慢性腎衰竭病人護理

1、關于慢性腎衰竭病人的護理課件第一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月一、概述慢性腎衰竭chronic renal failure CRF 簡稱腎衰，是在各種慢性腎臟病的基礎上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭，導致以代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為特征的臨床綜合征。為各種原發(fā)和繼發(fā)性腎臟疾病持續(xù)進展的共同轉歸，終末期稱為尿毒癥。第二張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月正常腎功能 排泄 調(diào)節(jié) 內(nèi)分泌第三張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月正常腎功能的實現(xiàn) 腎小球濾過 腎小管重吸收與分泌 內(nèi)分泌共同基礎：腎細胞結構和功能的正常第四張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 腎功能不全

2、概念腎臟泌尿功能嚴重障礙，造成: 代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)蓄積 水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 腎臟內(nèi)分泌功能障礙第五張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 尿毒癥分期分期內(nèi)生肌酐清除率血肌酐mg/dl臨床癥狀1腎功能代償期50%80%2 (133177)無2氮質(zhì)血癥期20%50%25(186442)輕度貧血、夜尿多3腎功能衰竭期10%20%58.0(451707)輕度代酸，Ca、P異常，明顯消化道癥狀及貧血。4終末期（尿毒癥期）8(707)顯貧血、惡心嘔吐、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、水鹽酸堿平衡紊亂。第六張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 K/DOQI分期分期 描述 GFR(ml/min/1.73m2)1

3、腎損傷，GFR正?；?90 2 腎損傷，GFR輕度 6089 3 GFR中度 3059 4 GFR嚴重 1529 5 腎衰竭 15或透析 第七張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月二、病因與發(fā)病機制病因原發(fā)性腎臟疾?。郝阅I炎和腎盂腎炎、多囊腎等，繼發(fā)性腎臟疾?。禾悄虿∧I病、高血壓腎病、SLE性腎病。梗阻性腎臟疾?。耗蚵方Y石、前列腺肥大等。第八張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月二、病因與發(fā)病機制特別提示我國常見病因順序：腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗阻性腎病。國外常見病因順序：糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎。第九張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月二、病

4、因與發(fā)病機制-了解發(fā)病機制健存腎單位學說-發(fā)生腎小球內(nèi)“三高”； 矯枉失衡學說；腎小球高壓和代償性肥大學說；腎小管高代謝學說；血壓增高和脂質(zhì)代謝紊亂學說。第十張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月三、臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)系尿素等代謝產(chǎn)物對胃腸道粘膜刺激引起。首發(fā)癥狀為食欲不振、惡心、嘔吐，后期口中有氨臭味，常有口腔粘膜潰瘍、十二指腸炎、消化道出血。最早出現(xiàn)和最突出的癥狀腹脹、惡心嘔吐、腹瀉第十一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月三、臨床表現(xiàn)血液系統(tǒng) EPO減少、鐵攝入不足、1.貧血（必有癥狀） 失血、毒素抑制RBC生 成、葉酸蛋白質(zhì)缺乏。2.出血傾向：血小板減少和聚集能力下降。3.白細胞異

5、常：WBC趨化、吞噬和殺菌能力減弱-易感染。第十二張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)高血壓：鈉水潴留（容量依賴性）；腎素活性增加（腎素依賴性）；腎分泌降壓物質(zhì)減少；外周阻力增高?？芍伦笮臄U大、心力衰竭、動脈硬化并加重腎損害。第十三張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)心力衰竭：鈉水潴留和高血壓致心臟負荷增加；貧血、酸中毒、缺氧致心肌損害。 CRF常見死亡原因之一。第十四張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)尿毒癥性心包炎：尿毒癥毒素潴留、血小板功能減退、細菌和病毒感染等因素所致。干性心包炎、心包積液、心包填塞。心包積液

6、多為血性，Cap破裂所致。第十五張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化：高脂血癥和高血壓所致，尤多見于原發(fā)病為糖尿病和高血壓的患者。CRF主要死亡原因之一。第十六張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月三、臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)早、中、晚期表現(xiàn)?！澳蚨景Y不安腿”（周圍神經(jīng)異常）下肢灼熱感、蟻走感、活動后減輕致不斷活動下肢。尿毒癥腦?。ㄖ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)異常）淡漠、注意力不集中、焦慮幻覺、癲癇發(fā)作。第十七張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月三、臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)酸中毒大呼吸。尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等。尿毒癥肺：胸片見肺門兩側對稱性蝴蝶狀陰影。與肺水腫、低蛋白

7、血癥、間質(zhì)性肺炎、心力衰竭等有關。第十八張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月三、臨床表現(xiàn)皮膚頑固性皮膚瘙癢：與尿毒癥毒素、鈣鹽沉積于皮膚及神經(jīng)末梢炎有關。尿素霜：尿素在皮膚表面沉積形成結晶所致。第十九張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月腎病面容第二十張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月三、臨床表現(xiàn)腎性骨營養(yǎng)不良癥纖維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥?；钚跃S生素D3不足、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進所致。少有癥狀，骨活檢可作出早期診斷。第二十一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月三、臨床表現(xiàn)水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂脫水與水腫；低Na與高Na +血癥；低K與高K血癥；低Ca和高

8、Ca血癥；高磷、高鎂、高鋁；代謝性酸中毒。低鈣高磷血癥：為尿毒癥的特征性電解質(zhì)紊亂第二十二張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月三、臨床表現(xiàn)感染肺部和尿路感染常見。體液免疫和細胞免疫功能紊亂、白細胞功能障礙所致。CRF的主要死亡原因之一。 第二十三張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月三、臨床表現(xiàn)其他表現(xiàn)體溫過低：與Scr升高呈負相關。尿毒癥性假糖尿?。和庵芙M織對脂質(zhì)應答受損。高尿酸血癥：腎臟清除率下降所致。質(zhì)代謝異常：尿毒癥毒素和脂質(zhì)代謝異常有關。第二十四張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月四、實驗室及其他檢查 尿液少尿1000mld或無尿（晚期）；尿比重低；不同程度蛋白尿；尿RBC

9、、WBC陽性；顆粒和蠟樣管型（有助于診斷）。 血液Hb80gL，紅細胞減少；血小板功能障礙；血沉加快。第二十五張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月四、實驗室及其他檢查 腎功能 Ccr降低，Scr和BUN升高。血Ca 2mmolL；血磷17mmolL。 B超雙腎縮小第二十六張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月五、治療要點原則：根治病因、消除誘因、調(diào)整飲食、糾正水電酸堿失衡，解除或減輕尿毒癥癥狀。一、治療原發(fā)病和糾正使腎衰竭惡化因素二、延緩慢性腎衰的發(fā)展：在慢性腎衰的早期進行1、飲食治療：個體化原則，避免營養(yǎng)不良的發(fā)生（1）限制蛋白飲食：根據(jù)GFR作適當調(diào)整量：GFR 1020：0.6g/

10、kg.d ; 510：0.4 ; 5：0.3高質(zhì)量：以動物蛋白為主（60%）必須加用必需氨基酸,以長期維持較好營養(yǎng)。（注意速度）低蛋白飲食可減輕癥狀和延緩腎功能惡化第二十七張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月五、治療要點(2）高熱量:30kcal/kg.d，消瘦或肥胖者宜酌情加減,饑餓可食甜薯、芋頭、藕粉等（3）注意補充維生素（vitB、VitC）和葉酸（4）其他： 鈉：除有水腫、高血壓和少尿者要低鹽外，一般不宜嚴格限制 鉀：只要尿量1000ml/d，一般無需限鉀 給低磷飲食，600mg/d。 飲水：有尿少、水腫、心衰者應嚴格限水,尿量1L/d而無水腫則不限水第二十八張，PPT共五十頁，創(chuàng)

11、作于2022年6月五、治療要點2、控制全身性和/或腎小球內(nèi)高壓力： 首選ACE-3、其他：積極治療高脂血癥、高尿酸血癥第二十九張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月五、治療要點并發(fā)癥治療水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：1.維持鈣磷平衡：口服活性維生素D3、碳酸鈣或葡萄糖酸鈣。2.維持水鈉平衡：水腫：限鹽、限水。脫水：補液（前一日尿量加500ml）。第三十張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月五、治療要點對癥治療水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：3.維持鉀平衡：低鉀：口服K鹽或含K食物。高鉀：限制K鹽攝入、葡萄糖酸鈣20ml或NaHCO3100ml靜推、RI靜點、透析。4.糾正代謝性酸中毒：口服或靜注NaHC

12、O3。第三十一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月五、治療要點對癥治療心血管系統(tǒng)：1.高脂血癥低脂飲食，藥物治療。2.高血壓限鹽限水、利尿劑、ACEI、CCB、受體阻滯劑、透析。第三十二張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月五、治療要點對癥治療心血管系統(tǒng)：透析心包穿刺切開引流限鹽限水利尿劑、血管擴張劑洋地黃透析4.尿毒癥性心包炎3.心力衰竭第三十三張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月五、治療要點對癥治療血液系統(tǒng)：貧血：重組人類促紅細胞生成素。對癥治療腎性骨?。夯钚詖itD3、甲狀旁腺次全切除。對癥治療消化系統(tǒng)：嗎丁啉、西沙比利、西咪替丁。 第三十四張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年

13、6月五、治療要點感染應用敏感且腎毒性小的抗生素。 透析血液或腹膜透析（排出代謝產(chǎn)物）。腎移植嚴格配型并于移植后長期服用免疫抑制劑。第三十五張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月六、常用護理診斷營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與消化道功能紊亂、長期限制蛋白質(zhì)攝入、貧血等有關。體液過多 與腎小球濾過功能降低致鈉水潴留、多飲水或補液不當有關。活動無耐力 與營養(yǎng)失調(diào)和心功能減退等有關。有感染的危險 與WBC功能降低和透析有關。絕望 與病情危重及預后差有關第三十六張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月七、護理措施1、 一般護理（1）休息和活動：提供舒適的環(huán)境以促進休息和睡眠，對睡眠型態(tài)紊亂的病人要了解睡眠

14、習慣，當病人無法入睡時，鼓勵他們表達心中的想法，教導松弛技巧。對確認無法入睡者應遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)靜催眠藥。對病人活動耐力進行評估，針對腎臟疾病各個階段，確定病人的活動休息方式。急性期臥床休息，腎功能不全代償期可采取適當?shù)幕顒臃绞?，腎功能不全失代償期應注意臥床休息，可采取循序漸進的活動方式。 第三十七張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月（2）飲食療法：飲食療法能緩解尿毒癥癥狀，延緩CRF病程進展，飲食原則是低蛋白質(zhì)、低磷、高熱量及高必需氨基酸。 1）高熱量：攝取足夠熱量，以減少蛋白質(zhì)為提供熱量而分解，熱量每日126-140kJ/kg（約每日1800-2000kcal），熱量的來源由糖類、植物性油

15、脂、低蛋白淀粉提供。第三十八張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 2）蛋白質(zhì)：慢性腎衰未透析病人每日蛋白質(zhì)攝入0.6g/kg，血透病人每周透析1次為每日0.6-0.8g/kg，每周2次為0.8-1.0g/kg，每周3次為每日1.0-1.2g/kg，CAPD病人每日1.5g/kg。蛋白質(zhì)2/3來自高生物價的動物性蛋白質(zhì)，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚等，1/3為低生物價的植物性蛋白質(zhì)，如米飯、面粉制品。人利用率較低的低生物價的植物性蛋白質(zhì)食物應限制，如豆制品、面筋制品、堅果類、豆類等。第三十九張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 3）鈉的攝入：臨床癥狀穩(wěn)定，尿量較多的病人每日3-5g，否則按1-

16、2供給。鈉不僅存在于食鹽內(nèi)，醬油、味精、番茄醬內(nèi)亦含有鈉，應少食加工、腌漬過的食品，多選擇天然未經(jīng)加工制造的食品。限鈉食物淡而無味，建議采用糖醋法，添加蔥、姜、蒜、桂皮等調(diào)味品以增加病人食欲。第四十張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 4）鉀：尿量超過1000ml無需限鉀，但當尿少時要嚴格限制鉀的攝入?？蓪⑺?、肉類及蔬菜經(jīng)過烹調(diào)后倒去湯汁，以除鉀鹽。含鉀高的水果，如香蕉、柑橘等盡量少食用。 5）磷：給予低磷飲食，少吃動物內(nèi)臟，無磷魚類。若攝取過量，會導致血清中鈣、磷沉積過高，有沉積于體內(nèi)軟組織的危險。攝取量為600-800mg/d，必要時配合服用磷結合劑。第四十一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作

17、于2022年6月 6）維生素：為限制鉀的攝入，用大量水分將青菜、肉類煮過后再食用，會造成維生素的大量損失，故必須額外補充水溶性維生素，尤其是維生素B6，C，及葉酸等。 第四十二張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月（3）排尿的護理：每日記錄出入量、尿量作為飲水量的參考值。病人伴高血壓或水腫時，應限制鈉和水的攝入。未透析者，水分攝入為前一天尿量加500-800ml，血透者每日體重的變化以不超過0.5kg為原則，腹透病人，因其體內(nèi)持續(xù)透析的作用，故可不必嚴格限制。每天允許的入量要分次給予，包括服藥時的飲水量。為解決病人煩渴現(xiàn)象，可用冰塊含化代飲水，并通過監(jiān)測液體出入量、體重、尿量、血壓等指標控制

18、體液容量的變化。第四十三張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月3皮膚及口腔護理指導病人注意個人衛(wèi)生，勤洗澡、勤換內(nèi)衣、勤剪指（趾）甲，保護好水腫部位的皮膚；皮膚瘙癢時遵醫(yī)囑應用止癢劑，囑病人切勿用力搔抓，以免被抓破或擦傷而引起皮膚感染；尿毒癥病人口中常有尿素臭味，且易發(fā)生牙齦腫脹、口腔炎，每日早晚用3%過氧化氫溶液擦洗口腔，進食后必須漱口，防止口腔及咽喉感染。第四十四張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月七、護理措施（二）病情觀察嚴密監(jiān)測病人的生命體征、意識狀態(tài)；準確記錄24h出入液量，每日定時測量體重；觀察有無液體量過多的表現(xiàn)；有無各系統(tǒng)癥狀；有無電解質(zhì)代謝紊亂和代謝性酸中毒表現(xiàn)；有無感染的征象。第四十五張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月七、護理措施用藥護理 遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物療效及不良反應。應用紅細胞生成素時，注意有無頭痛、高血壓及癲癇發(fā)作等，定期查血常規(guī)。禁輸庫存血。使用骨化三醇治療腎性骨病時，要隨時監(jiān)測血鈣、血磷的濃度，防止內(nèi)臟、皮下、關節(jié)、血管鈣化和腎功