2017-中醫(yī)助理醫(yī)師兒科學(xué)全講義

1、腎系病證水腫發(fā)病特點(diǎn)小兒水腫是由多種病證引起的體內(nèi)水液潴留，泛濫，引起面目、四肢甚則全身浮腫及小便短少，嚴(yán)重的可伴有胸水、腹水為主要表現(xiàn)的常見病證，臨床以腎臟疾病好發(fā)于 27 歲小兒，一年四季均可發(fā)病。者多見。病因病機(jī)小兒水腫與體質(zhì)稚弱，不慎感受外邪，導(dǎo)致肺的通調(diào)、脾的傳輸、腎的開闔及三焦、不能輸布水津有關(guān)。水腫的基本病機(jī)為水液泛濫。的氣化異常，急性腎小球腎炎與腎病綜合征的要點(diǎn)急性腎小球腎炎與鑒別（1）發(fā)病前 14道或皮膚、丹痧等鏈球菌或其他急染史。急性起病，急性期一般為 24 周。浮腫及尿量減少。浮腫為緊張性，浮腫輕重與尿量有關(guān)。起病即有血尿，呈肉眼血尿或鏡下血尿。（5）1/32/3 患兒病

2、初有高血壓，常為 120150/8011OmmHg（16.020.0/10.714.4kPa）。非典型病例可無水腫、高血壓及肉眼血尿，僅發(fā)現(xiàn)鏡下血尿。（6）重癥早期可出現(xiàn)多種并發(fā)癥。高血壓腦?。貉獕杭眲≡龈?，常見劇烈頭痛及；繼之出現(xiàn)視力，嗜睡，煩躁，或陣發(fā)性驚厥，漸至；少數(shù)可見暫時(shí)偏癱失語，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生腦疝。具有高血壓伴視力、驚厥、三項(xiàng)之一者即可。嚴(yán)重循環(huán)充血：可見氣急咳嗽，胸悶，不能平臥，肺底部等。，肺水腫，肝大壓痛，心率快、奔急性腎功能衰竭：嚴(yán)重少尿或無尿患兒可出現(xiàn)血尿素氮及肌酐升高、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸。一般持續(xù) 35 日，在尿量逐漸增多后，病情好轉(zhuǎn)。若持續(xù)數(shù)周仍不恢復(fù)，則預(yù)后嚴(yán)重，可能為

3、急進(jìn)性腎炎。（7）尿檢均有紅細(xì)胞增多，尿紅細(xì)胞形態(tài)為腎小球性紅細(xì)胞，尿蛋白增高，可伴有不同程度的補(bǔ)體及 C3 的一過性明顯下降，抗鏈球菌溶血素“0”抗體（ASO）可增高。腎病綜合征本病分為單純型腎病和腎炎型腎病。（1）單純型腎病總具備四大特征，即全身水腫。大量蛋白尿（尿蛋白定性常在+以上，24 小時(shí)尿蛋白定量50mg/kg）。低白蛋白血癥（血漿白蛋白，兒童30g/L，嬰兒25g/L）。高脂血癥（血漿膽固醇，兒童5.7mmol/L，嬰兒5.2mmol/L）。其中以大量蛋白尿和低白蛋白血癥為必備條件。（2）腎炎型腎病除單純型腎病四大特征外，還具有以下四項(xiàng)中之一項(xiàng)或多項(xiàng)。明顯血尿，尿中紅細(xì)胞10 個(gè)

4、/HP（見于 23 次離心尿標(biāo)本）。高血壓持續(xù)或反復(fù)出現(xiàn)，學(xué)齡兒童血壓130/90mmHg（17.3/12 kPa），學(xué)齡前兒童血壓120/80mmHg（16.0/10.7 kPa），并排除激素所致者。持續(xù)性氮質(zhì)血癥（血尿素氮10.7mmol/L），并排除血容量鑒別所致者。血總補(bǔ)體量（CH50）或血 C3 反復(fù)降低。腎病綜合征與急性腎炎均以浮腫及尿改變?yōu)橹饕卣?。腎病綜合征以大量蛋白尿?yàn)橹鳎野榈桶椎鞍籽Y及高脂血癥，浮腫多為指陷性。急性腎炎則以血尿?yàn)橹?，浮腫多為非指陷性。辨證論治辨證要點(diǎn)：本病首重辨陰陽虛實(shí)，次辨常證與變證。治療原則利水消腫。分證論治常證相搏證證候：水腫先從眼瞼開始，繼而四肢

5、，甚則全身浮腫，來勢(shì)迅速，顏面為甚，皮膚光亮，按之凹陷即起，尿少或有尿血，伴發(fā)熱惡風(fēng)，咽痛身痛，苔薄白，脈浮。治法：疏風(fēng)解表，利水消腫。代表方劑：麻黃連翹赤小豆湯。濕熱內(nèi)侵證證候：浮腫或輕或重，小便短少或見尿血，伴膿皰瘡、癤腫、丹毒等，發(fā)熱口渴，煩躁，頭痛頭暈，大便干結(jié)，舌紅，苔，脈滑數(shù)。治法：清熱解毒，利水消腫。代表方劑：五味肺脾氣虛證飲合五皮飲。證候：浮腫不著，或僅見面目浮腫，面色舌質(zhì)淡，苔薄白，脈緩弱。治法：益氣健脾，利水消腫。代表方劑：參苓白術(shù)散合玉屏風(fēng)散。脾腎陽虛證，倦怠乏力，納少便溏，小便略少，汗自出，易感冒，證候：全身浮腫，以腰腹、下肢為甚，按之深陷難起，畏寒肢冷，面白無華，神倦

6、乏力，小便量少，甚或無尿，大便溏，舌淡胖，苔白滑，治法：溫腎健脾，利水消腫。代表方劑：真武湯。氣陰兩虛證。證候：面色無華，腰膝酸軟，或有浮腫，耳鳴目眩，咽干口燥，舌稍紅，苔少，脈細(xì)弱。治法：益氣養(yǎng)陰，利水消腫。代表方劑：六味地變證心肺證加黃芪。證候：肢體浮腫，尿少或尿閉，咳嗽氣急，心悸胸悶，煩躁夜間尤甚，喘息不能平臥，口唇青紫，指甲發(fā)紺，苔白或治法：，脈細(xì)數(shù)無力。逐水，瀉肺寧心。代表方劑：己椒藶邪陷心肝證合參附湯。證候：頭痛眩暈，視物模糊，煩躁，甚則治法：平肝息風(fēng)，瀉火利水。、，舌紅，苔，脈弦。代表方劑：龍膽瀉肝羚角鉤藤湯。水毒內(nèi)閉證證候：全身浮腫，尿少或尿閉，頭暈，頭痛，治法：辛開苦降，辟穢

7、解毒。，口中氣穢，腹脹，甚或，苔膩，脈弦。代表方劑：預(yù)防與調(diào)護(hù)附子瀉心湯。鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，提高抗病能力。預(yù)防感冒，保持皮膚清潔，徹底治療各種皮膚瘡毒。發(fā)病早期應(yīng)臥床休息，待病情好轉(zhuǎn)后逐漸增加活動(dòng)。4.水腫期及血壓升高者，應(yīng)限制鈉鹽及水。準(zhǔn)確尿量、入水量和體重，監(jiān)測(cè)血壓。尿頻發(fā)病特點(diǎn)尿頻是以小便頻數(shù)為特征的疾病。多發(fā)于學(xué)齡前兒童，尤以嬰幼兒病因病機(jī)最高，多于男孩。尿頻的發(fā)生，多由于濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)下焦，也可因脾腎氣虛，使損傷腎陰而致陰虛內(nèi)熱。氣化功能失常所致，或病久不愈，要點(diǎn)：本病常見和白天尿頻綜合征兩種疾病。1.有或坐地嬉戲等濕熱外侵病史。2.起病急，以小便頻數(shù)，淋瀝澀痛，或伴發(fā)熱、腰痛等為特

8、征。小嬰兒往往尿急、突出而表現(xiàn)為高熱等全身癥狀。等局部癥狀不3.檢查：尿常規(guī)白細(xì)胞增多或見膿細(xì)胞，可見白細(xì)胞管型。中段尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性。白天尿頻綜合征（神經(jīng)性尿頻）多發(fā)生在嬰幼兒時(shí)期。醒時(shí)尿頻，次數(shù)較多，甚者數(shù)分鐘 1 次，點(diǎn)滴淋瀝，但入寐。反復(fù)發(fā)作，無明顯其他不適。3.鑒別檢查：尿常規(guī)、尿培養(yǎng)無陽性發(fā)現(xiàn)。尿頻為一種臨床病證，臨證時(shí)要明確其疾病。尿頻本身要將和白天尿頻綜合征鑒別開來。除此之外，泌尿系和腫瘤也可導(dǎo)致尿頻，臨床可結(jié)合 B 超和 CT 或泌尿系造影等影像學(xué)檢查進(jìn)行鑒別。此外，尿頻還需與消渴相鑒別。辨證論治辨證要點(diǎn)本病的辨證，關(guān)鍵在于辨虛實(shí)。實(shí)證病程短，起病急，小便頻數(shù)短赤，為濕熱下注所

9、致；灼熱疼痛，或見發(fā)熱惡寒，煩躁口渴，者，虛證病程長，起病緩，小便頻數(shù)，淋瀝不盡，但無尿熱、治療原則本病治療要分清虛實(shí)。實(shí)證清熱利濕；虛證溫補(bǔ)脾腎或滋陰清熱。之感。本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜病程日久或反復(fù)發(fā)作標(biāo)本兼顧，攻補(bǔ)兼施。分證論治濕熱下注證證候：起病較急，小便頻數(shù)短赤，灼熱疼痛，尿液淋瀝混濁，小腹墜脹，腰部酸痛，嬰兒則時(shí)時(shí)啼哭不安，常伴有發(fā)熱、煩躁口渴、頭痛身痛、，舌質(zhì)紅，苔薄膩微黃或，脈數(shù)有力。治法：清熱利濕，通利代表方劑：八正散。脾腎氣虛證。證候：病程日久，小便頻數(shù)，滴瀝不盡，尿液不清，神倦乏力，面色萎黃，食欲不振，甚則畏寒怕冷，手足不溫，大便稀薄，眼瞼浮腫，舌質(zhì)淡或有齒痕，苔薄膩，脈細(xì)弱。

10、治法：溫補(bǔ)脾腎，升提固攝。代表方劑：縮泉丸。陰虛內(nèi)熱證證候：病程日久，小便頻數(shù)或短赤，低熱，盜汗，顴紅，五心煩熱，咽干口渴，唇干舌紅，舌苔少，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰補(bǔ)腎，清熱降火。代表方劑：預(yù)防與調(diào)護(hù)地。注意衛(wèi)生，常洗勤換尿布和與臀部，防止部。，不穿開襠褲，不坐地玩耍。3.濕熱下注證多飲水。虛證患兒要增加飲食營養(yǎng)，加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)?？键c(diǎn)患兒，6 歲。小便頻數(shù)日久，淋漓不盡，尿液不清，畏寒怕冷，手足不溫，大便溏療應(yīng)首選A.八正散 B.縮泉丸 C.菟絲子散D.補(bǔ)中益氣湯 E.金匱腎氣丸正確B淡苔薄膩。治泉丸。題中有脾虛和腎陽虛的表現(xiàn)，雖然是脾腎陽虛的癥狀，但是大綱是脾腎氣虛證，選擇縮遺尿發(fā)病特點(diǎn)遺尿

11、又稱尿床，是指 3 周歲以上的小兒睡中小便自遺，醒后的一種病證。正常小兒 1 歲后白天已漸漸能控制小便，隨著小兒經(jīng)脈漸盛，氣血漸充，臟腑漸實(shí)，知識(shí)漸開，排尿的控制與表達(dá)能力逐步完善。若 3 歲以后夜間仍不能以下的兒童?？刂婆拍蚨?jīng)常尿床，就是遺尿癥。多見于 10 歲病因病機(jī)遺尿多與和腎的功能失調(diào)有關(guān)，其中尤以腎氣與鑒別要點(diǎn)、虛寒為多見。1.發(fā)病在 3 周歲以上，寐中小便自出，醒后。2.睡眠較深，不易喚醒，每夜或隔幾天發(fā)生尿床，甚則每夜遺尿數(shù)次者。尿常規(guī)及尿培養(yǎng)無異常發(fā)現(xiàn)。部分患兒腰骶部 X 線攝片顯示隱性脊柱裂。鑒別熱淋（白細(xì)胞或膿細(xì)胞。辨證論治辨證要點(diǎn)）：尿頻急、疼痛，白天清醒時(shí)小便也急迫難

12、耐而尿出，褲襠常濕。小便有本病重在辨虛實(shí)寒熱，虛寒者多，實(shí)熱者少。治療原則溫補(bǔ)下元、固攝采用溫腎陽、益脾氣、補(bǔ)肺氣、醒心神、固分證論治肺脾氣虛證等法，偶需瀉肝清熱。證候：夜間遺尿，日間尿頻而量多，經(jīng)常感冒，面色紅，苔薄白，脈沉無力。治法：補(bǔ)肺益脾，固澀。，神疲乏力，食欲不振，大便溏質(zhì)淡代表方劑：補(bǔ)中益氣縮泉丸。腎氣證證候：寐中多遺，可達(dá)數(shù)次，小便清長，面白淡，苔白滑，脈沉無力。，神疲乏力，智力較同齡兒稍差，肢，舌質(zhì)治法：溫補(bǔ)腎陽，固澀代表方劑：菟絲子散。心腎失交證。證候：夢(mèng)中遺尿，寐不安寧，煩躁叫擾，白天多動(dòng)，難以，或五心煩熱，形體較瘦，舌質(zhì)紅，苔薄，而數(shù)。治法：清心滋腎，安神固脬。代表方劑：交泰丸合導(dǎo)赤散。肝經(jīng)