醫(yī)學(xué)資料AACE甲狀腺結(jié)節(jié)

1、2016AACE甲狀腺結(jié)節(jié)臨床診療指南蘇州九龍醫(yī)院 內(nèi)分泌科李曉赟2016-10-31 2021/7/19 星期一美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)（AACE）、美國內(nèi)分泌學(xué)院（ACE）以及意大利臨床內(nèi)分泌協(xié)會(huì)（AME）共同發(fā)布了甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和管理指南，指南對 2010 版進(jìn)行了更新，全文發(fā)表于 2016 年 5 月的 Endocrine Practice 雜志。2021/7/19 星期一指南主要內(nèi)容包括以下 7 個(gè)方面：甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和評估甲狀腺結(jié)節(jié)的影像學(xué)檢查甲狀腺結(jié)節(jié)活檢實(shí)驗(yàn)室檢查放射性核素掃描甲狀腺結(jié)節(jié)的管理和治療妊娠期和兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的管理2021/7/19 星期一甲狀腺超聲及其他影像學(xué)檢

2、查 甲狀腺超聲檢查適用范圍 甲狀腺惡性腫瘤高危人群和有可觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)或懷疑頸部淋巴結(jié)惡性病變的患者（BEL 2, 等級 A）。 不推薦超聲檢查作為正常人群和甲狀腺疾病低風(fēng)險(xiǎn)人群的篩查手段（BEL 4, 等級 C）。2021/7/19 星期一導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)增加的因素 頭頸部輻射史甲狀腺髓樣癌、多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤 2 型、乳頭狀甲狀腺癌家族史年齡14 歲或70 歲男性結(jié)節(jié)變大結(jié)節(jié)質(zhì)硬頸淋巴結(jié)病結(jié)節(jié)固定持續(xù)發(fā)音障礙、吞咽困難或呼吸困難2021/7/19 星期一甲狀腺超聲圖像的描述（BEL 2, 等級 A） 超聲報(bào)告應(yīng)側(cè)重結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)的分級情況。 描述內(nèi)容包括：位置，大小，形狀，回聲，內(nèi)容，

3、邊界和血供。 對多發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)，詳細(xì)描述可疑惡性的結(jié)節(jié)而非最大的結(jié)節(jié)。 對可疑惡變的淋巴結(jié)，詳細(xì)說明其頸部位置，數(shù)量，形狀，大小，邊界，內(nèi)容，回聲和血供。2021/7/19 星期一甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的超聲鑒別 良性結(jié)節(jié)的超聲特點(diǎn)海綿狀回聲（結(jié)節(jié)內(nèi)50% 為纖細(xì)分隔的囊性結(jié)構(gòu)）囊性結(jié)節(jié)包膜光整大部分囊性結(jié)節(jié)（50%）含膠質(zhì)成分（強(qiáng)回聲伴彗星尾征）結(jié)節(jié)邊緣蛋殼樣鈣化2021/7/19 星期一惡性結(jié)節(jié)的超聲特點(diǎn)乳頭狀癌 實(shí)性低回聲（相對于甲狀腺前的肌肉）結(jié)節(jié)，可能含高回聲灶但不伴后方聲影（即微鈣化灶）實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)部血流豐富，周邊無血流信號 結(jié)節(jié)縱橫比1 低回聲結(jié)節(jié)伴邊緣毛刺或分葉征 低回聲

4、團(tuán)塊伴鈣化邊緣破裂且組織突破鈣化邊緣 濾泡狀腫瘤（腺瘤或癌） 2021/7/19 星期一惡性結(jié)節(jié)的超聲特點(diǎn)等回聲或輕度低回聲結(jié)節(jié)伴結(jié)節(jié)內(nèi)血管增生且有明顯的聲暈 不確定結(jié)節(jié)的超聲特點(diǎn) 等回聲或低回聲結(jié)節(jié)伴低回聲暈圈 輕度低回聲（相對于周圍軟組織）結(jié)節(jié)且邊緣光滑 外周血管生成 結(jié)節(jié)內(nèi)粗大鈣化 2021/7/19 星期一甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲惡性風(fēng)險(xiǎn)分級（BEL 4， 等級 C） 低風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)超聲特征（惡性風(fēng)險(xiǎn)約為 1%）： 甲狀腺囊腫 大部分的囊性結(jié)節(jié)伴彗星尾征 等回聲海綿狀結(jié)節(jié) 2021/7/19 星期一中等風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)超聲特征（惡性風(fēng)險(xiǎn)約為 5%-15%）：輕度低回聲或等回聲結(jié)節(jié)，圓或卵圓形，邊緣光滑或欠

5、光滑時(shí)，出現(xiàn)以下特征 中央血管生成； 彈性成像硬度增加； 伴粗大鈣化或邊緣連續(xù)性鈣化； 伴不明強(qiáng)回聲灶2021/7/19 星期一高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)超聲特征（惡性風(fēng)險(xiǎn)約為 50%-90%）：結(jié)節(jié)至少出現(xiàn)以下 1 個(gè)特征 顯著低回聲（相對于周圍肌肉組織）； 微小鈣化灶； 不規(guī)則邊緣； 縱橫比 1； 囊外生長； 局部淋巴結(jié)可疑病變 2021/7/19 星期一超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺（簡稱 FNA） FNA 指征超聲圖像與 FNA 推薦強(qiáng)度關(guān)系見上圖（BEL 4， 等級 C） 2021/7/19 星期一FNA 指征直徑5 mm 的低風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)，應(yīng)進(jìn)行超聲監(jiān)測而非活檢（BEL 3， 等級 B）。 直徑為 5-10 m

6、m 且超聲出現(xiàn)可疑惡性特征時(shí)（高風(fēng)險(xiǎn)超聲特征），可選擇 FNA 活檢或嚴(yán)密監(jiān)測（BEL 3， 等級 B）。2021/7/19 星期一符合下列描述的甲狀腺結(jié)節(jié)，推薦進(jìn)行 FNA（BEL 2， 等級 A）：囊下或氣管旁病變；可疑淋巴結(jié)或甲狀腺外侵犯；有甲狀腺癌個(gè)人或家族史；伴有并發(fā)癥（如發(fā)聲困難）；高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)且直徑10 mm；中等風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)且直徑20 mm；低風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)直徑20 mm 且結(jié)節(jié)不斷長大，有高危病史，未進(jìn)行甲狀腺手術(shù)或者射頻融治療 閃爍掃描示有功能的結(jié)節(jié)不推薦 FNA 活檢。（BEL 2， 等級 A）2021/7/19 星期一多個(gè)可疑結(jié)節(jié)和淋巴結(jié)的 FNA 當(dāng)多于 2 個(gè)結(jié)節(jié)時(shí)，根據(jù)上述診

7、斷標(biāo)準(zhǔn)，不建議進(jìn)行 FNA。（BEL 3， 等級 C） 若進(jìn)行同位素核素掃描，不建議對熱結(jié)節(jié)進(jìn)行活檢。（BEL 2， 等級 B） 當(dāng)發(fā)現(xiàn)可疑頸部淋巴結(jié)病變時(shí)，建議對淋巴結(jié)和可疑結(jié)節(jié)均進(jìn)行 FNA 活檢。（BEL 2， 等級 A） 建議檢測淋巴結(jié) FNA 洗脫液中甲狀腺球蛋白（Tg）和降鈣素水平（BEL 2， 等級 A）2021/7/19 星期一混合性結(jié)節(jié)的 FNA 建議 FNA 取實(shí)性成分進(jìn)行活檢（BEL 3， 等級 B）優(yōu)先對有血管生成的區(qū)域進(jìn)行取樣（BEL 4， 等級 C）對 FNA 取出的樣本和液性成分均進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢測（BEL 2， 等級 A）2021/7/19 星期一甲狀腺偶發(fā)瘤的 F

8、NA 根據(jù)前文結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)管理甲狀腺偶發(fā)瘤（BEL 2， 等級 A） 由 CT 或 MRI 發(fā)現(xiàn)的偶發(fā)瘤，需進(jìn)行超聲評估后再?zèng)Q定是否實(shí)施 FNA 活檢（BEL 2， 等級 A） 由 18FDG PET 顯像發(fā)現(xiàn)的偶發(fā)瘤（尤其是局灶性攝取）具有高惡性風(fēng)險(xiǎn)，因此需要同時(shí)進(jìn)行超聲評估和 FNA 活檢（BEL 2， 等級 A）2021/7/19 星期一其他診斷性影像學(xué)檢查 CT 和 MRI：不推薦作為甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)評估手段（BEL 2， 等級 A），但可作為評估結(jié)節(jié)大小、氣道壓迫情況、結(jié)節(jié)胸骨后生長范圍以及超聲未探測到的頸部淋巴結(jié)病變的方法（BEL 3， 等級 B）。 PET/CT：只作為術(shù)前對具

9、有侵襲性特征的惡性結(jié)節(jié)的評估手段，不推薦作為常規(guī)評估手段，但對細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果不明確的結(jié)節(jié)，可以作為輔助手段對結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)做進(jìn)一步評估（BEL 3， 等級 B）。2021/7/19 星期一其他超聲技術(shù) 彈性成像：可檢測結(jié)節(jié)的硬度，當(dāng)超聲和細(xì)胞學(xué)檢查不能明確診斷時(shí)，可作為補(bǔ)充檢查手段，但不可完全取代 B 超（BEL 2， 等級 A），當(dāng)彈性成像顯示結(jié)節(jié)硬度增加時(shí)，應(yīng)進(jìn)行 FNA 活檢（BEL 2， 等級 B）超聲造影：不推薦用于診斷甲狀腺結(jié)節(jié)（BEL 3， 等級 C），只推薦用于對甲狀腺結(jié)節(jié)射頻消融區(qū)域的評估（BEL 3， 等級 B）2021/7/19 星期一實(shí)驗(yàn)室檢查 甲狀腺激素TSH 為必測

10、項(xiàng)目（BEL 1， 等級 A）；若 TSH 降低，測 FT4 和 FT3/TT3；若 TSH 升高，測 FT4 和 TPOAb（BEL 2， 等級 A）。 當(dāng)疑似慢性淋巴性甲狀腺炎的患者 TPOAb 正常時(shí)，測 Tg 抗體（BEL 3， 等級 B）。 不推薦將血清甲狀腺球蛋白（Tg）用于診斷甲狀腺結(jié)節(jié)（BEL 2， 等級 A）。 甲狀腺惡性腫瘤術(shù)前，可檢測血清 Tg 水平（BEL 4， 等級 D）。 建議只在疑似 Graves 病的患者 TSH 低于正常范圍的情況下才檢測 TRAb（BEL 3， 等級 B）。 2021/7/19 星期一 降鈣素 有下列情況時(shí)建議檢測降鈣素水平：有可疑超聲圖像或

11、細(xì)胞學(xué)不能確定良惡性（BEL 3， 等級 B）；疑似髓樣癌（MTC）或多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤 2 型（MEN2）以及有上述兩種疾病家族史的患者（BEL 2， 等級 A） 不推薦進(jìn)行五肽促胃酸激素刺激實(shí)驗(yàn)（BEL 3， 等級 C）。2021/7/19 星期一 PTH懷疑結(jié)節(jié)為甲狀旁腺腺瘤時(shí)建議檢測 PTH。（BEL 3， 等級 B）2021/7/19 星期一放射性核素掃描 甲狀腺結(jié)節(jié)或多結(jié)節(jié)甲狀腺腫患者的 TSH 低于正常范圍，以及疑似異位甲狀腺或胸骨后甲狀腺患者，需要進(jìn)行放射性核素掃描（BEL 2， 等級 A）在缺碘地區(qū)，當(dāng)患者 TSH 水平低時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行此項(xiàng)檢查以排除自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)（BEL

12、3， 等級 B）單純 TSH 升高，無論是否存在碘缺乏，都建議進(jìn)行閃爍掃描以評估是否適合放射性碘治療（BEL 2， 等級 B）2021/7/19 星期一管理和治理1. FNA 活檢細(xì)胞學(xué)分型不能診斷 首次 FNA 活檢不能診斷的實(shí)性結(jié)節(jié)，建議重復(fù) FNA 檢查（BEL 2， 等級 A），若重復(fù)后仍沒有足夠的診斷依據(jù)，考慮進(jìn)行超聲引導(dǎo)下的 CNB（BEL 3， 等級 C）。 若一直無法獲取足夠的診斷依據(jù)，建議實(shí)施手術(shù)。一般情況下，實(shí)性結(jié)節(jié)不建議隨訪觀察，除非有很明確的臨床和超聲證據(jù)支持。（BEL 3， 等級 C） 臨床和超聲未有可疑發(fā)現(xiàn)的囊性或囊實(shí)性（囊性50%）結(jié)節(jié)，建議隨訪觀察。（BEL 3

13、， 等級 C）2021/7/19 星期一FNA 活檢細(xì)胞學(xué)分型良性隨訪 若無臨床癥狀，長期隨訪即可（BEL 2， 等級 A），建議每年進(jìn)行一次超聲檢查和 TSH 監(jiān)測（BEL 3， 等級 B），若隨訪第一年超聲檢查顯示結(jié)節(jié)無變化，那么可以兩年后再進(jìn)行超聲檢查（BEL 3， 等級 C）。 若多次細(xì)胞學(xué)結(jié)果為良性且臨床和超聲無可疑發(fā)現(xiàn)的無癥狀性結(jié)節(jié)，可不隨訪（BEL 3， 等級 D）。 以下情況建議重復(fù) FNA： - 臨床或超聲有可疑發(fā)現(xiàn)（BEL 3， 等級 B） - 結(jié)節(jié)體積增長50% 或出現(xiàn)臨床癥狀（BEL 2， 等級 A）2021/7/19 星期一藥物治療不推薦使用左旋甲狀腺素（LT4）抑制

14、治療（BEL 1， 等級 A）。 碘缺乏地區(qū),TSH 處于正常高值的年輕患者，可以補(bǔ)充碘劑或非 TSH 抑制性的 LT4 治療（BEL 2， 等級 B）。 亞臨床甲減或自身免疫性甲狀腺炎的年輕患者，推薦 LT4 替代治療（BEL 2， 等級 A）。 甲狀腺葉切除術(shù)后 TSH 正常時(shí)，不推薦使用 LT4 來防止復(fù)發(fā)（BEL 2， 等級 A）2021/7/19 星期一手術(shù)當(dāng)因結(jié)節(jié)造成局部壓迫，或超聲發(fā)現(xiàn)可疑惡性特征時(shí)，考慮手術(shù)治療（BEL 2， 等級 B）。單結(jié)節(jié)性甲狀腺腫首先考慮葉部加峽部切除術(shù)，MNG 則首先甲狀腺全切術(shù)（BEL 2， 等級 A）2021/7/19 星期一經(jīng)皮無水酒精注射（PE

15、I）以下情況推薦使用 PEI：甲狀腺囊腫和混合性（液性成分居多）結(jié)節(jié)（BEL 1， 等級 A）；復(fù)發(fā)的良性囊性結(jié)節(jié)（作為一線治療方法）（BEL 1， 等級 A） 混合性結(jié)節(jié)需在治療前對實(shí)性成分取樣（BEL 3， 等級 B）。 以下情況不推薦使用 PEI：實(shí)性結(jié)節(jié)。對造成壓迫癥狀的熱結(jié)節(jié)，只有在無其他治療方式可用時(shí)，方可行此方法。2021/7/19 星期一熱消融術(shù)進(jìn)行性增長或有癥狀的實(shí)性 / 混合性結(jié)節(jié)可進(jìn)行激光或射頻消融治療（BEL 2， 等級 C）。在治療前應(yīng)重復(fù) FNA 以確定細(xì)胞學(xué)分類（BEL 3， 等級 B）2021/7/19 星期一放射性碘治療 適應(yīng)證：高功能 / 有癥狀的甲狀腺腫，

16、特別是已經(jīng)進(jìn)行過甲狀腺手術(shù)或有手術(shù)指征但拒絕手術(shù)的患者（BEL 2， 等級 A）非毒性 MNG 伴冷結(jié)節(jié)時(shí)，治療前應(yīng)進(jìn)行 FNA 檢查（BEL 3， 等級 B） 治療前避免使用碘造影劑或含碘藥物（BEL 2， 等級 A） 情況允許，治療前 4-7 天停用抗甲狀腺藥物，治療后一周恢復(fù)使用（BEL 2， 等級 B） 禁忌證：妊娠和哺乳期婦女（BEL 2， 等級 A）育齡期婦女，治療前應(yīng)進(jìn)行妊娠試驗(yàn)（BEL 2， 等級 A）2021/7/19 星期一治療后隨訪：建議長期監(jiān)測甲狀腺功能（BEL 2， 等級 A）。若治療后 3-6 個(gè)月結(jié)節(jié)未明顯減小、甲亢未緩解或甲亢復(fù)發(fā)，可再次進(jìn)行放射性碘治療（BEL

17、 3， 等級 B）。2021/7/19 星期一FNA 活檢細(xì)胞學(xué)分型不確定低風(fēng)險(xiǎn)： 在綜合考慮各種臨床指標(biāo)的情況下，如個(gè)人或家族史，病變大小，超聲或彈性成像等，可采取保守治療（BEL 3， 等級 C）。 重復(fù) FNA 并請有經(jīng)驗(yàn)的細(xì)胞病理學(xué)家對結(jié)節(jié)做進(jìn)一步的評估（BEL 3， 等級 B）。 不推薦將 CNB 作為常規(guī)評估手段（BEL 3， 等級 C）。 分子標(biāo)記物檢對此類病變的意義尚沒有定論，因此不予評價(jià)（BEL 3， 等級 D）2021/7/19 星期一高風(fēng)險(xiǎn)：對大部分此類患者，推薦手術(shù)治療（BEL2，等級 A）。 推薦進(jìn)行甲狀腺次全切除術(shù)。結(jié)合臨床情況、對側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)、病人的意愿等考慮是否

18、進(jìn)行甲狀腺全切術(shù)（BEL2，等級 A）。 通常不需要冰凍切片（BEL4，等級 D）。 多學(xué)科會(huì)診討論患者的治療方式后，結(jié)合臨床情況和超聲特征，少數(shù)患者需要密切隨訪（BEL4，等級 C）。2021/7/19 星期一FNA 活檢細(xì)胞學(xué)分型可疑惡性推薦手術(shù)治療（BEL，等級 A）。 標(biāo)本細(xì)胞數(shù)不足或需要獲取更好的細(xì)胞學(xué)特征時(shí)，建議重復(fù) FNA（BEL3，等級 B）?？蛇M(jìn)行術(shù)中冰凍切片（BEL 3，等級 B）2021/7/19 星期一FNA 活檢細(xì)胞學(xué)分型惡性 對于分化型甲狀腺癌，推薦手術(shù)治療（BEL 1, 等級 A） 對于未分化甲狀腺癌、轉(zhuǎn)移性病灶和甲狀腺淋巴瘤，在手術(shù)治療前需進(jìn)一步確診。（BEL

19、2, 等級 A） 術(shù)前評估 查看患者的超聲及細(xì)胞學(xué)結(jié)果，討論治療方案并請內(nèi)分泌外科專家會(huì)。（BEL 2, 等級 A） 推薦的術(shù)前檢查：頸部超聲檢查，任何可疑結(jié)節(jié)或淋巴結(jié)的 FNA 活檢，喉鏡聲帶檢查。（BEL 2, 等級 A） 超聲懷疑惡性的結(jié)節(jié)，建議對 FNA 洗脫液進(jìn)行 Tg 和降鈣素檢測，可證實(shí)是否有淋巴結(jié)的惡性轉(zhuǎn)移。（BEL 2, 等級 A） 對一些有侵襲性探針的結(jié)節(jié)可進(jìn)行 MRI、CT 或者 18FDG PET/CT 檢查。（BEL3，等級 B）2021/7/19 星期一妊娠期和兒童甲狀腺結(jié)節(jié) 妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié) 臨床路徑 妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)的管理與非妊娠患者相同。（BEL 2, 等級 A） 臨床或超