胃食管反流性疾病治療進展

1、關于胃食管反流性疾病的治療進展第一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月胃食管反流病（Gastroesophageal reflux disease，GERD）GERD是胃內容物反流導致的不適癥狀和/或并發(fā)癥Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006:101;190020第二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月GERD的疾病譜組成胃食管反流病(GERD)反流性食管炎（RE）非糜爛性反流病(NERD)Barrett食管第三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月反流性食管炎(reflux esophagitis, RE )內鏡下可見食管遠段黏膜破損

2、可以并發(fā)食管潰瘍、狹窄和出血按1994年洛杉磯分級標準分為A、B、C、D 四級第四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 非糜爛性返流?。∟on-Erosive Reflux Disease ，NERD ）又叫內鏡陰性反流病存在與反流相關的不適癥狀，但內鏡下未見食管黏膜破損及Barrett食管最常見，約占GERD的70%第五張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Barrett食管食管遠段的鱗狀上皮被化生的柱狀上皮所取代食管腺癌的高危因素第六張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月定義發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷治療第七張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月抗反流屏障食管下端括約肌 膈肌角

3、膈食管韌帶His角 食管清除能力 蠕動 重力 唾液食管粘膜屏障上皮屏障后上皮屏障 胃排空胃酸胃蛋白酶胰酶發(fā)病機制第八張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月食管下端括約肌食管末端的34cm長的環(huán)形肌束正常人休息時壓力為1030mmHg，高于胃內壓，保持張力性收縮GERD患者食管下端括約肌松弛一過性食管下端括約肌松弛頻繁影響食管下端括約肌壓力降低的因素激素（縮膽囊素、胰升糖素、血管活性腸肽等）食物（高脂肪、巧克力、咖啡）藥物（鈣離子拮抗劑、地西泮、茶堿)第九張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月定義發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷治療第十張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)GERD的主要

4、癥狀是燒心和反酸，胸骨后痛其它少見或不典型的相關癥狀包括以下一種或多種 噯氣、上腹痛、腹脹、咽部異物感、吞咽痛、吞咽困難等食管外癥狀，如咳嗽、喉炎、 哮喘等第十一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月食管綜合征食管外綜合征癥狀綜合征食管損傷綜合征可能相關明確相關典型反流癥狀反流相關胸痛反流性食管炎反流性食管狹窄Barrett食管食管腺癌反流性咳嗽反流性喉炎反流性哮喘反流性牙侵蝕咽炎鼻竇炎特發(fā)性肺纖維化復發(fā)性中耳炎Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006:101;190020臨床表現(xiàn)第十二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月定義發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷

5、治療第十三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷方法內鏡診斷PPI試驗24h pH監(jiān)測食道測壓食道滴酸試驗其他第十四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月內鏡檢查反流性食管炎最準確的方法診斷Barrett食管的金標準反流性食管炎的內鏡下分級目前國內外采用洛杉磯分級法，A、B、C、D共四級。第十五張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月反流性食管炎A級食管粘膜破損,長徑小于0.5cm第十六張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月反流性食管炎B級食管粘膜破損但長徑大于0.5cm ,但病灶間無融合第十七張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月返流性食管炎C級食管粘膜破損融合，但不環(huán)

6、繞整個食管壁小于食管周徑75%第十八張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月返流性食管炎D級食管粘膜破損融合,且范圍大于75的食管壁第十九張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月PPI試驗擬診患者如不愿或不能接受內鏡檢查擬診患者內鏡檢查陰性懷疑反流相關的食管外癥狀患者建議用雙倍標準劑量的PPI，每天分2次服用，療程1-2周服藥后癥狀明顯改善, 考慮為與酸相關的GERD服藥后癥狀無明顯改善10-30% 抑酸不充分30-60% 非酸性反流物誘發(fā) 30-80% 無反流第二十張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月24h食道pH監(jiān)測（1）24hpH4的次數(shù) 24hpH4超過5min的反流次數(shù) p

7、H4的最長時間 24h內pH4的時間(總、立位、臥位)癥狀指數(shù) (與反流相關的癥狀次數(shù)占總癥狀次數(shù)的百分比) DeMeester積分 第二十一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月24h食道pH監(jiān)測（2）有助于確定是否存在過度酸反流、酸反流程度、酸反流與癥狀的關系臨床上一般主張在內鏡檢查和PPI試驗之后，仍不能確定是否有反流存在時應用；也有在治療期間癥狀持續(xù)患者用以了解酸控制情況提高反流檢測的敏感性： 無線Bravo膠囊、膽汁同步監(jiān)測(Bilitec)、食管阻抗檢測第二十二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月無線BRAVO pH膠囊第二十三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月食

8、管測壓不直接反映胃食管反流，但反映食管的動力功能正常LES靜息壓為1030mmHg，LES6mmHg易導致反流有助于食管pH電極定位抗反流手術術前評估食管功能和預測手術效果食管滴酸試驗在滴酸過程中，出現(xiàn)胸骨后疼痛或燒心者為陽性第二十四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月其他：核素掃描食管吞鋇X線檢查診斷本病敏感性不高診斷食道裂孔疝有價值第二十五張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月鑒別診斷心源性胸痛GERD可以引起胸痛，與缺血性心臟病的疼痛癥狀相似，需要與冠心病進行鑒別食管癌功能性燒心有燒心癥狀，但缺少反流引起該癥狀的證據(jù)內鏡檢查無食管黏膜損傷食管測酸陰性及癥狀指數(shù)50%PPI試驗性

9、治療無效第二十六張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月定義發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷治療第二十七張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月一般治療改變生活方式和飲食習慣避免睡前進食，衣著寬松，保持大便通暢抬高床頭飯后多活動、減肥禁食高脂肪、巧克力、咖啡、濃茶、戒煙酒避免服用降低LES及影響胃排空的藥物抗膽堿能藥、三環(huán)類抗抑郁藥、鈣離子拮抗劑多巴胺受體激動劑、茶堿、2腎上腺素能受體激動劑第二十八張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物治療抑酸藥質子泵抑制劑，H2受體拮抗劑促動力藥機制為增加LES壓力、改善食管蠕動功能，促進胃排空，達到減少胃內容物食管反流胃復安、多潘立酮、西沙必利粘膜保護劑鋁

10、碳酸鎂咀嚼片：吸附膽汁，對堿反流有輔助治療作用替普瑞酮、瑞巴派特.第二十九張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月傳統(tǒng)手術治療手術適應癥嚴格內科治療無效者雖內科治療有效但患者不能忍受長期服藥者經擴張治療后仍反復發(fā)作的食管狹窄者由反流引起的嚴重呼吸道疾病手術方法全胃底折疊術（Nissen）部分胃底折疊術（Belsey）Collis胃成形術食管后壁部分胃底折疊術（Toupet）食管前壁部分胃底折疊術（Dor)第三十張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月經腹全胃底折疊術（Nissen）第三十一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月經胸全胃底折疊術（Nissen）第三十二張，PPT共五十九頁

11、，創(chuàng)作于2022年6月部分胃底折疊術（Belsey）第三十三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Collis胃成形術第三十四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月食管后壁部分胃底折疊術（Toupet）第三十五張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月食管前壁部分胃底折疊術（Dor)第三十六張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月內鏡下治療內鏡下注射或植入治療內鏡下熱能射頻治療內鏡下胃腔內縫合或折疊治療LinX抗反流系統(tǒng)第三十七張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）內鏡下注射或植入治療Enteryx法Gatekeeper法Durasphere法干細胞注射法第三十八張，PPT

12、共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Enteryx法Enteryx是一種非吸收性多聚物，具有生物相容性，注射后在原處迅速凝固成海綿狀物質，最后形成不可移動的纖維膜，從而使LES膨脹，LES壓力和強度增加，恢復了胃食管交界處的膨脹性和順應性，形成食管下段和胃之間有效的抗反流屏障，防止胃酸反流到胃引起的疼痛。比利時一項64例空白對照研究顯示：術后3個月Enteryx組和對照組的PPI50%以上減量率分別為81%和53%，GERD生活質量分數(shù)中燒心得分50%以上改善率分別為67%和22%，表明本療法可減少PPI使用率并能有效緩解癥狀。一旦注射不當，可能經食管壁進人體內其他器官或血液循環(huán)造成不良反應。目前

13、FDA已下令停止使用。第三十九張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Gatekeeper法以特制外套管吸引食管壁，向食管黏膜下層注入生理鹽水，形成一個袋狀結構，然后將聚丙烯腈水凝膠小條穿刺植入，24 h后凝膠腫脹，形成LES屏障，增加LES靜息壓力，使胃食管交界處內徑減小，從而起到抗反流作用。第四十張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Gatekeeper法既往的單中心無對照研究提示，GK法能使患者術后的癥狀評分、GERD_HRQL評分、pH值及LES壓力得到顯著改善。但Fockens等做了一項包含204例患者的前瞻性隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，GK治療組燒心癥狀、食管酸暴露與6個月前相比有了明

14、顯改善，但與假手術的對照組相比無顯著性差別。研究過程中發(fā)生了4例嚴重不良反應。目前，GK法已基本停止使用。第四十一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Durasphere法碳粒子為懸于含3%-葡聚糖水基載體凝膠的熱解碳衣鋯珠，其直徑范圍為90 212 mm，為防止注射后移位，特別設計成惰性無活動力的粒子。這種物質自1999年起一直被用于治療尿失禁，最近有人開始用它來治療PPI依賴的GERD患者，采用內鏡硬化治療針將碳粒子注射人Z線附近的4個象限的黏膜下層，以增加LES壓力，從而防止胃內容物反流，達到治療目的。美國的一個單中心實驗研究發(fā)現(xiàn)：接受此項治療的患者，在隨訪的12個月里70%停止所

15、有藥物治療，90%的患者PPI用量減少了50%以上，DeMeester評分由44.5降至26.5，4例患者恢復了正常的pH值，在所觀察的12個月中無患者發(fā)生食管炎、腐蝕及潰瘍，注射部位的Durasphere材料無遷移或脫落。Durasphere填充法似乎是一個充滿希望的治療輕、中度GERD的新方式，但其長期療效有待于進一步觀察。第四十二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月干細胞注射法近來有學者提出了在胃食管交界處注射骨骼肌成體干細胞，從而使LES再生，恢復其解剖結構和功能。國內有研究機構通過消化法分離出具有自我更新和分化能力的大鼠骨骼肌衛(wèi)星細胞，經純化擴增后注射人食管下段肌層，4周后處死

16、動物發(fā)現(xiàn)，注射局部未見炎癥反應，大鼠骨骼肌衛(wèi)星細胞能在食管下段存活并分化為骨骼肌。目前這種方法處于基礎研究階段，其可行性尚需更深入的研究。第四十三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）內鏡下熱能射頻治療（Stretta法）該方法使用的Stretta設備。由1根引導絲、射頻導管和1個氣囊組成。氣囊上有4個彎曲的呈放射狀分布的鈦鎳合金針電極，電極產生射頻電流傳人組織，射頻電流因電阻損耗而轉化為熱能，組織溫度達到85時射頻發(fā)生器自動停止能量輸入，同時通過導管注入冷水來減輕組織損傷，射頻治療在齒狀線上下每隔0.5cm的6 -10個平面進行。該方法的作用機制是熱能刺激引起LES破壞、再生，食管

17、膠原分子短縮，膠原結構重建，從而增加LES厚度和壓力，增加抗反流屏障，同時射頻能量破壞食管肌層內迷走神經節(jié)，阻斷短暫的LES松弛的誘發(fā)，達到治療目的。第四十四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）內鏡下熱能射頻治療（Stretta法）Aziz等做了一個前瞻性隨機實驗，36例患者隨機分成3組，12例接受單次Stretta治療，12例患者接受假Stretta程序，12例患者接受2次Stretta治療。在12個月里，3組停藥后的平均HRQL評分、LES壓力、24 h pH值、PPI使用量都比術前有了明顯改善，接受2次Stretta治療的患者平均HRQL評分、LES壓力、24 h pH值、P

18、PI使用量與接受1次Stretta治療的患者無顯著差別，但是與假手術的對照組差別明顯。在所觀察的12個月里無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。研究結果表明，采用1次或2次Stretta法能降低HRQL得分，提高LES壓力，降低24 h pH值，減少PPI使用量，是一種安全、有效的內鏡下治療GERD的方法。但目前這種方法在臨床的應用并不是很普及。第四十五張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）內鏡下胃腔內縫合或折疊治療EndoCinch縫合裝置Plicator全層折疊器Medigus SRS裝置EsophyX裝置第四十六張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月EndoCinch縫合裝置最早的用于治療GE

19、RD的內鏡縫合裝置。內鏡下全層折疊術是在內鏡下于胃食管交界處進行黏膜折疊，形成皺褶以擋胃腸內容物的反流，達到治療目的。A.胃鏡下將縫合裝置置于食管、胃的結合處；B.以結扎圈初步形成皺襞；C.收緊、結扎后，在食管和胃的交界處形成一個折疊；D.多個折疊便成為一個旨在抗反流的瓣膜第四十七張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月EndoCinch縫合裝置有關EndoCinch縫合器治療GERD效果的報道相互矛盾。 一些報道表明該法能短期內顯著改善反流和燒心等臨床癥狀。但Montgomery等通過對治療組與對照組進行了12個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，手術僅僅能達到短期改善臨床癥狀的效果，但并不能減少酸反流次數(shù)和酸

20、暴露時間，而且12個月后，治療組同對照組的治療效果已無明顯差別。EndoCinch系統(tǒng)完成黏膜折疊操作難度很大。所以，目前這種手術方式很少使用在臨床上。第四十八張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Plicator全層折疊器包括折疊器、螺旋形回縮導管、牽引器以及能送折疊器進人胃腔的套管。第四十九張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Plicator全層折疊器德國一項包含12例GERD患者實施NDO手術的報道顯示：反流發(fā)生次數(shù)中位數(shù)從105降到64，酸反流事件發(fā)生中位數(shù)從73降到43，非酸反流事件從23降到21，酸暴露時間百分比的中位數(shù)從6. 8%降到3.4%，DeMeester評分從1

21、9分降到12分，食團清除時間術前為11 s，術后為12 s，證明NDO手術能明顯改善反流、酸暴露時間和DeMeester評分，但對非酸反流和食團清除時間無影響。在一個多中心、開放性的前瞻性研究中，作者對41例實施NDO治療的患者隨訪了12個月發(fā)現(xiàn)，實施手術的41人中有74%的患者GERD-HRQL評分有明顯改善，與術前相比平均降低了17. 6分，63%的患者癥狀有所改善，在12個月里有69%的患者不必每日使用PPI維持治療。術后不良反應包括腹痛(44% )，肩痛(24%)，胸痛(17%)，無長期的不良事件發(fā)生，表明了胃腔內全層折疊術是安全有效的?，F(xiàn)在這種手術并未被推廣使用。第五十張，PPT共五

22、十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Medigus SRS裝置該系統(tǒng)主要是由1個吻合器和1個微型超聲攝像器組成。這項技術主要是在超聲攝像頭的引導下，內鏡頭從胃底向前180度彎曲，在超聲裝置的引導下，使用長約4. 8 mm的B型鈦夾，以5個為1組把胃壁組織訂到食管上，1次手術選擇胃底2-3個不同的位置進行操作，鈦夾把胃底與食管下段進行漿膜對漿膜的全層折疊，這種折疊術據(jù)稱可與外科胃底折疊術相媲美，整個手術方便快捷，無切口，對患者創(chuàng)傷小。第五十一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Medigus SRS裝置奧地利的Kauer等用Medigus SRS設備對12只豬進行了手術，實驗結果表明中位手術時間為

23、12min，在解剖動物中發(fā)現(xiàn)吻合部位恢復良好，所有的動物成功地形成180度的全層折疊，并且在觀察期間未發(fā)生與手術相關的不良反應，證明了該手術的可行性。關于該手術應用于人體的安全性和有效性的研究尚在進行中，目前還無相關數(shù)據(jù)和結果。第五十二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月EsophyX裝置它是1個帶有內鏡插入孔道的管型裝置，包括1個可翻轉的牽引器，這個彎管可以完成180度彎曲到達HIS角部位，伸出1個可以360度螺旋轉動的牽引針，由牽引針把Z線附近的胃食管交界處全層組織旋轉拉下3 -5 cm，再由牽引器尖端伸出一個附著于縫合針上的加固器進行固定，從而增加了食管腔內部分的長度，治療食管裂孔

24、疝，由此形成一個胃腔內全層折疊的抗反流瓣，牽引器一次牽拉的組織內置放2個加固器以增加抗反流瓣面積，在整個胃食管連接處做4次折疊共形成4個抗反流瓣，因為牽引針拉下組織的時候進行了270 310度的旋轉，所形成的抗反流瓣經過了旋轉纏繞，所以又能增加LES壓力。第五十三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月EsophyX裝置Testoni等對入選的GERD患者使用EsophyX設備實施手術，術后進行了6個月隨訪，隨訪期末所有患者停用PPI后的GERD-HRQL評分都明顯較術前降低，55%的患者完全停用了抑酸藥，22%的患者減少了PPI用量。北美地區(qū)一個單中心實驗對26名患者實施此手術，平均手術時間為65 min，折疊瓣膜長度平均2. 7 cm，平均住院時間1d，對患者隨訪10個月的報告顯示，術后53%的患者停止或減少了PPI的使用，癥狀有了明硯顯緩解，GERD-HRQL評分明顯降低。Cadiere等對19例實施此手術的患者進行了長達2年的隨訪，2年來未發(fā)生：與手術相關的不良反應，50%以上的患者GERD-HRQL評分予顯著降低，71%患者完全停用PPI，其中93%患者燒心、反流癥狀消失，接受手術的患者與普通PPI維持治療的患者相比，前者在正常飲食、活動時并不引起臨床癥狀，在隨訪期間，抗反流瓣持久地保持著術后的形態(tài)與功能，60%的