抗生素使用基本知識

1、抗生素使用基本知識抗生素問世之前pneumonia臥床休息!Alexander Fleming1928青霉素在二戰(zhàn)硝煙中神奇的療效使所有人都為之歡呼！年份抗菌藥物1932磺胺類1943氨基糖甙類1947氯霉素1948四環(huán)素1952紅霉素1952頭孢菌素1960喹諾酮類1975碳青霉烯類1980單環(huán)類臨床常見細菌分類染色形態(tài)革蘭陽性球菌革蘭陽性桿菌革蘭陰性球菌革蘭陰性桿菌 腸桿菌科 非發(fā)酵菌 葡萄球菌 鏈球菌 腸球菌 棒狀桿菌 李斯特菌腦膜炎奈瑟菌淋病奈瑟菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌不動桿菌嗜麥芽單胞菌根據(jù)病原菌選擇抗菌藥物大腸埃希菌克雷伯菌屬銅綠假單胞菌不動桿菌陰溝腸桿菌嗜麥芽窄食單胞

2、菌金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌溶血性葡萄球菌糞腸球菌屎腸球菌鏈球菌屬常見處于前六位的革蘭陰性菌與陽性菌根據(jù)病原菌選擇抗菌藥物抑制細胞壁的合成影響胞漿膜的通透性抑制DNA合成抑制蛋白質(zhì)合成抑制RNA合成影響葉酸代謝抗生素的作用機制抗生素在分子水平上干擾微生物細胞任一基本代謝的某一種機制。 抗菌藥物分類內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類碳青霉烯類內(nèi)酰胺酶抑制劑單環(huán)類頭霉素類氟喹諾酮類磺胺類林可霉素 大環(huán)內(nèi)酯類氨基糖苷類四環(huán)素類氯霉素類肽類噁唑烷酮類利福霉素類 抗菌藥物分類內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類碳青霉烯類內(nèi)酰胺酶抑制劑單環(huán)類頭霉素類喹諾酮類磺胺類抗菌藥物林可霉素 大環(huán)內(nèi)酯類氨基糖苷類四環(huán)素類氯霉素類糖肽類

3、噁唑烷酮類利福霉素類 青霉素類頭孢菌素類碳青霉烯類內(nèi)酰胺酶抑制劑單環(huán)類頭霉素類青霉素類頭孢菌素類碳青霉烯類內(nèi)酰胺酶抑制劑單環(huán)類頭霉素類青霉素類頭孢菌素類碳青霉烯類內(nèi)酰胺酶抑制劑單環(huán)類頭霉素類抗菌作用強不良反應低應用最廣泛 干擾細胞壁的合成細菌治療中占有重要地位，60%以上 一、 內(nèi)酰胺類青霉素類特點活性基團是內(nèi)酰胺環(huán)，繁殖期殺菌劑， 對敏感菌感染療效肯定。水溶性好，組織分布廣， 大劑量CSF濃度高。毒性低。過敏反應率高。1.青霉素類 （1）青霉素G 溶血性鏈球菌 肺炎鏈球菌草綠色鏈球菌腸球菌 消化鏈球菌不產(chǎn)酶的葡萄球菌G+球菌的首選藥物臨床應用： 蜂窩織炎、丹毒、猩紅熱、咽炎、 大葉性肺炎、膿

4、胸、支氣管肺炎、 心內(nèi)膜炎等。部分G-球菌、G+桿菌也有較強的殺菌作用；少數(shù)G-桿菌、螺旋體也有效。臨床應用：白喉、炭疽、破傷風、氣性壞疽、 鉤端螺旋體病、流腦、梅毒等。 （2）耐酶青霉素 甲氧西林（新青霉素） 苯唑西林（新青霉素） 萘夫西林（新青霉素）等 臨床應用：主要用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌感染抗菌譜與青霉素G相似，活性不如青霉素G（3）廣譜青霉素抗菌譜廣，對G+細菌作用與青霉素G相仿，對部分G-桿菌也有效，見下表。氨基青霉素 氨芐西林 G-桿菌，對銅綠、綠膿桿菌無效 阿莫西林羧基青霉素 羧芐西林 銅綠、綠膿桿菌、變形桿菌有效 替卡西林酰脲類青霉素 哌拉西林 最廣，綠膿桿菌強效 美洛西林磺

5、基青霉素 美西林 與羧芐西林相似 替莫西林 青霉素類應用注意事項過敏：詳細詢問過敏史、并須先做青霉素皮試。青霉素腦病：全身大劑量，可引起腱反射增強、肌肉痙攣、 抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應。不用于鞘內(nèi)注射：可導致腦膜或神經(jīng)刺激征。青霉素鉀、鈉鹽不可大劑量、快速靜脈注射。在堿性溶液中易失活。青霉素類小結(jié)繁殖期殺菌劑青霉素G是G+球菌首選耐酶青霉素主要用于產(chǎn)青霉素酶葡萄球菌廣譜青霉素對G+球菌與青霉素G一致，并對部分G-桿菌有效，包括銅綠、綠膿過敏反應2.頭孢菌素類 其活性基團也是內(nèi)酰胺環(huán)，與青霉素類有相似作用機制和臨床應用。根據(jù)其抗菌譜、抗菌強度、對內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性、對腎臟的毒性分為四代。頭孢菌

6、素類 抗G+球菌 抗G-桿菌 酶穩(wěn)定性 腎毒性第一代（） 頭孢唑啉（）第二代 頭孢呋辛（西力欣）第三代 頭孢噻肟（凱福?。?頭孢哌酮（先鋒必） 頭孢三嗪（羅氏芬） 頭孢他啶（復達欣）第四代 頭孢吡肟（馬斯平）各代頭孢特點+ + +第一代頭孢菌素 頭孢氨芐（） 頭孢唑林（） 頭孢拉定（） 抗菌譜窄，與PG相似，G+ 2、3 代，G- 差 臨床應用： 主要適用于MSSA、溶血性鏈球菌和肺鏈所致的感染 亦可用于流感、奇異、大腸敏感株所致的尿路感染以及 及肺炎等。 頭孢唑林常用于預防手術(shù)后切口感染。 第二代頭孢菌素 頭孢克羅（?？藙冢㈩^孢呋辛（西力欣）、頭孢西丁（美福仙） 抗菌譜比一代廣，G+ 1代

7、； 部分對厭氧菌有效，對綠膿桿菌無效 臨床應用： 主要用于MSSA、鏈球菌屬、肺鏈等G+球菌，以及流 感、大腸、奇異桿菌等敏感株所致敏呼吸、尿路、腹 腔和中樞感染。 用于腹腔感染和盆腔感染時需與抗厭氧菌藥合用。 第三代頭孢菌素 頭孢噻肟（凱福?。? 頭孢三嗪（羅氏芬、頭孢曲松） 頭孢哌酮（先鋒必）, 頭孢他啶（復達欣、凱復定） 抗菌譜更廣，G+ 1、2代； 對綠膿桿菌、厭氧菌有效 臨床應用： 適用于敏感腸桿菌科等G桿菌所致嚴重感染等。 治療腹腔、盆腔感染時需與抗厭氧菌藥如甲硝唑合用。 本類藥物對肺鏈、MSSA所致的各種感染亦有效， 但并非首選用藥。 頭孢他啶、頭孢哌酮可用于銅綠假單胞菌所致的感

8、染。 第四代頭孢菌素 頭孢匹羅、 頭孢吡肟（馬斯平）、 頭孢唑蘭、 頭孢瑟利 抗菌譜：G+、G- 3 代；對綠膿桿菌、厭氧菌有效， 對多種內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定 臨床應用： 主要用于對3代耐藥細菌感染，對MRSA、腸球菌有效， 對銅綠假單胞菌有活性。 適用于多重耐藥菌所致的醫(yī)院內(nèi)感染、 中性粒細胞 減少致難治性感染和耐藥肺炎鏈球菌等感染。 頭孢菌素應用注意事項禁用于有青霉素過敏性休克史的患者。2. 有過敏史者，有明確應用指征時應謹慎使用。在用藥過程中一旦發(fā)生過敏反應，須立即停藥。3. 主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應根據(jù)腎功能適當調(diào)整劑量。4. 氨基糖苷類和第一代頭孢菌素合用可加重腎毒性， 應

9、注意監(jiān)測腎功能。5. 頭孢哌酮可導致低凝血酶原血癥或出血，合用維生 素K可預防出血。6. 本藥亦可引起戒酒硫樣反應，用藥期間及治療結(jié)束 后72小時內(nèi)應避免攝入含酒精飲料。頭孢菌素類小結(jié)作用機制與青霉素一致代：與PG相似，主要用于G+、外科預防用藥代：抗菌譜較廣，用于G+、部分G-、厭氧菌代：抗菌譜更廣，對G-強，用于G-、綠膿、 銅綠、厭氧菌代：對多種內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定， 主要用于對3代耐藥細菌感染、MRSA、 PRSP、腸球菌以及多重耐藥菌所致院感。過敏反應腎毒性某中年患者，著涼后出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱，門診診斷為扁桃體炎，給予頭孢曲松1g，2次/日，靜滴。2天后患者體溫達到39-40C，明顯畏寒，白細胞

10、升高?；颊呷朐汉蟾挠妙^孢唑啉2g，2次/日，靜滴。36小時后體溫明顯下降，4天后痊愈出院。這是上海華山醫(yī)院張永信教授合理使用抗生素的成功案例。用價格較為低廉的一代頭孢藥物替代三代頭孢藥物何以如此奏效？原因是化膿性扁桃體炎常見的病原體為溶血性鏈球菌、葡萄球菌和肺炎球菌，而頭孢菌素類抗革蘭陽性菌的活性以一代藥物最強三代最弱。在一代頭孢中，頭孢唑啉還有較強的抗革蘭陰性菌活性，以及耐酶、血藥濃度高的優(yōu)點。本案例有助于說明頭孢菌素分代的意義與各代品種的藥效學特點。3.頭霉素類 頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦等 抗菌譜廣，對G+、G- 菌作用較強，與第二代頭孢相似。 臨床應用： 對厭氧菌效高； 對內(nèi)酰胺酶穩(wěn)

11、定，故對耐頭孢的耐藥菌有較強的活性。 適宜于外科、婦產(chǎn)科手術(shù)預防用藥。4.碳青霉烯類 亞安培南西司他?。ㄌ┠埽⒚懒_培南（美平） 在內(nèi)酰胺類中更耐酶、更廣譜、更高效； 對各種G+球菌、 G桿菌（包括銅綠）和多數(shù)厭氧菌具強大抗菌活性； 對多數(shù)內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但對MRSA抗菌作用差。 臨床應用： 多重耐藥但對本類藥物敏感的G桿菌所致嚴重感染。 厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者。 病原菌尚未查明的免疫缺陷患者重癥感染的經(jīng)驗治療。 第3、4代頭孢及復合制劑療效不理想的細菌引起的腹膜炎、 肺炎、敗血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等。碳青霉烯類應用注意事項1.禁用于對本類藥物及其配伍成分過敏的患者；2.本類藥物不

12、宜用于治療輕癥感染，更不可作為預防 用藥； 3.腎功能不全者及老年患者應用本類藥物時應根據(jù)腎 功能減退程度減量使用。5. 內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑 阿莫西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦 內(nèi)酰胺酶抑制劑具有廣譜抑酶作用、也有微弱的抗菌活性。 臨床應用： 主要用于產(chǎn)內(nèi)酰胺酶而對內(nèi)酰胺類藥物耐藥的細菌感染， 不推薦用于：對復方制劑中抗生素敏感的細菌感染 非產(chǎn)內(nèi)酰胺酶的耐藥菌感染。 內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑應用注意事項1有內(nèi)酰胺類類過敏史的患者確有應用指征時，在嚴密觀察下慎用，但有青霉素過敏性休克史的患者，不可選用本類。2. 中度以上腎功能不全患者,使用本類藥物時應根據(jù)腎功能減退程

13、度調(diào)整劑量。3. 不推薦用于新生兒和早產(chǎn)兒；哌拉西林/三唑巴也不推薦用于兒童。 二、大環(huán)內(nèi)酯類抑制細菌蛋白質(zhì)合成通常為抑菌藥高濃度時殺菌（細胞內(nèi)）膽汁中濃度最高主要經(jīng)膽汁排泄需氧G和G球菌厭氧球菌軍團菌幽門螺桿菌鳥分支桿菌支原體和衣原體大環(huán)內(nèi)酯類抗菌譜 與青霉素G相似而略廣常用品種名稱 藥效學特點大環(huán)內(nèi)酯類 抗菌譜窄，與青霉素相似 紅霉素 治療軍團菌肺炎的首選藥物 羅紅霉素 抗菌活性與紅霉素相似，胃腸道反應少 克拉霉素 對金葡菌、鏈球菌的抗菌活性優(yōu)于紅霉素 地紅霉素 抗菌活性與紅霉素相似，半衰期30h 阿齊霉素 抗菌譜較廣，組織中濃度高 （肺、扁桃體、前列腺等） 泰利霉素 消除了誘導耐藥性 喹

14、紅霉素 抗金葡菌優(yōu)于紅霉素、阿齊霉素 臨床應用：1.耐青霉素的輕、中度金葡菌感染2.替代對-內(nèi)酰胺類抗生素過敏者 3. 軍團菌病 彎曲桿菌所致敗血癥、腸炎 支原體肺炎 沙眼衣原體所致嬰兒肺炎及結(jié)腸炎 白喉帶菌者。首選藥大環(huán)內(nèi)酯類的不良反應1.直接刺激反應： 口服胃腸道反應（主要不良反應） 靜滴血栓性靜脈炎 2.肝損害： 表現(xiàn)：轉(zhuǎn)氨酶升高、肝腫大及黃疸等 處理：停藥數(shù)日可恢復正常 3.過敏反應： 藥疹、耳鳴、暫時性耳聾 三、氟喹諾酮類抑制核酸合成殺菌劑對G-菌的作用強于G+菌第一代第二代第三代第四代代表藥物萘啶酸吡哌酸氧氟沙星環(huán)丙沙星帕株沙星司帕沙星洛美沙星左氧氟沙星莫西沙星加替沙星抗菌譜 G-

15、桿菌G-桿菌為主G-桿菌G+球菌 G-桿菌G+球菌厭氧菌應用范圍尿路感染腸道感染 各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染氟喹諾酮類藥物的分類1.一般的氟喹諾酮類 諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星 特點：抗菌譜廣，抗菌作用強，組織內(nèi)和細胞內(nèi)藥物濃度高， 半衰期較長，使用方便。 不足：對G+菌、厭氧菌和細胞內(nèi)病原作用較差； 耐藥性產(chǎn)生快等。 臨床應用： 主要用于治療G-桿菌所致的單純尿路和腸道感染； 綠膿桿菌感染。2.新氟喹諾酮類 左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、莫西沙星 特點：在基本保持對G-桿菌及綠膿桿菌強大抗菌活性的基礎(chǔ)上， 顯著增強其抗G+、厭氧菌和細胞內(nèi)病原的活性， 并減少不良反應。 不足：對銅綠假

16、單胞菌的活性不如環(huán)丙沙星。 臨床應用： 肺鏈和溶血性鏈球菌所致的急性咽炎、扁桃體炎、中耳炎等， 肺炎鏈球菌、支原體、衣原體等所致社區(qū)獲得性肺炎， 亦可用于G-桿菌所致下呼吸道感染。 其它適應證傷寒沙門菌感染；2. 志賀菌屬腸道感染；3. 腹腔、膽道感染及盆腔感染；4. MSSA有效，本類藥物對MRSA無效；5. 部分品種可作為治療耐藥結(jié)核分 枝桿菌和其他分枝桿菌感染。 喹諾酮類應用注意事項 1. 對喹諾酮類藥物過敏的患者禁用。 2. 18歲以下未成年患者避免使用本類藥物。 3. 制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物應避免合用。 4. 妊娠期及哺乳期患者避免應用本類藥物。 5. 偶可嚴重中樞神經(jīng)

17、系統(tǒng)不良反應。 6. 腎功能減退患者應慎用本類藥物。 7. 可引起皮膚光敏反應、關(guān)節(jié)病變、肌腱斷裂等。 8. 偶可引起心電圖QT間期延長等。 四、氨基糖甙類抑制細菌蛋白質(zhì)合成靜止期殺菌劑主要作用于G-桿菌葡萄球菌和腸球菌有一定作用 鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、 耐替米星、依替米星、阿貝卡星、異帕米星1.抗菌譜 絕大多數(shù)G-桿菌（綠膿桿菌、腸桿菌）、葡萄球菌、腸球菌有效； 對肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌的抗菌作用均差。2.主要不良反應 腎毒性（可逆）、耳毒性（不可逆）氨基糖苷類抗生素主要適應證革蘭陰性桿菌感染嚴重病例聯(lián)合用藥革蘭陽性菌嚴重感染金葡、表葡、腸球菌感染結(jié)核、非典型分支

18、桿菌感染大觀霉素淋病巴龍霉素腸阿米巴、隱孢子蟲感染 五、林可霉素類抗菌機理同紅霉素抑制蛋白質(zhì)合成抑菌藥膽汁、骨與骨髓中濃度高易透過胎盤 林可霉素、克林霉素 抗菌譜窄，大多數(shù)G+菌、厭氧菌有良好 抗菌活性； 克林比林可抗菌作用強，約4-8倍。 臨床應用： 主要用于敏感金葡菌、肺炎鏈球菌等G+菌及厭氧菌感染， 特別適用于金葡菌所致急、慢性骨髓炎。注意事項1. 可引起偽膜性腸炎（3%）；2. 該類藥有神經(jīng)肌肉阻滯作用，避免與其他阻滯劑合用；3. 不推薦用于新生兒；4. 妊娠期、哺乳期慎用；5. 靜脈緩慢滴注，不可靜脈推注。六、磷霉素一種新型廣譜抗生素殺菌劑；抗菌機理抑制細菌細胞壁的合成；與其他抗菌藥

19、之間無交叉耐藥性，無交叉過敏性；體內(nèi)分布廣，可通過炎癥腦膜；不良反應輕。 磷霉素鈣（口服）、磷霉素鈉（靜注或靜滴） 抗菌譜廣，但作用不強（與內(nèi)酰胺類比較）； 對葡萄球菌、腸桿菌科細菌及綠膿桿菌均有一定抗菌活性。 臨床應用： 1.口服適用于敏感菌所致輕、中度感染，如皮膚軟組織感染、尿路感染及腸道感染等。 2.靜脈給藥可用于肺部感染、腹膜炎、敗血癥及骨髓炎等較重感染，嚴重病例宜與內(nèi)酰胺類或氨基糖甙類聯(lián)合應用。 3.也可與萬古霉素合用，以治療MRSA感染。 七、糖肽類為繁殖期快速殺菌劑抗菌機理阻礙細胞壁合成口服不吸收，宜靜脈給藥分布廣，可透過胎盤腎臟排泄 萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧 對G+菌作

20、用強大，尤其是MRSA(耐甲氧西林金葡菌) 和 MRSE(耐甲氧西林表葡) ；G-菌無效 臨床應用： 1. 嚴重G（+）菌感染: MRSA、MRSE和腸球菌感染 2. 對內(nèi)酰胺類過敏者的嚴重G+感染 3. 偽膜性腸炎和消化道感染（口服） 4. 粒細胞缺乏癥高度懷疑G+菌感染的患者。 糖肽類應用注意事項1.禁用于過敏的患者；2.不宜用于：（1）預防用藥；（2）MRSA帶菌者；（3）粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者的常規(guī)經(jīng)驗用藥；（4）局部用藥。 3.本類藥物具一定腎、耳毒性。4. 妊娠期患者應避免應用，哺乳期患者用藥期間應暫停哺乳。5.與麻醉藥合用時，可能引起血壓下降。利奈唑胺：第一個全新噁唑烷酮類合成抗G

21、+球菌藥物Stevens DL, et al. Expert Rev Anti Infect Ther.2004;2:51-9.Norrby R. Expert Opin Pharmacother. 2001;2:293-302. 肽類產(chǎn)物起始因子mRNA30S &mRNAfMet-tRNA70S起始復合物延長因子嘌呤霉素50S30S夫西地酸林可酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類四環(huán)素氯霉素氨基糖苷類終止延伸循環(huán)八、噁唑烷酮類利奈唑胺的雙通道消除以利奈唑胺原形藥物的形式經(jīng)腎臟消除約 30（約1/3）。 體內(nèi)代謝約占利奈唑胺總清除率的 65（約2/3）。 在各種程度的腎功能不全患者的體內(nèi)，以原形藥物經(jīng)腎排泄的比例

22、不發(fā)生改變。 因此，對腎功能不全的患者無須調(diào)整劑量 耐萬古霉素屎腸球菌感染(包括并發(fā)的菌血癥); 高 MRSA 發(fā)生率且糖肽類療效不佳的 ICU 內(nèi)感染; 潛在或已有腎功能損害，或血流動力學改變（如休克）等 可能影響腎功能的病理狀態(tài); 重癥CA-MRSA患者。利奈唑胺主要用于以下幾種情況根據(jù)病原菌選擇抗菌藥物鏈球菌天然耐藥青霉素很少耐藥 氨曲南 替莫西林 多粘菌素 低水平氨基糖苷類一般感染：青霉素、阿莫西林嚴重感染： 青霉素慶大霉素 或青霉素克林霉素 或萬古霉素青霉素過敏：根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇紅霉素、克林霉素等根據(jù)病原菌選擇抗菌藥物肺炎鏈球菌苯唑西林（青霉素）敏感苯唑西林（青霉素）耐藥首選：青

23、霉素，氨芐青過敏：根據(jù)藥敏結(jié)果選擇紅霉素、克林霉素等重癥或腦膜炎：頭孢曲松、美羅培南、萬古霉素萬古霉素利福平大劑量頭孢曲松/頭孢噻肟亞胺培南美羅培南氟喹諾酮類根據(jù)病原菌選擇抗菌藥物腸球菌天然耐藥青霉素敏感頭孢菌素，克林霉素磺胺，低水平氨基糖苷 青霉素或氨芐青霉素慶大霉素（根據(jù)藥敏）萬古霉素慶大霉素（根據(jù)藥敏）青霉素耐藥萬古敏感青霉素耐藥萬古耐藥利奈唑胺（氟喹諾酮，氯霉素，利福平或多西環(huán)素）根據(jù)病原菌選擇抗菌藥物腸桿菌科細菌天然耐藥三代頭孢敏感青霉素，糖肽類，夫西地酸，大環(huán)內(nèi)酯類，鏈陽菌素，利福平達托霉素，利奈唑胺，林可酰胺 二代、三代頭孢氨基糖苷氟喹諾酮重癥感染：三代頭孢多見于：大腸，肺克，變

24、形頭霉素類、碳青霉烯類、內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑 產(chǎn)ESBL 產(chǎn)AmpC多見于：腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬 和沙雷菌屬碳青霉烯類，頭孢吡肟氟喹諾酮根據(jù)病原菌選擇抗菌藥物非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌不動桿菌青霉素類：替卡西林、哌拉西林氨基糖苷：吉他霉素、妥布霉素三代頭孢：頭孢哌酮、頭孢他啶亞胺培南、環(huán)丙沙星、氨曲南（根據(jù)藥敏，一般聯(lián)合用藥）亞胺培南頭孢他啶或阿米卡星美洛培南或氟喹諾酮+阿米卡星氨芐西林舒巴坦TMPSMZ，環(huán)丙沙星， 氨曲南替卡西林克拉維酸可與以上三種抗菌藥物聯(lián)合使用嗜麥芽窄食單胞菌根據(jù)病原菌選擇抗菌藥物非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌天然耐藥不動桿菌天然耐藥青霉素、氨芐青、阿莫西林/克拉維酸、四環(huán)素、大

25、環(huán)內(nèi)酯類、利福平、氯霉素磺胺類、窄譜或口服頭孢菌素青霉素，糖肽類，達托霉素，利奈唑胺對全部氨基青霉素、一代、二代頭孢一代喹諾酮，四環(huán)素，磷霉素，作用于革蘭陽性菌的抗生素 天然耐藥的抗菌藥物與銅綠相似，且對頭孢他啶和碳青霉烯類耐藥。對磺胺類敏感嗜麥芽窄食單胞菌天然耐藥CAP、HAP的發(fā)病時間和病原體構(gòu)成48hHAP早期5天肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌5天HAP中期15天MSSA or MRSA腸桿菌屬肺炎克雷伯菌, 大腸桿菌綠膿桿菌不動桿菌屬嗜麥芽窄食假單胞菌35101520CAP10109/L或65 RR=30收縮壓90 ,舒張壓7意識障礙0個，死亡率11 2個，8；3 4個，30社區(qū)獲得性肺炎病原

26、菌門診病人4050%病原體不明肺炎鏈球菌920，所有痰培養(yǎng)的病人肺炎支原體1337，所有血清學的病人肺炎衣原體17%嗜肺軍團菌0.713%住院但不入ICU肺炎鏈球菌2060流感嗜血桿菌310%金黃色葡萄球菌 、 GNB腸桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、病毒10%入ICU肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、嗜肺軍團菌金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、假單胞菌CAP診斷思路肺炎典型不典型化膿性病原體引起高熱、咳嗽膿痰、氣短胸痛支原體、衣原體、軍團菌等頭痛肌痛、嘔吐腹瀉、咳嗽無痰、肝功電解質(zhì)改變 CAP治療門診病人既往健康 1 青霉素、阿莫西林 2 阿奇霉素（大環(huán)內(nèi)酯類） 3 呼吸喹諾酮類 老

27、年人有基礎(chǔ)疾病或 近3月用過抗生素: 1 呼吸氟喹諾酮類（拜復樂、左氧）; 2 -內(nèi)酰胺類* 聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類; Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72內(nèi)酰胺類耐藥肺炎鏈球菌感染危險因素年齡大于65歲或小于2歲抗生素應用3月內(nèi)用內(nèi)酰胺類酗酒 患有內(nèi)科其他疾病疾病或治療使免疫抑制接觸過在日間護理中心的小孩Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72基礎(chǔ)疾病的詳細描述慢性心肺肝腎疾病糖尿病酗酒惡性腫瘤沒有脾臟免疫抑制3月內(nèi)抗生素應用Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72

28、住院病人- 普通病房 呼吸氟喹諾酮類 （拜復樂、加替沙星、左氧沙星）; （推薦度強；1級證據(jù)） 內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（推薦度強；1級證據(jù)） (推薦內(nèi)酰胺類:頭孢噻肟、頭孢曲松、氨芐西林; 特定病人可厄他培南）Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72CAP治療IDSA/ATS 2007 CAP治療住院病人ICU病房 內(nèi)酰胺類*聯(lián)合阿奇霉素或氟喹諾酮 （推薦度強）銅綠假單胞菌：內(nèi)酰胺類*聯(lián)合環(huán)丙或左氧內(nèi)酰胺類*聯(lián)合氨基糖苷和阿奇霉素內(nèi)酰胺類*聯(lián)合氨基糖苷和抗假單胞菌 氟 喹諾酮 CA-MRSA金葡：加用萬古霉素、利奈唑胺（斯沃）、替考拉寧*頭孢噻肟、頭

29、孢曲松或氨芐西林/舒巴坦*抗肺鏈和假單胞菌活性的哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南或美羅培南Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72靜脈轉(zhuǎn)口服治療和出院血流動力學穩(wěn)定、臨床改善后，有功能正常的胃腸道消化口服藥物病人應當由靜脈給藥改為口服給藥。一旦患者的臨床穩(wěn)定，沒有其他進展性醫(yī)學問題且有一個安全的環(huán)境繼續(xù)休養(yǎng)，應當出院。Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72治療的時間停藥前考慮至少5天，退熱后48-72小時，不多于一項CAP相關(guān)的體征未穩(wěn)定如果起始治療沒有針對目標病原菌或肺外感染需要考慮較長的治療療程

30、Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72肺部感染微生物治療療程感染病原或類型 療 程肺炎鏈球菌肺炎 熱退后35天（最短5天）腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌肺炎 3周，常達6周葡萄球菌肺炎 34周卡氏肺孢子蟲肺炎：AIDS 3周其他免疫抑制宿主 2周軍團菌、支原體、衣原體肺炎 23周肺膿腫 通常46周（熱退后45天改口服）肺部感染抗微生物化療療效評價微生物療效和臨床療效一致，但由于微生物學診斷困難，臨床療效更重要臨床療效 全身體溫、器官功能、神志、血象 局部影像學、膿痰、血氣、肺順應性、 氣道阻力影像學是重要指標，但非唯一指標影響肺炎消散速度的因素年齡50

31、y 4周內(nèi)吸收 90% 50y 4周內(nèi)吸收 30%嚴重程度輕中癥CAP34周重 癥CAP10周影響肺炎消散速度的因素病原體 不同病原體肺炎X線的演變速度 病 原 體 最初的X線惡化 X線消散 殘留異常陰影 肺炎鏈球菌（無菌血癥） 偶見 13月 罕見 肺炎鏈球菌（伴菌血癥） 多見 35月 25%35% 金 葡 菌 多見 35月 常見 流感嗜血桿菌 偶見 15月 偶見 其他G桿菌 偶見 35月10%20% 莫拉卡他菌 罕見 13月 少見 軍團桿菌 多見 26月 25% 肺炎支原體 罕見 24月 罕見 衣原體屬 罕見 13月10%20%CAP治療（2）門急診：ATS推薦60歲以下患者單用阿奇霉素；6

32、0歲以上且其他方面健康患者用阿奇霉素+頭孢克洛（￥30/d， 0.25 tid 10d），加用后者是為了覆蓋G-桿菌，在這些人群中，G-桿菌易感性更大，死亡率高住院患者：/代頭孢或BL/BLI，考慮軍團菌+大環(huán)內(nèi)酯類，證實軍團菌+利福平嚴重患者：大環(huán)內(nèi)酯類+抗假單孢菌代頭孢（或泰能、環(huán)丙沙星），綠膿桿菌肺炎死亡率高，頭幾天加氨基糖甙類三、門急診抗生素經(jīng)驗性應用1. 潛在威脅生命細菌感染 一般選用廣譜抗生素進行經(jīng)驗性治療 可單獨應用最常用廣譜抗生素：-內(nèi)酰胺酶類（、代頭孢菌素，亞安培南，BL/BLI）、喹諾酮類、氯霉素。 但不加區(qū)別地使用廣譜抗生素可導致耐藥和二重感染。價格*（日耗費） 亞胺培南

33、(￥711/1.5g) 氨曲南（￥564/3g） 頭孢曲松 (￥317187/2g) 安滅菌（￥165/3.6g） 頭孢噻肟 (￥266145/3g) 優(yōu)立新（￥307/4.5g） 環(huán)丙沙星（￥29032/0.4g）特治星（￥627/13.5g） 氯霉素（￥1.4/1g）抗生素濫用致使耐藥菌株產(chǎn)生，如MRSA、VER抗生素治療后內(nèi)毒素釋放炎癥瀑布反應內(nèi)在基因缺陷 促炎癥細胞因子（TNF-、IL-1）與抗炎癥細胞因子（IL-10等）失衡學說 動物基因敲除實驗為什么危險生命感染抗感染治療療效不佳？2. 當抗生素選擇無把握時第二代頭孢菌是較好的選擇 二代頭孢菌素的抗菌譜覆蓋包括G+，G-菌及嚴格厭氧

34、菌。半衰期一般0.82.0h，經(jīng)典用法為靜脈注射每8小時一次日價格*（耗費） 頭孢呋肟（￥ 420/4.5g） 頭孢美唑 （￥ 240/3g）3. 抗厭氧菌抗生素應用可選擇甲硝唑 、克林霉素、 BL/BLI對外科、婦產(chǎn)科可能存在腹腔污染病例選用甲硝唑抗脆弱類桿菌（最常見結(jié)腸來源微生物）具有優(yōu)勢甲硝唑 (￥7/1g)治療難辨梭菌最常用藥物克林霉素有潛在致死性抗生素相關(guān)難辨梭菌性結(jié)腸炎副作用4. G-菌敗血癥可導致內(nèi)毒素血癥，死亡率與病殘率高對威脅生命的敗血癥，推薦合用兩種有良好抗G-細菌抗生素并盡可能覆蓋G+菌較好的選擇包括代頭孢菌素或BL/BLI，加上氨曲南或者一種氨基糖甙類抗生素常用方案：頭孢曲松+慶大霉素、替