糖尿病酮癥酸中毒護(hù)理

1、關(guān)于糖尿病酮癥酸中毒的護(hù)理課件第一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月教學(xué)目標(biāo)1【掌握】23【熟悉】低血糖、高血糖的處 理和胰島素筆的使用【了解】胰島素使用注意事項糖尿病酮癥酸中毒的護(hù)理第二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月一、診斷起病特點(diǎn)病因發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)實(shí)驗室檢查主要診斷依據(jù)第三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月1、起病特點(diǎn)起病急，病情重、變化快多發(fā)于I型糖尿病2型糖尿病多在各種感染、急性心梗等應(yīng)激狀態(tài)時發(fā)生第四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2、病因感染：最常見呼吸道、消化道和泌尿道感染治療不當(dāng): 胰島素使用中斷或不適當(dāng)減量飲食不當(dāng)其它： 應(yīng)激、創(chuàng)傷、手

2、術(shù)、妊娠、分娩、 急性心梗、腦血管意外等第五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月3、發(fā)病機(jī)制主要由于胰島素明顯缺乏及作用不足1)糖利用障礙: 顯著升高的血糖、尿糖2)脂肪動員加強(qiáng): 乙酰乙酸、 羥丁酸和丙酮升高， 超過利用，不斷堆積 酮體升高3)蛋白質(zhì)分解加速:酸性代謝產(chǎn)物增加， PH下降第六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月4、臨床表現(xiàn)早期： 原有的DM癥狀加重病情進(jìn)展：明顯的乏力、口渴多飲、多尿、體重減輕； 食欲下降，惡心嘔吐，少數(shù)可有腹痛進(jìn)一步加重：頭暈頭痛、反應(yīng)遲鈍， 意識模糊或昏迷嚴(yán)重時：脫水明顯，皮膚干燥、眼窩深陷， 呼吸深大、加快，有酮味（似爛蘋果味） 休克、血壓下

3、降（相對的低體溫、面色潮紅）第七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月請?zhí)貏e關(guān)注：DKA時的腦組織損害 腦功能紊亂和腦水腫 機(jī)制糖利用障礙：腦細(xì)胞依靠酮氧化，但供能不足酸中毒：對腦細(xì)胞功能有抑制作用脫水較重：血容量不足，血壓下降影響腦功能DKA時常伴有感染、心梗、心律失常、心衰等循環(huán)障礙：引起腦供血、供氧不足第八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月5、實(shí)驗室檢查尿糖、尿酮體高：強(qiáng)陽性，嚴(yán)重腎功能下降時可減少血糖高：達(dá)16-28mmol/l，有時可達(dá)55mmol/l；血酮高：強(qiáng)陽性，血清-羥丁酸定量0.5mmol/l以上血PH低：7.27.35；或CO2CP在15-20mmol/l（輕

4、度酸中毒） 7.1-7.2； 或CO2CP在10-15mmol/l （中度酸中毒） 7.1 ； 或CO2CP10mmol/l （重度酸中毒）第九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月其他相關(guān)實(shí)驗室檢查血漿滲透壓高：一般可輕度升高， 多在300-330mosm/l， 少數(shù)可達(dá)350mosm/l，可同時伴有高滲性失水血肌酐和尿素氮高：可輕度升高，多為腎前性血清淀粉酶升高血白細(xì)胞升高 11 的成年人DKA合并急性胰腺炎（AP）甘油三酯（TG)l13 mmolL時，可發(fā)生高脂血癥(HL)性AP第十張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月6、主要診斷依據(jù) 血糖、尿糖 增高明確的DM 病史 突然 脫

5、水 酸中毒 休克或昏迷血酮、尿酮 陽性第十一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月二、DKA的治療（一）補(bǔ)液： 補(bǔ)充失水量， 補(bǔ)充電解質(zhì) 量和速度： 視失水程度和心功能狀態(tài)確定第十二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月靜脈輸液治療要點(diǎn)目的：擴(kuò)容，糾正失水，降低血滲透壓， 恢復(fù)有效血容量。要求：快速建立23條靜脈通道。 其中必須用一條靜脈通道專門輸入 胰島素，以便于控制劑量。 第十三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月另一條給予補(bǔ)液：1、一般先輸?shù)葷B氯化鈉液： 開始時補(bǔ)液速度應(yīng)較快：在2h內(nèi)輸入10002000ml 補(bǔ)充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能， 以后根據(jù)血壓、心率、每小時尿

6、量，必要時根據(jù)中心靜脈壓決定輸液量和速度。 第2至第6h輸入10002000ml，第一天補(bǔ)液量40005000ml，甚至達(dá)8000ml。2、低血壓或休克者：可輸膠體溶液3、血糖降至14mmolL以下：可開始輸入5% GNS或5 GS 防止低血糖發(fā)生；利于盡快消除酮體第十四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月鼓勵病人多飲水,必要時留置胃管；記錄每1h尿量, 觀察腎功能及出入液量是否平衡。第十五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）胰島素治療 治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)目的：用胰島素盡快糾正糖和脂肪代謝紊亂 即降糖、消酮，改善能量代謝。 “三階段療法”第十六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022

7、年6月胰島素治療的三階段療法（一） 第一階段：目前采取小劑量胰島素靜脈法靜脈泵 短效胰島素加入NS 速度： 5u/h滴注 目標(biāo)：血糖下降速度為4mmol/h左右 要求：1-2H查一次血糖； 2-4h要查一次血K+、Na、CL；血、尿酮體 1）如下降幅度達(dá)標(biāo)，則按此速度和用量繼續(xù)滴注； 2）如2h后血糖下降幅度小于滴注前的20-30%, 則胰島素用量可加倍 胰島素抵抗第十七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月三階段療法（二）第二階段： 起點(diǎn)：血糖降至14mmol/l以下時， 將INS+NS改用INS+5GS或GNS中繼續(xù)靜滴： GS（g）與INS(u)比例為2-4 ：1 目標(biāo)： 血糖控制在

8、10mmol/l左右 一般在10-12h以內(nèi)，控制DKA第十八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月三階段療法（三）第三階段：過渡到常規(guī)胰島素治療條件 1）當(dāng)病人血糖穩(wěn)定 2）正常規(guī)律進(jìn)食 3）酮體消失時 療法： 1)胰島素改為4次，iH 2)胰島素泵(皮下)第十九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月糾正酸中毒： 補(bǔ)堿慎重！1）輕中度DKA：無需補(bǔ)堿2）當(dāng)PH7.1； 或HCO3-5mmol/l 即CO2CP在4.5-6.7mmol/l（使外周血管擴(kuò)張和降低心肌收縮力，導(dǎo)致低體溫和低血壓，并降低胰島素敏感性） 給予少量 碳酸氫鈉（2.5%5： 500ml/24h或3040ml/h，稀

9、釋液：以等滲鹽水為宜濃度: 可先高后低，不得大于500ml內(nèi)加氯化鉀1.5g； 總量： 每日不宜超過23mmol/kg體重速度：點(diǎn)滴速度不宜過快 一般不超過9.65mmol/h，相當(dāng)于氯化鉀 0.75g/h (1.5g/2h） 切忌靜推，不得滲出血管外使用微量注射泵：經(jīng)中心靜脈輸注速度： 515 ml/h(6.6520 mmol/h) 如病情需要，可達(dá)2040mmol/h，最好有心電監(jiān)護(hù)。第二十五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月三、良好的護(hù)理至關(guān)重要 對于糖尿病酮癥酸中毒患者，良好護(hù)理是治療的一個重要環(huán)節(jié)。 要求醫(yī)護(hù)人員： 敏銳的觀察能力 嫻熟的護(hù)理技術(shù)操作 第二十六張，PPT共四十

10、五頁，創(chuàng)作于2022年6月嚴(yán)密觀察病情1) 觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征2) 準(zhǔn)確記錄每小時出入量，防止嚴(yán)重失水或補(bǔ)液不當(dāng)（Q2h記錄）3) 定時測定血鉀、鈉、鈣、氯，防止電解質(zhì)紊亂加重4) 觀察血糖、尿糖的變化，嚴(yán)防低血糖。 0.5h/次 2h/次5) 觀察二氧化碳結(jié)合力的變化6) 觀察神志、意識等中樞神經(jīng)功能第二十七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月有條件者應(yīng)予心電監(jiān)護(hù) 血鉀異?？梢鹦穆墒С?， 合并急性心?；蚬谛牟?， 易出現(xiàn)心衰等 及時監(jiān)測并糾正第二十八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月重癥病人護(hù)理 置單人房間內(nèi)，保持病室安靜；空氣新鮮，必要時給氧；定期病室消毒，

11、防止呼吸道感染及泌尿感染注意保持呼吸道通暢： 痰涎壅盛者或嘔吐患者，取側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè)，以利痰涎和嘔吐物流出，并將舌向前拉出勿使后墜阻塞氣道，預(yù)防肺部感染（吸入性肺炎）基礎(chǔ)護(hù)理嚴(yán)格無菌操作；備齊急救藥品和設(shè)備等便于及時搶救第二十九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡勤翻身，勤擦洗，勤換衣 保持皮膚清潔，預(yù)防褥瘡及皮膚化膿性感染。 年老體胖及炎熱季節(jié)要注意翻身，擦浴后局部敷爽身粉 。建立床頭翻身卡 杜絕褥瘡的發(fā)生 因一旦發(fā)生將加重病情，延長病程，嚴(yán)重者甚至繼發(fā)感染引起敗血癥而危及生命。 注意保暖，避免燙傷 用溫水泡足，促進(jìn)足部血液循環(huán)，預(yù)防足部潰瘍或壞疽，且水溫不

12、可過高，糖尿病由于周圍神經(jīng)病變，溫度感覺減退，易發(fā)生燙傷或繼發(fā)感染。第三十張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月口腔護(hù)理由于患者機(jī)體內(nèi)糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，抵抗力降低，暫未進(jìn)食，因而細(xì)菌可在口腔內(nèi)迅速繁殖，易致口腔氣味重，進(jìn)而產(chǎn)生炎癥，潰瘍等口腔護(hù)理保持口腔清潔、濕潤，預(yù)防口腔呼吸道感染。 勤漱口：中成藥第三十一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月導(dǎo)尿及會陰護(hù)理留置導(dǎo)尿： 重癥感染 臥床 神志改變會陰擦洗膀胱沖洗 積極防治感染，控制加重因素 尿失禁，易污濕床單第三十二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素護(hù)理治療準(zhǔn)確執(zhí)行小劑量胰島素治療：使血糖穩(wěn)步下降 DKA病人末梢循

13、環(huán)差，肌注或皮下注射胰島素效果均不能保證，且劑量不宜隨時調(diào)整 在病程的第一個24h，均采用持續(xù)靜滴胰島素治療。及時監(jiān)測血糖：依血糖水平隨時調(diào)整胰島素劑量。 當(dāng)班者應(yīng)警惕低血糖的發(fā)生：心慌、大汗、手抖、饑餓、眩暈、嗜睡，甚至昏迷等癥狀 應(yīng)及時報告醫(yī)生并立即測血糖， 必要時推注高滲糖 低血糖處理流程第三十三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月對停輸液的病人，睡覺前應(yīng)皮下注射 胰島素48U，以防止次日清晨出現(xiàn)酮體注射胰島素時： 觀察局部皮膚有無結(jié)節(jié)及皮膚彈性降低 經(jīng)常更換注射部位： 防止皮下組織變性萎縮至壞死 胰島素的吸收第三十四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素注射部位的選擇不

14、同胰島素注射部位皮下組織厚度、吸收速度、吸收率14 mm90分鐘70%23 mm60分鐘100%15 mm75分鐘85%手臂 9 mm 75 分鐘85%腹部 14 mm 60分鐘 100%大腿 7 mm 90分鐘 70%第三十五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素注射部位的輪換同一注射部位內(nèi)的區(qū)域輪換每次的注射點(diǎn)應(yīng)距離3 cm，盡量避免在一個月內(nèi)重復(fù)使用同一個注射點(diǎn)第三十六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素注射的方法.注射部位皮膚應(yīng)無感染、損傷、脂肪增生.用酒精消毒注射部位后，待皮膚上的酒精 完全揮發(fā)后再進(jìn)行注射.捏起皮膚，使針頭與皮膚呈90度或45度角快速進(jìn)針5mm

15、8mm12mm第三十七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 胰島素注射的方法捏起皮膚注射保證皮下注射，避免誤入肌肉層正確捏起皮膚的方法：用拇指和食指捏起皮膚不正確捏起皮膚的方法：用多個手指捏起皮膚可能會捏起肌肉層第三十八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月使用時間起效時間使用頻率超短效胰島素：優(yōu)泌樂（賴脯胰島素）諾和銳（門冬胰島素）餐前510min1020min起效，40min為作用高峰，作用持續(xù)時間35h餐前注射，必要時（食欲不佳時）亦可餐后立即注射。禁靜脈使用。短效胰島素（R）：諾和靈R優(yōu)泌林R甘舒霖R餐前0.5 h051 h起效，24h作用最強(qiáng)，可持續(xù)68 h可用于皮下、肌肉

16、注射及靜脈點(diǎn)滴。一般在餐前30min皮下注射。每日注射34次中效胰島素（N）：諾和靈優(yōu)泌林甘舒霖餐前1 h24 h起效，610 h作用最強(qiáng)，可持續(xù)1824 h每日根據(jù)病情注射1次或2次?？善は禄蚣∪庾⑸?，但不可靜脈點(diǎn)滴。中效胰島素是混懸液，抽取前應(yīng)搖勻。長效胰島素（包括魚精蛋白鋅胰島素）：來得時（甘精胰島素）諾和平（地特胰島素）每日1次本品注射后4h開始起效， 1424 h作用最強(qiáng)，可持續(xù)2436 h每日固定注射時間不易發(fā)生夜間低血糖，體重增加的不良反應(yīng)亦較少；其缺點(diǎn)是藥物吸收差，藥效不穩(wěn)定。長效胰島素一般不單用，常與短效胰島素合用，不可作靜脈點(diǎn)滴。預(yù)混胰島素諾和靈30R（30%諾和靈R與70

17、%諾和靈N預(yù)先混合）早餐及晚餐前05 h30min起效，達(dá)高峰時間為28h，持續(xù)時間1224h餐前注射ii 胰島素使用注意事項第三十九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月波動性屈光不正原因：滲透壓改變引起血糖急劇升高：近視，患者常有明顯視力下降的感覺，血糖越高、病情越急，屈光改變越明顯。如不合并晶狀體病變時，近視一般多持續(xù)10 天到數(shù)月。經(jīng)過治療血糖顯著下降時：遠(yuǎn)視，表現(xiàn)為看遠(yuǎn)、看近的視力都下降。由于常常同時存在眼球的調(diào)節(jié)障礙，視力下降更明顯，患者常訴有類似“花眼”的癥狀，遠(yuǎn)視的持續(xù)時間一般約10天至3周。 患者的近視與遠(yuǎn)視均可與散光同時存在，且都是可逆性改變，但完全恢復(fù)的速度遠(yuǎn)較其發(fā)生時緩慢。注意向患者做好解釋工作。第四十張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月飲食治療 基本原則： 遵循糖尿病的飲食治療原則 據(jù)患者標(biāo)準(zhǔn)體重及勞動強(qiáng)度 計算每天所需的總熱量， 按比例3餐或4餐分配制定食譜。 第四十一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 由于酸中毒病情較重，有厭食、惡心、食欲不振等，為保證患者每天所需的熱量，應(yīng)指導(dǎo)營養(yǎng)師改變進(jìn)食形式。 昏迷患者：可經(jīng)胃管內(nèi)注入流質(zhì)飲食，流質(zhì)飲食中應(yīng)加菜泥或菜汁。當(dāng)胃管注入不能完成每日總熱量時，應(yīng)增加靜脈注中的液體量。 神志清楚者：有咀嚼功能者，應(yīng)給予高纖維飲食，防止便秘； 肥胖和有高血壓的患者：