(yī)師查房記錄， 是否符合規(guī)范要求；2、查看主治醫(yī)師查房記錄， 是否符合規(guī)范要求；3、查看副主任醫(yī)師（科主 任）查房記錄，是否符合規(guī)范 要求整改意見：督察部門負(fù)責(zé)人：年 月 日科室整改措施：科室負(fù)貴人：年 月 日整改驗(yàn)證效果追蹤與評價(jià)：年 月 日被檢查科室簽收：年

7、月日年 月 日銅陵縣人民醫(yī)院核心制度檢查督導(dǎo)單（疑難病例討論制度）被檢查科室科室負(fù)責(zé)人檢查時(shí)間檢查要求檢查方法檢查結(jié)果凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診 斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組 織會診討論。抽檢查期間在院的疑難、 入院三天內(nèi)未確診、治疔效 果不佳、病情嚴(yán)重的病例， 看是否組織了會診討論。討論由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī) 師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn) 行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。檢查科室疑難病例討論記 錄本，看討論是否由科主任 或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師） 主持，參加討論人員是否符 合要求。主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材 料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言 準(zhǔn)備。主管醫(yī)師在

8、討論前是否將 病歷等各項(xiàng)材料整理完善， 有無書面的病歷摘要，主管 醫(yī)師在討論中是否發(fā)言。主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論 結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄 內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人檢查科室疑難病例討論記 錄本，看討論記錄內(nèi)容是否 符合規(guī)范，有無討論日期、 主持人及參加人員的專業(yè)技 術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目 的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定 性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。的、參加人員發(fā)言、討論意 見。病程記錄中有無確定性 或結(jié)論性意見。整改意見：督察部門負(fù)責(zé)人：年月日科室整改措施：科室負(fù)責(zé)人：年 月日整改驗(yàn)證效果追蹤與評價(jià)：年月日被檢查科室簽收：

9、年 月 日年 月 日銅陵縣人民醫(yī)院核心制度檢查督導(dǎo)單（會診制度）被檢查科室科室負(fù)責(zé)人檢查時(shí)間檢查要求檢查方法檢查結(jié)果急診會診可以電話或書面形式通知相關(guān) 科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應(yīng)在 1。分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見 時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（具體到分鐘電話模擬急診會診，看會診醫(yī)師是 否在10分鐘內(nèi)到位?；虿榭?份急診 會診單，查看時(shí)間是否具體到分鐘?？苾?nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科 人員參加。主要對本科的疑難病例、危重 病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或查科內(nèi)會診記錄本，看是否每周舉 行一次，對本科的疑難病例、危重病具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會 診。會診由科主任或主任（副主任）醫(yī)師

10、 負(fù)責(zé)組織和召集。會診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告 病歷、診治情況以及要求會診的目的。例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例 等進(jìn)行全科會診。會診記錄是否規(guī)范?？崎g會診；科間會診由主管醫(yī)師提出， 填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交 被邀請科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主 治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會診。會診時(shí)主管醫(yī) 師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。 會診后要填寫會診記錄。查運(yùn)行或歸檔病歷會診單，看是否 由主管醫(yī)師填寫，有無會診要求和目 的，應(yīng)邀科室是否在24小時(shí)內(nèi)派主治 醫(yī)師以上人員會診，會診記錄填寫是 否符合要求。全院會診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)科同 意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會診日期。會診 科室應(yīng)提前將會診病例的

11、病情摘要、會診 目的和擬邀請人員報(bào)醫(yī)務(wù)科，由其通知有 關(guān)科室人員參加。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會診 記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例、 糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性 的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行2次， 由醫(yī)務(wù)科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量 管理委員會成員和相關(guān)科室人員。會診科室是否由科主任提出，提前 將會診病例的病情摘要、會診目的和 擬邀請人員報(bào)醫(yī)務(wù)科；杳看會診記錄 和病程記錄內(nèi)容是否符合規(guī)范要求。院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院 醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部醫(yī)師外 出會診管理暫行規(guī)定（衛(wèi)生部42號令） 有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到

12、外院會診是否經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。整改意見：督察部門負(fù)責(zé)人：年 月 日科室整改措施：科室負(fù)責(zé)人：年 月 日整改驗(yàn)證效果追蹤與評價(jià)：年 月 日被檢查科室簽收：年月日年 月 日銅陵縣人民醫(yī)院核心制度檢查督導(dǎo)單（危重患者搶救制度）被檢查科塞科室負(fù)責(zé)人檢查時(shí)間檢查要求檢查方法檢查結(jié)果制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和 各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建 立定期培訓(xùn)考核制度。有無本專業(yè)常見危重患 者搶救技術(shù)規(guī)范和定期培 訓(xùn)考核制度，是否定期進(jìn)行 培訓(xùn)考核。對危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班 時(shí)間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)， 非正常上班時(shí)間或特殊情況（如主管醫(yī)師 手術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負(fù) 責(zé)，重

13、大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)科或 院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。抽查1份死亡病歷，看搶 救記錄是否符合要求。主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家 屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救 時(shí)）或書面告知病危并簽字。病情危重患者有無簽署 病危（重）通知書。在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī) 程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn) 確、無誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī) 囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)咽 時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊 搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未 能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救查科室有無常見的搶救 規(guī)程和預(yù)案，抽查1份死亡 病歷，看搶救記錄是否符合 要求。結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并

14、加以說明搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良有無搶救室制度，搶救設(shè)好。急救用品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、備是否齊全，性能是否良定地點(diǎn)、定人員管埋、定期消毒滅苗、定好。急救用品是否做到五期檢查維修。定。整改意見：督察部門負(fù)責(zé)人：年 月 日科室整改措施：科室負(fù)責(zé)人：年 月 日整改驗(yàn)證效果追蹤與評價(jià)：年 月 日被檢查科室簽收：年月年 月 日0銅陵縣人民醫(yī)院核心制度檢查督導(dǎo)單（術(shù)前討論制度）被檢查科 室科室負(fù)責(zé)人檢查時(shí)間檢查要求檢查方法檢查結(jié)果對二級以上選擇性手術(shù)需進(jìn)行術(shù)前討 論；對苑大、疑難、致殘、重要器官摘除 及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。隨機(jī)抽查1-2份二級以上 選擇性手術(shù)的病歷，看是否 在

15、術(shù)前進(jìn)行了討論。開展重 大、疑難、致殘、重要器官 摘除及新開展的手術(shù)，是否 報(bào)醫(yī)務(wù)科審批。術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī) 師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士必查參加術(shù)前討論的人員是否符合要求。四級手術(shù)和須參加。需經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批的手術(shù)必 須有科內(nèi)所有醫(yī)師、護(hù)士長 和責(zé)任護(hù)士參加。討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適 應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù) 可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防 措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需 本院主治醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的 選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)， 患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn) 備工作的完成情況。討論情況記入病歷。查看病歷術(shù)前討

16、論記錄， 討論內(nèi)容是否符合要求。擇期手術(shù)必須在術(shù)前一 天完成各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜 需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請麻 醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的 術(shù)前準(zhǔn)備。查疑難、復(fù)雜、重大等需 經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批的手術(shù)，看是 否有提前2-3天邀請麻醉科 及有關(guān)科室人員會診的記 錄。整改意見：督察部門負(fù)責(zé)人：年 月 日科室整改措施：科室負(fù)責(zé)人：年 月 日整改驗(yàn)證效果追蹤與評價(jià)：年 月 日被檢查科室簽收：年月日年 月 日銅陵縣人民醫(yī)院核心制度檢查督導(dǎo)單（死亡病例討論制度）被檢查科a科室負(fù)責(zé)人檢查時(shí)間室檢查要求檢查方法檢查結(jié)果死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組 織討論；特殊病例（

17、存在醫(yī)療糾紛的病 例）應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病 例，待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討 論。抽查1-2份死亡病歷,看是否在 1周內(nèi)組織討論;對存在醫(yī)療糾紛 的病例，是否在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討 論；對于尸檢病例，收到尸檢報(bào) 告1周內(nèi)，是否重新進(jìn)行討論。死亡病例討論，由科主任主持，本科 醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加,必要時(shí)請醫(yī) 務(wù)科派人參加。查科室死亡病例討論記錄本， 討論是否由科主任主持，本科醫(yī) 護(hù)人員是否全部參加，對存在醫(yī) 療糾紛的病例有無邀請醫(yī)務(wù)科派 人參加。死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、 診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及 死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診 斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以 及

18、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。查死亡病例討論記錄，行是否 有主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶 救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死 亡初步診斷等.討論內(nèi)容是否包 括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、 死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專 用記錄本中，包括討論日期、主持人及 參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意 見等,并將形成一致的結(jié)論性意見摘要 記入病歷中。查科室死亡病例討論記錄本， 看討論記錄有無討論日期、主持 人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職 務(wù)、討論意見等。是否將討論的 內(nèi)容和結(jié)論性意見，簡要記入病 歷中。整改意見：督察部門負(fù)責(zé)人：年 月 日科室整改措施：科室負(fù)責(zé)人：年 月 日整改驗(yàn)證效果追蹤與評價(jià)：年 月 日被檢查科

19、室簽收：年月日年 月 日銅陵縣人民醫(yī)院核心制度檢查督導(dǎo)單（醫(yī)生交接班制度）被檢查科室科室負(fù)責(zé)人檢查時(shí)間檢查要求檢查方法檢查結(jié)果病區(qū)值班需有一、二線值班人員。一線 值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二 線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，進(jìn) 修醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī) 療工作.查臨床科室排班表，有無二線 值班人員，值班人員資質(zhì)是否符 合要求。病區(qū)均實(shí)行2 4小時(shí)值班制。值班醫(yī)師 應(yīng)按時(shí)接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況 的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。是否實(shí)行24小時(shí)值班制。交接班 時(shí)間有無脫崗現(xiàn)象。對于急、危、重病患者，必須做好床前 交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、面患者的 病情和所有應(yīng)處

20、理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待 清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明 日期和時(shí)間。詢問急危重病患者家屬，了解 醫(yī)師是否做到床前交接班。查交 接班記錄本，看對急、危、重病 患者是否有交接記錄，有無交接 班醫(yī)師簽字，是否注明日期和時(shí) 間。值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作 和患者臨時(shí)情況的處理，并作好急、危、 范患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線 值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時(shí) 應(yīng)及時(shí)請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師 應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。二線班醫(yī)師不能解決的 困難，應(yīng)請科主任指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)主 管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時(shí)，主管醫(yī)師 必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的 問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)

21、科。查急、危、重患者的病程記錄， 看值班醫(yī)師是否隨時(shí)對急、危、 重患者的醫(yī)療措施和病情變化進(jìn) 行記錄?；旌现蛋嗟目剖?，需其 他專業(yè)組醫(yī)師來院處理問題時(shí)， 能否在最短時(shí)間到達(dá)。一線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿， 不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的 情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、 會診等需要離開病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士 說明去向及聯(lián)系方法。二線值班醫(yī)師可住 家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時(shí) 應(yīng)立即前往。抽查二線班醫(yī)師電話是否暢 通，能否在最短時(shí)間到達(dá)醫(yī)院并 能開展工作.每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況 向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知 危重患者情況及尚待處理的問題。參加科室晨會，值

22、班醫(yī)師是否 按規(guī)定報(bào)告新入院、手術(shù)及危重 患者病情；危重患者情況及尚待 處理的問題是否告知主管醫(yī)師。整改意見：督察部門負(fù)責(zé)人：年 月 日科室整改措施：科室負(fù)責(zé)人：年 月 日整改驗(yàn)證效果追蹤與評價(jià)：年 月 日被檢查科室簽收：年月日年 月 日銅陵縣人民醫(yī)院核心制度檢查督導(dǎo)單（病歷管理制度）被檢查科室科室負(fù)責(zé)人檢查時(shí)間檢查要求檢查方法檢查結(jié)果病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù) 前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、 重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談 話、輸血前談話、出院診斷證明等記錄內(nèi) 容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第 一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽

23、 名。抽查1-2份病歷看首次病程 記錄、術(shù)后記錄、各種談話和 出院小結(jié)等，是否由本院主管 醫(yī)師書寫，第一助手書寫的手 術(shù)記錄有無術(shù)者簽名。平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí) 內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記 錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查 看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄 原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未 能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié) 束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。抽查病歷，看首次病程記錄和 處理醫(yī)囑是否在8小時(shí)內(nèi)完成。 急診患者的首次病程記錄和處 理醫(yī)囑是否在2小時(shí)內(nèi)完成。新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以 上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2 次主任醫(yī)師（

24、或副主任醫(yī)師）查房記錄， 并加以注明。抽查病歷，看48小時(shí)內(nèi)有無 主治醫(yī)師查房記錄，一般患者 每周有無2次副主任醫(yī)師查房 記錄。重危患者的病程記錄每天至少1次，病 情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具 體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一 次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記 錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患 者，至少5天記錄一次病程記錄。抽查病歷，看病程記錄是否做 到重危患者每天一次；病情發(fā) 生變化時(shí)，隨時(shí)記錄；病重患 者至少2天記錄一次，病情穩(wěn) 定患者至少3天記錄一次。各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘 貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為 診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程 紀(jì)錄，

25、同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。 外院的影像資料或病理資料，如需作為診 斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師 會診，寫出書面會診意見，存于本院住院 病歷中。抽查病歷，看各種檢查單是否 及時(shí)粘貼，外院（二級以上） 檢查結(jié)果有無互認(rèn)，記錄是否 規(guī)范。作為診斷和治療依據(jù)時(shí)， 是否將將治療文件附于本院病 歷中，影像和病理資料，是否 有本院醫(yī)師書面會診意見。出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病 歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)查當(dāng)月出院病歷，是否做到3間不超過1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。天內(nèi)歸檔，死亡病歷1周內(nèi)歸檔整改意見：督察部門負(fù)責(zé)人：年 月 日科室整改措施：科室負(fù)責(zé)人：年 月 日整改驗(yàn)證效果追蹤

26、與評價(jià)：年 月 日被檢查科室簽收：年月年 月 日銅陵縣人民醫(yī)院核心制度檢查督導(dǎo)單（手術(shù)分級管理制度）被檢查科室科室負(fù)責(zé)人檢查時(shí)間檢查要求檢查方法檢查結(jié)果所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資 格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。1、住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開 展并熟練掌握一類手術(shù)。2、主治醫(yī)師：熟練掌握二類手術(shù)，并在上 級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展三類手術(shù)。3、低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握三類手術(shù)， 在上級醫(yī)師參與指導(dǎo)下，逐步開展四類手術(shù)。4、高年資副主任醫(yī)師：熟練完成二、三、 四類手術(shù)，在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展四類手 術(shù)。亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分四類手 術(shù)、開展新的手術(shù)。5、主任醫(yī)師：熟練完成各類手術(shù)，特別

27、是抽查1-2份手術(shù)后病歷,看有無 非法執(zhí)業(yè)和越級手術(shù)。完成開展新的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大 探索性科研項(xiàng)目手術(shù)。手術(shù)審批權(quán)限：1、正常手術(shù)；原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由 科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。2、特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊 手術(shù)，須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主 任簽字后，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會 診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情 況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立 斷，積極搶救，并及時(shí)向上級醫(yī)師和總值班 匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。（1）手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的；（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；（3）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)；（4）本單位新開展的手術(shù)；（5）無主患者、可能引

28、起或涉及司法糾紛 的手術(shù)；被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺 同胞，特殊人士等；（7）外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī) 必須按中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān) 規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。抽查1-2份二級以上手術(shù)后 病歷，看有無科主任或科主任 授權(quán)的科副主任審批；特殊手術(shù)是否經(jīng)全科討論后報(bào)醫(yī)務(wù)科審批；外院醫(yī)師來院參加手術(shù)或本院醫(yī)師到外院參加手術(shù)，是否 經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。整改意見：督察部門負(fù)費(fèi)人：年 月 日科室整改措施：科室負(fù)責(zé)人：年 月 日整改驗(yàn)證效果追蹤與評價(jià)：年 月 日被檢查科室簽收：年月日年 月 日銅陵縣人民醫(yī)院核心制度檢查督導(dǎo)單（臨床用血審核制度）被檢查科室科室負(fù)責(zé)人檢查時(shí)間檢查要求檢查方法檢查結(jié)果一、臨

29、床用血審核制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療 安全的核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血審核制度確 保患者安全規(guī)范用血。二、血庫必須按照當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的采 供血機(jī)構(gòu)購進(jìn)血液，不得使用無血站（庫）名稱和 許可證標(biāo)記的血液。檢查血庫購進(jìn)血液記錄，是 否全部從市中心血站購進(jìn)。三、各科室用血，必須根據(jù)輸血原則，嚴(yán)防 濫用血源。四、預(yù)約血辦法：患者需輸血時(shí)，應(yīng)由臨床主 管醫(yī)師逐項(xiàng)認(rèn)真填寫輸血單，值班護(hù)士按醫(yī)囑行 “三對”后，給病人采交叉血，試管上應(yīng)貼標(biāo)簽， 并注明科別、姓名、床號、住院號、于輸血前一 天送血庫（急診例外）。檢查各科室臨床用血評 價(jià)記錄表，看是否對每次用 血情況進(jìn)行評價(jià)；患者需輸血時(shí)，是否能按照 預(yù)約血辦法和流程進(jìn)行。五、血庫工作人員根據(jù)臨床各科室預(yù)約血量， 應(yīng)及時(shí)與血站聯(lián)系，備好各型血液，保證臨床用 血量，不得有誤。六、血庫工作人員接受標(biāo)本時(shí)，應(yīng)逐項(xiàng)進(jìn)行認(rèn) 真核對，無誤后將標(biāo)本收下備血。七、凡血庫所備各型血液，應(yīng)有明顯的標(biāo)志， 分格保存在4攝氏度冰箱內(nèi)，并隨時(shí)觀察冰箱內(nèi) 溫度變化。血庫工作人員應(yīng)嚴(yán)格按照血液交叉試驗(yàn)操 作規(guī)定進(jìn)行交叉試驗(yàn)，必要時(shí)復(fù)查血型，并觀察 全血，應(yīng)無脂血、無溶血，血袋應(yīng)密封，絕對無 誤，方可發(fā)出。1、血庫是否能保證臨床用 血；2、血庫工作人員能否按 照血庫各項(xiàng)工作制度，做好 標(biāo)本的核對、血液的保存以 及血液交叉試驗(yàn)等各項(xiàng)工 作.九、取血護(hù)士在取血