胸痛的急診處理

1、胸痛的急診處理概述病因?qū)W臨床癥狀診斷和鑒別診斷急診處理病例分析概述病因?qū)W臨床癥狀概述病因?qū)W診斷和鑒別診斷臨床癥狀概述病因?qū)W急診處理診斷和鑒別診斷臨床癥狀概述病因?qū)W病例分析急診處理診斷和鑒別診斷臨床癥狀概述病因?qū)W胸痛一、概述肋間神經(jīng)感覺(jué)纖維脊髓后跟傳入纖維支配心臟及主動(dòng)脈的感覺(jué)纖維支配氣管及支氣管的迷走神經(jīng)感覺(jué)纖維膈神經(jīng)的感覺(jué)纖維化學(xué)、物理因素胸痛二.病因 1.胸壁疾病(炎癥、骨折、神經(jīng)炎) 特點(diǎn)：疼痛部位固定，局部壓痛 2.心臟與大血管疾?。焊呶?3.呼吸系統(tǒng)疾病 特點(diǎn)：常伴咳嗽、咯痰， 深呼吸時(shí)痛加重 4.食管、縱隔疾病 特點(diǎn)：胸骨后、呈持續(xù) 性，吞咽時(shí)加重 5. 膈下臟器的疾病 6.功能性

2、胸痛 1. 高危 急性冠脈綜合征（ACS）、主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、氣胸等。 2. 低危 反流性食道炎、帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、胸膜炎、神經(jīng)官能癥等。胸痛高危疾病 pneumothorax pulmonary embolismAMI( inferior wall) Aortic dissection胸痛臨床特征胸痛和放射痛部位胸痛的性質(zhì)疼痛時(shí)限伴隨癥狀誘因和緩解因素臨床特征 1、胸痛和放射痛部位 心絞痛、AMI常在胸骨后 或心前區(qū),可放射至左肩 縱隔或食管病變常在胸骨 后疼痛 胸膜炎常在側(cè)胸部、前部 肋間神經(jīng)痛沿肋間神經(jīng)分布 2、胸痛的性質(zhì) 肋間N痛為陣發(fā)性灼痛、刺痛 肌肉疼為酸痛 心絞痛呈壓榨

3、樣、壓迫樣、窒 息感，AMI則疼痛更為劇烈、并 有恐懼、 瀕死感，主動(dòng)脈夾層 破裂呈撕裂樣劇痛，胸背部 膈疝呈灼痛或膨脹痛， 原發(fā)性肺癌呈悶痛 食管炎呈燒灼樣痛 胸膜炎呈尖銳刺痛或撕裂痛。3、疼痛時(shí)限 對(duì)心肌缺血性胸痛和非心肌缺血性胸痛鑒別有意義。4、誘因及緩解因素勞累或激動(dòng)緩解休息（含服硝酸甘油） 5min心絞痛不緩解 胸痛AMI5、伴隨癥狀 (1)血壓下降、大汗（2)咯血（3)發(fā)熱（4)呼吸困難（5)吞咽困難 診斷與鑒別診斷 診斷原則1、簡(jiǎn)明扼要詢問(wèn)病史、體查，做必 要的輔助檢查綜合分析判斷病情；2、堅(jiān)持邊檢查邊治療，診斷與治療 不脫節(jié)； 3、應(yīng)優(yōu)先考慮對(duì)生命威脅最大的 病因去診斷。 (二

4、) 體格檢查: 1、 Bp、P、R、T; 2、氣管是否居中 3、胸部或呼吸運(yùn)動(dòng)受限 ; 4、胸廓、胸壁有無(wú)異常 ; 5、肺臟聽(tīng)、叩診 ; 6、心界、心音、心律、心包摩擦音; 7、腹部包塊、壓痛、腹水、肝脾大等； 8、口唇粘膜發(fā)紺； 9、雙下肢腫脹。 輔助檢查 1、必須要做的檢查：心電圖(18導(dǎo)聯(lián)）、 胸部X線。 2、血常規(guī)、肌鈣蛋白、心肌酶譜、 D2聚體等 3、選擇做的檢查： 心臟病者可做心電圖、平板試驗(yàn)、 心肌酶、肌鈣蛋白、彩超（心臟結(jié) 構(gòu)、血流、功能、指數(shù)）； 胸、肺腫瘤者可做CT； 主動(dòng)脈夾層：螺旋CT、彩超； 肺梗塞者可做CT、肺通氣/灌注核掃 描及肺動(dòng)脈造影； 腹部病變，應(yīng)行B超檢查

5、； 脊柱神經(jīng)病變應(yīng)行頸胸椎X線和CT； 食管病變，應(yīng)行X線吞鋇檢查。心臟缺血性胸痛和非心臟缺血性胸痛 鑒別鑒別 心臟缺血性胸痛非心臟缺血性胸痛性質(zhì)部位誘因 縮窄性、壓榨性、燒灼性“沉重感”胸骨后、胸部正中雙肩雙臂、前臂、手指頸、頰、頜、牙齒、肩胛間區(qū)運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、寒冷、餐后其他形式應(yīng)激隱痛、刀割樣、銳痛、刺痛“猛戳性”隨呼吸加重左乳房下去心尖部左半胸局限于一點(diǎn)運(yùn)動(dòng)后疼痛由特殊的身體動(dòng)作誘發(fā) 急性胸痛的診斷和處理流程圖治療原則1、要快速排除最危險(xiǎn)、最緊急的 疾病；2、對(duì)不能明確診斷的病人應(yīng)常規(guī) 留院觀察病情演變，嚴(yán)防離院 后發(fā)生心源性猝死等嚴(yán)重心臟 事件。四.急診處理 1、院前處理 原則: 保

6、證生命體征穩(wěn)定,盡快安全護(hù)送病人回醫(yī)院。 治療要點(diǎn): (1)快速判斷:一看、二問(wèn)、三摸、四聽(tīng)及SaO2 (2)有效措施:吸氧、 SaO2監(jiān)測(cè)、 建立靜脈通道、心電監(jiān)護(hù) (3)對(duì)癥處理 (4)病因治療；AMI吸氧止痛、擴(kuò)冠、制動(dòng)、溶栓 (5)交代病情、理解 (6)盡快回院。 2、院內(nèi)處理 原則: 保證生命體征穩(wěn)定,盡快明確診斷, 以病因治 療為主。治療要點(diǎn) (1) 與院前13同； (2) 盡快明確診斷； (3) 病因治療；AMI:ECG 10min,溶栓60min PCI90min (4) 危重處理； (5) 會(huì)診； (6) 交代病情 病例分析 患者李*、女、68歲、因“胸痛20分鐘、暈厥5分鐘”，呼120出車轉(zhuǎn)送本院急診 患者20分鐘前，運(yùn)動(dòng)后突然出現(xiàn)胸骨后痛，是絞痛，無(wú)向他處放射，經(jīng)休息未能緩解，伴頭暈、大汗、心悸，曾暈厥5分鐘，自行蘇醒，無(wú)氣促、無(wú)偏癱、無(wú)遺二便。 既往有高血壓病、糖尿病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。 體查： BP:106/68mmHg R:20次分 P:48次分神清、對(duì)答切題，面色灰暗、口唇稍紫紺，呼吸順、全身皮膚濕冷，雙肺呼吸音粗，未聞及