結(jié)核性心包炎診斷

1、關(guān)于結(jié)核性心包炎的診斷第一張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)核性心包炎占心包疾病的21.3%-38.8%。近年來(lái)國(guó)外有多篇報(bào)道（多為個(gè)案報(bào)道），而國(guó)內(nèi)報(bào)道例數(shù)則較多。結(jié)核性心包炎同其它疾病一樣，關(guān)鍵在于早期診斷，早期合理治療。結(jié)核性心包炎如何作到早期診斷，主要在于對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，另外體現(xiàn)在心包疾病的鑒別診斷。結(jié)核性心包炎應(yīng)是重癥結(jié)核病之一，可發(fā)生猝死。第二張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月患者 女 80歲，10年患結(jié)核性 心包炎，曾抗結(jié)核治療2年此次住院肺炎，抗炎治療病變吸收第三張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第四張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第五張，PP

2、T共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第六張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、心包炎（Pericarditis）心包疾病可由多種致病因素引起可為全身疾病的一部分也可由臨近組織病變蔓延而來(lái)心包炎可分為急性和慢性兩種前者常伴有心包積液后者常引起心包縮窄。在我國(guó)心包炎中，結(jié)核性心包炎最常見(jiàn)。第七張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（一）急性心包炎幾乎是繼發(fā)性的，是心包膜的臟層和壁層的急性炎癥可以同時(shí)合并心肌炎和心內(nèi)膜炎可因感染、結(jié)締組織異常、代謝異常、損傷、心肌梗塞或某些藥物引起原因未明的可為非特異性心包炎引起。第八張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性心包炎的病因分類（一）非特

3、異性心包炎（二）感染性心包炎1.細(xì)菌性 （1）化膿性 （2）結(jié)核性2.病毒性：如柯薩奇、?？伞⒘鞲小魅拘詥魏思?xì)胞增多癥和巨細(xì)胞等病毒3.真菌性 如組織胞漿菌、放線菌、奴卡氏菌等。4.其它：立克次體、螺旋體、阿米巴原蟲(chóng)和包囊蟲(chóng)等。第九張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（三）伴有其它器官或組織系統(tǒng)疾病的心包炎1.自身免疫性疾病 如風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病、多關(guān)節(jié)炎、心包切開(kāi)術(shù)后綜合征、心肌梗塞后綜合征、透析治療和腎移植等。 2.過(guò)敏性疾病 如血清病、過(guò)敏性肉芽腫和過(guò)敏性肺炎等3.鄰近器官的疾病 如心肌梗塞、夾層動(dòng)脈瘤、肺栓塞、胸膜、肺和食道疾病等。4.內(nèi)分泌

4、代謝性疾病 如尿毒癥、黏液性水腫、糖尿病、痛風(fēng)、阿狄森病、膽固醇性心包炎等。 急性心包炎的病因分類第十張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（四）物理因素引起的心包炎1.創(chuàng)傷 如穿透性、異物、心導(dǎo)管、人工心臟起搏器和心臟按摩等的創(chuàng)傷。2.放射性（五）藥物引起的心包炎如肼苯噠嗪、普魯卡因酰胺、苯妥英鈉、青霉素、保泰松和甲基硫氧嘧啶等。（六）新生物引起的心包炎1.原發(fā)性 間皮瘤、肉瘤等。 2.繼發(fā)性 肺或乳腺癌、白血病和淋巴瘤等轉(zhuǎn)移。急性心包炎的病因分類第十一張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心包炎可因鳥(niǎo)型結(jié)核分支桿菌等引起。結(jié)核性心包炎起病隱匿，肺部可無(wú)明顯受累，但在我們臨床上多見(jiàn)是

5、多發(fā)性漿液膜炎（雙側(cè)或單側(cè)）伴心包炎（心包積液）。在美國(guó)，結(jié)核性心包炎占急性和亞急性心包炎的5%，但在結(jié)核病的高發(fā)地區(qū)，如印度、非洲和我國(guó)，則結(jié)核性心包炎占大多數(shù)。有時(shí)結(jié)核性心包炎的病因不能肯定，稱非特異性心包炎，但有些病例日后證實(shí)為病毒引起。第十二張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（二）慢性心包炎主要為慢性縮窄性心包炎和慢性滲出性心包炎?？s窄性心包炎繼發(fā)于急性心包炎之后在臨床上有時(shí)可觀察到急性轉(zhuǎn)變?yōu)榭s窄的發(fā)展過(guò)程，但多數(shù)病例急性階段癥狀不明顯，待縮窄性心包炎的表現(xiàn)明顯時(shí)，往往已失去原有疾病的病理特征，因此很多患者病因不能肯定。在肯定的病因中，結(jié)核性心包炎占多數(shù)，非特異性心包炎其次。第

6、十三張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月在住院病人中，大量心包滲出的最常見(jiàn)原因?yàn)檗D(zhuǎn)移性腫瘤，如肺癌、乳腺癌、白血病、淋巴瘤、血管肉瘤、間皮瘤（后兩者是少見(jiàn)的）。腫瘤侵犯心包時(shí)可有漿液性和血性滲出，可為局限性或廣泛性，如為廣泛性可發(fā)生心包填塞而妨礙心臟功能。第十四張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、病理學(xué)和病理生理學(xué) （一）急性心包炎急性心包炎可為漿液性、纖維素性、出血性或化膿性心臟表層的心肌也可同時(shí)受累，細(xì)胞反應(yīng)的量和性質(zhì)取決于病因（心包炎炎癥反應(yīng)的范圍和特征隨病因而異）。結(jié)核性心包炎常產(chǎn)生大量的纖維蛋白性或血性滲出液，滲出存在的時(shí)間可達(dá)數(shù)月，偶呈局限性積液。第十五張，PPT共

7、六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月化膿性心包炎的滲出含有大量中性粒細(xì)胞，呈稠厚的膿液。膽固醇性心包炎滲液中含有大量膽固醇，呈金黃色。乳糜性心包炎的滲液則呈牛奶樣。急性纖維素性心包炎的炎癥滲出物?？赏耆芙舛?，或較長(zhǎng)期存在，亦可機(jī)化，為結(jié)締組織所替代形成疤痕，甚至引起心包鈣化，最終發(fā)展成縮窄性心包炎。第十六張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（二）慢性心包炎慢性心包炎可為漿液性、乳糜性或血性滲出、或纖維素性粘連或鈣化，可為縮窄性或不產(chǎn)生臨床癥狀。纖維化可發(fā)生在主動(dòng)脈根部或大血管根部，形成環(huán)狀縮窄。心臟外形正?；蜉^小者，心包病變常累及貼近的心肌。第十七張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6

8、月縮窄性心包炎時(shí) 心包由堅(jiān)硬纖維組織代替失去彈性 形成一個(gè)大小固定的心臟外殼妨礙心臟的擴(kuò)張第十八張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月由于心肌的限制，使血液充盈受阻，心室內(nèi)壓力迅速上升，可使體循環(huán)靜脈壓和肝靜脈壓增高，出現(xiàn)體循環(huán)淤血肝大可導(dǎo)致心源性肝硬化雙下肢水腫由于血流流入心室而突然受到限制，血液沖擊心室壁和形成旋渦而產(chǎn)生的震動(dòng)，在聽(tīng)診時(shí)可聞及舒張期額外音，即心包扣擊音。第十九張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 慢性滲出性心包炎，心包滲出液約30-1000ml(正常(2)(3) ，血行播散少見(jiàn)。第二十二張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 我所王書(shū)霞醫(yī)生回顧總結(jié)2000年前

9、（10年）42例結(jié)核性多漿膜積液病例其中合并心包積液31例（31/42，73.8%）（這里可能含有少量的非結(jié)核性的漏出性的胸液）另外10例是胸液加腹液（這里也可能含少量的心包炎而未被診斷）。第二十三張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、病理學(xué)和病理生理學(xué)心包活檢具有結(jié)核性病理學(xué)特征結(jié)核病是一種慢性炎癥具有三種基本病理變化增殖滲出變質(zhì)第二十四張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月增殖性為主的病變是結(jié)核病病理形態(tài)上特異性改變，即結(jié)核結(jié)節(jié)。結(jié)核菌被巨噬細(xì)胞吞噬，并將它殺死，結(jié)核菌破壞后，釋放出脂質(zhì)使巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)化為類上皮細(xì)胞。類上皮細(xì)胞具有吞噬作用，胞漿內(nèi)含有多量酯酶，能溶解和消化結(jié)核菌。

10、第二十五張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月類上皮細(xì)胞是增殖性改變的主要成分，在結(jié)核病的診斷上具有特異性 浸潤(rùn)，形成了 典型的結(jié)核結(jié)節(jié)大多數(shù)結(jié)核菌在結(jié)核結(jié)節(jié)內(nèi)一般查到結(jié)核菌，單個(gè)的結(jié)核結(jié)節(jié)只有在顯微鏡下才能看到，肉眼看不見(jiàn)。類上皮細(xì)胞郎罕氏巨細(xì)胞淋巴細(xì)胞第二十六張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月滲出性病變：是組織器官中微血管反應(yīng)通透性增高，炎癥細(xì)胞和蛋白質(zhì)向血管外滲出當(dāng)巨嗜細(xì)胞出現(xiàn)時(shí)，可有纖維蛋白滲出，在滲出性病變中，有時(shí)可看到大量淋巴細(xì)胞堆積成淋巴細(xì)胞結(jié)節(jié)，但它不是結(jié)核的特異性改變，在滲出性病變中可找到結(jié)核菌變質(zhì)性病變：干酪壞死結(jié)核性心包炎病理生理學(xué)變化：特異性不強(qiáng)，可同于其它

11、心包炎的演變過(guò)程第二十七張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三、診斷（一）臨床表現(xiàn)癥狀:可有結(jié)核中毒癥狀 體征：常見(jiàn)有發(fā)熱、胸痛、咳嗽和呼吸困難，或食管受壓可出現(xiàn)咽下困難癥狀可伴有心悸、出汗、乏力等當(dāng)心包積液較多或發(fā)生心包縮窄第二十八張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 體征：（1）可出現(xiàn)體循環(huán)淤血體征：如頸靜脈怒張，肝淤血，肝頸回流征（+），雙下肢浮腫或胸腹腔積液此時(shí)測(cè)肘靜脈壓15mmH2O柱。（2）心臟聽(tīng)診：早期可聞及心包摩擦音，慢性期或縮窄期可聞及心包扣擊音（在胸骨左緣第三、四肋間可聽(tīng)到舒張?jiān)缙陬~外音，即病理性第三心音，它是由于心室舒張時(shí)受到心包積液的限制，血流突然停止，形成

12、旋渦和沖擊心室壁產(chǎn)生震動(dòng)所致）。第二十九張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（3）可出現(xiàn)奇脈 奇脈產(chǎn)生：正常人在吸氣時(shí)動(dòng)脈血壓可有輕度下降（降低50u/l，提示結(jié)核可能，并且它與其它4組（惡性、尿毒癥、化膿性、非心包疾?。┍容^有高度顯著性差異（p0.001）。第四十三張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 4、細(xì)胞因子的檢測(cè)： 國(guó)外一篇報(bào)道（Burgess）結(jié)核性心包積液患者的r-干擾素含量顯著高于其它（惡性、非結(jié)核感染）的心包積液（p0.0005）； 腫瘤壞死因子-含量在感染和結(jié)核積液相類似但顯著高于惡性積液 IL-1和IL-2在惡性積液中檢測(cè)不到，但在感染和結(jié)核性心包積液升高，前

13、者高于后者IL-6惡性組中是顯著升高。第四十四張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 結(jié)核性心包積液，這些細(xì)胞因子的升高是由于淋巴細(xì)胞TH-1的高敏反應(yīng)引起。細(xì)胞因子結(jié)核感染惡性IFN-r+TNF-+IL-1+0IL-2+0IL-6+心包積液第四十五張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 5、血清和心包積液抗原、抗體的檢測(cè) CEA癌胚抗原對(duì)鑒別良、惡性心包積液有重要意義，一般作為常規(guī)必查指標(biāo)，它的升高幾乎99%為惡性。血和心包積液抗結(jié)核抗體，早期陽(yáng)性率低。 以上各項(xiàng)指標(biāo)中一般聯(lián)合常規(guī)檢查（除細(xì)菌學(xué)、細(xì)胞學(xué)外）PCR、ADA、CEA、IFNr、抗結(jié)核抗體，進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)綜合評(píng)定，以提高診斷

14、準(zhǔn)確率。第四十六張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（四）心包活檢在以上各項(xiàng)檢查無(wú)陽(yáng)性結(jié)果和治療不明顯時(shí)，為明確診斷，可行此項(xiàng)檢查國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道，用活檢鉗進(jìn)行心包活檢，陽(yáng)性率明顯提高國(guó)內(nèi)報(bào)道10例在透視監(jiān)視下進(jìn)行心包活檢成功率100%。第四十七張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月四、鑒別診斷 結(jié)核性心包炎鑒別心肌炎充血性心肌病風(fēng)濕性心包炎病毒慢性細(xì)菌性心包炎化膿性心包炎。第四十八張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)核性心包炎與其它心包炎鑒別要點(diǎn)（一）結(jié)核性心包炎風(fēng)濕性心包炎化膿性心包炎非特異性心包炎病史常伴有原發(fā)性結(jié)核病灶，或與其它漿膜腔結(jié)核同時(shí)存在起病前1-2周常有上呼吸

15、道感染，伴其它風(fēng)濕病的表現(xiàn)，為全心炎的一部分常有原發(fā)的感染病灶，伴明顯的毒血癥表現(xiàn)起病前1-2周常有上呼吸道感染，起病多急驟，可復(fù)發(fā)發(fā)熱低熱或常不顯著多數(shù)為不規(guī)則的輕度或中度發(fā)熱高熱持續(xù)發(fā)熱，為稽留熱或弛張熱胸痛常無(wú)常有常有常極為劇烈心包摩擦音少有常有常有明顯，出現(xiàn)早心臟雜音無(wú)常伴有顯著雜音無(wú)無(wú)抗鏈球菌溶血素“O”滴定度正常常增高正?；蛟龈哒；蛟龈叩谒氖艔?，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)核性心包炎與其它心包炎鑒別要點(diǎn)（二）結(jié)核性心包炎風(fēng)濕性心包炎化膿性心包炎非特異性心包炎白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蜉p度增高中度增高明顯增高正常或增高血培養(yǎng)陰性陰性可陽(yáng)性陰性心包滲液： 量一般少中等量較少較多較

16、少中等量 性質(zhì)可為血性多為草黃色膿性草黃色或血性 細(xì)胞分類淋巴細(xì)胞較多中性粒細(xì)胞占多數(shù)中性粒細(xì)胞占多數(shù)淋巴細(xì)胞占多數(shù) 細(xì)菌有時(shí)找到結(jié)核桿菌無(wú)能找到化膿性細(xì)菌無(wú)治療抗結(jié)核治療抗風(fēng)濕病治療抗生素腎上腺皮質(zhì)激素第五十張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月縮窄性心包炎與心肌病鑒別要點(diǎn)鑒別項(xiàng)目縮窄性心包炎心肌病疲勞和呼吸困難逐漸發(fā)生，后來(lái)明顯一開(kāi)始就明顯吸氣時(shí)頸靜脈怒張有無(wú)心尖搏動(dòng)常不明顯常捫及奇脈常有無(wú)二尖瓣與三尖瓣關(guān)閉不全雜音無(wú)常有舒張期的心音在第二心音之后較早出現(xiàn)，較響，為舒張?jiān)缙陬~外音（心包扣擊音）在第二心音之后較遲出現(xiàn)，較輕，為第三心音，?？陕?tīng)到第四心音X線心臟輕度增大，常見(jiàn)心包鈣化心臟常

17、明顯增大，無(wú)心包鈣化，限制型者可有心內(nèi)膜鈣化心電圖QRS波群低電壓和廣泛性T波改變，可有心房纖顫或提示左房肥大的P波改變可有QRS波群低電壓和T波改變，有時(shí)出現(xiàn)異常Q波，常有房室和心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（特別是左束支傳導(dǎo)阻滯）和心室肥大勞損，也可有心房纖顫計(jì)算機(jī)層顯象心包增厚心包正常第五十一張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月縮窄性心包炎并發(fā)腹水時(shí)，應(yīng)與下列疾病作鑒別：1、肝硬化腹水：伴有脾大，血小板降低，蜘蛛志，無(wú)頸靜脈怒張，有乙肝病史或酗酒史等。2、結(jié)核性腹膜炎：腹腔積液為滲出液，肘靜脈壓不高，無(wú)伴發(fā)肝結(jié)核時(shí)，肝不大，肝功正常，無(wú)頸靜脈怒張。第五十二張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月

18、五、治療 （一）全身抗結(jié)核治療：在默克診療手冊(cè)中提到，若結(jié)核菌素皮試陽(yáng)性再加上臨床體征與結(jié)核性心包炎相符，即使診斷尚未證實(shí)，抗結(jié)核治療也應(yīng)該啟動(dòng)。但要注意在抗結(jié)核治療的同時(shí)，要進(jìn)一步除外其它疾病，以防誤診、誤治。我科選用一線4-6種抗結(jié)核藥聯(lián)合應(yīng)用，HREZ和S和/或喹諾酮類藥物，常規(guī)劑量，總療程1.5年-2年。第五十三張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月國(guó)外有多篇報(bào)道：心包結(jié)核用2HRS（E）/6HR仍可短程化療，總療程6-9個(gè)月，預(yù)后良好。國(guó)內(nèi)未作短化的長(zhǎng)期觀察。在臨床上，可見(jiàn)50-60年代結(jié)核性心包炎，僅老三化治療半年老年心包結(jié)核復(fù)發(fā)。近年來(lái)應(yīng)用HREZ+S+左氧氟沙星治療結(jié)核性心

19、包炎6個(gè)月仍未控制積液的滲出，積液培養(yǎng)陽(yáng)性，最后手術(shù)+全身化療后才治愈，說(shuō)明這種病例，特別是有耐藥者，6個(gè)月短化是要慎重考慮。 五、治療第五十四張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月要針對(duì)每個(gè)病人的不同病情，采取個(gè)體化的有效治療。另外我國(guó)是高耐藥的國(guó)家，結(jié)核性心包炎也存在原發(fā)耐藥者，應(yīng)予警惕。對(duì)癥治療（必要時(shí)，患者有胸悶和呼吸困難可適量抽液，有雙下肢浮腫給予利尿，記24小時(shí)出入量等） 。 五、治療第五十五張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（二）局部治療局部治療在全身治療基礎(chǔ)上進(jìn)行的，主要是心包排液治療和心包抽液后注藥治療。當(dāng)大量心包積液時(shí)，行心包穿刺留置導(dǎo)管，每天定量放200ml-300ml左右積液，一般作心包穿刺時(shí)，有一定的危險(xiǎn)性，病人方面可表現(xiàn)虛脫，血壓下降，此時(shí)應(yīng)在心電監(jiān)護(hù)下操作，發(fā)現(xiàn)心率減慢或血壓下降趨勢(shì)應(yīng)及時(shí)停止操作。第五十六張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)生方面，穿刺不當(dāng)可刺破心臟表面所覆蓋的冠狀血管引起出血，造成急性心包填塞而危及生命。因此在行心包穿刺前作好準(zhǔn)備（血常規(guī)、出凝血時(shí)間、B超定位、定量、心電圖、血壓監(jiān)護(hù)、家屬簽字同意等）。第五十七張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月當(dāng)心包滲出液反復(fù)抽不凈，且中量左右，排除惡性及真菌及細(xì)菌感染等?？紤]結(jié)核