根本原因問題解決法

1、0主講人：張生伏提 供：靈動家講堂Mail : QQ : 119036816Tel : 1根本原因問題解決法Root Cause Problem Solving培訓達到的目的什么是根本原因問題解決法?益處問題解決方法的步驟一，培訓達到的目的二，什么是根本原因問題解決法解釋和說明方法和工具的實際使用，這些方法和工具將幫助你辨認出根本問題并解決你長期無法解決的問題。本課程結束時，參與人將: 了解根本原因分析解決法 理解根本原因分析解決法的步驟 學會如何使用基本問題解決工具 磨礪個人問題解決技巧 開發(fā)解決問題的一種 “公用語言” 和過程2二，什么是根本原因問題解決法？三，什么是根本原因問題解決法益處

2、 你出現問題了嗎?你有遇到不斷重復的問題嗎?你只是把他們看作“情況就是這樣”？你機械的功效日日高低不定嗎？你是否花些時間問過自己“非得這個樣嗎” ？請看以下問題并決定我們是否需要繼續(xù)!你并不孤單!沒有必要非得這樣!根本原因問題解決法 (RCPS) 是一個結構問題解決法，一種使用簡單標準工具來找出和解決（或者開始解決）我們實踐操作過程中碰到的周期性問題的解決方案. 使用這種方案可以提高工廠效率，提高質量，降低報廢，創(chuàng)造一流顧客服務和改善工作環(huán)境。往復發(fā)生，影響效力、質量和客戶服務的問題，在工廠里是常有的現象3三，根本原因問題解決法益處四，問題解決法的步驟團隊使用根本原因分析法具有下列益處:一種結

3、構性的方法，以事實為依據, 包括每日與問題打交道的不同層次的人員。由團隊決定問題，讓我們快速的達到問題的核心。對于方法的認同，包括問題的一致理解和采取的步驟更有效，而且有助于知識的積累。開始在組織內部開發(fā)問題解決的一種 “公共語言” 4四，根本問題解決法的步驟第一步為了有效應用RCPS，應該采取以下步驟：步驟 1: 總體目標達成一致 (例如, “通過減少故障，把生產線上的OEE 從62%增加至75%”) 并作總體問題陳述。 在問題陳述的基礎上,準備概述要解決的具體問題。并且對于每一個問題，解決它對于符合總體目標有多少貢獻?？梢酝ㄟ^制作問題樹來完成(例如, OEE 損失的問題樹)。步驟 2: 根

4、據概述, 確定哪一問題要首先解決。 如必要的話, 收集有關這一問題更詳盡的資料。 單個問題的陳述比整個問題更有利于理解。步驟 3: 精選一批熟悉這個問題的一組人員參與到問題解決探討中。 具備多技能的團隊更合適 (比如, 操作員, 維修人員, 監(jiān)督者)。 確保每個涉及人員清楚這個問題 (例如能夠問題陳述)。 步驟 4: 展開問題探討并確定順序 (比如, 2x2 矩陣)。 探討成果應該是一行動列表, 說明什么事，什么人和什么時候。 這些列表要么是關于進一步調查根本原因，要么關于實行解決問題的實際方案。步驟 5: 執(zhí)行行動列表。 依據這個行動列表，我們能知道問題被解決或是正在解決中, 繼續(xù)將結果形式

5、化 (例如新的維保程序, 標準工作, 目視管理)。5第一步舉例步驟 1: 問題陳述使思想銳利要解決的基本問題:絕大部分時間應該用來解決這個基本問題 因為所有其他答案必須由這個形成?；镜膯栴}聚焦在分析工作上，避免了問題的籠統(tǒng)性，并使得問題可控。越詳細越好，除非問題不至于狹隘到談論“不當”的問題。12利益相關人和過程?識別首要決定制造者，他能影響方案的執(zhí)行并暗示他們在過程上能夠施加影響3成功的標準?是指利益相關人將決定是否按照建議行事的依據4解決空間范圍?指出研究問題時不要包括哪些內容. 也定義了解決方案的界限, 包括準確度。 為解決問題繼續(xù)進行，約束可能被放松5影響障礙?詳細的實施挑戰(zhàn) (例如

6、, 交流實踐, 風險轉移,技能差距) 必須提出來改變信念和行為。想法/背景?就團隊面臨的 “情形” 和“復雜性” 的看法(例如, 計劃更換, 休息期間的職工安置) 6問題樹步驟 1: 問題陳述使思想銳利實例要解決的基本問題:通過減小故障損失百分比，從19 % 到12 % （例如，通過確定很多不斷重復故障的根本原因的方式），車間 OEE 可能從63% 增加到70% 嗎? 12345想法/背景?如果生產線不停止每小時可以生產720件利益相關人和流程?經理, 主管,操作員, 維修人員成功標準?明了度量 -4個星期時間范圍測量的OEE平均值。解決空間范圍?用4星期的時間來完善用9星期的時間達到最大改善

7、影響障礙可能出現的工廠內設備不穩(wěn)定, 有限資金, 有限機械 (工程)知識7第二步驟步驟 1: 問題陳述使思想銳利問題樹利用率損失28%次要停機 & 其他 9%更換9%故障率19%底部 3.4%頂部 4.3%焊機 3.3%桶身機 2.7%氦測試儀 2.4%桶孔驅動器 1.2%油漆間 1.2%其他 0.5%批C/O 4.5%絲網 C/O 2.0%多牌油漆 C/O 1.0%其他0.5% 涂漆C/O 1.0%MECEOEE損失37%性能效率損失 9%MECE藍色部分應該研究見下一頁舉例有助于把問題分解為可處理的部分也有助于確定解決問題的順序回顧整個問題并將其分解為可處理的部分確定先后順序并在團隊內部建

8、立正確的認識分支需要回答“怎么樣”和“是什么”的問題分支內部每一個階層應該相互排他, 完全窮盡 (MECE) 在可利用的資源和時間內，問題不該太多太復雜MECE = 相互排他, 完全窮盡, 即, 所有分支共同覆蓋整個問題, 但是分支之間沒有重疊部分8第三步驟步驟 2: 詳述問題挑選問題之后, 進一步詳述問題可能很有用, 例如通過收集更詳細的數據記錄 (這兒是一臺頂部虧損排列圖的一個例子).縫機輥問題在頂部縫機經常發(fā)生站B/D的百分比282197431縫機輥混合物應用 解雇問題凝結劑 應用 包裝 Ups 其它頂部縫機聚焦區(qū)域9第四步驟步驟 3: 準備解決問題依據問題概述,(比如, 問題樹), 要

9、用RCPS解決的問題可能已經選定。由一組熟悉問題的人員組成解決問題小組，組織問題解決會議. 最好團隊人員具有多項職能 (比如, 操作員, 維修人員, 主管).成功解決問題的關鍵是運用所有相關詳細的信息準確描述問題, 比如, 團隊之間要商定:問題是什么和什么不是問題？什么時候發(fā)生和什么時候不發(fā)生, 和 多久一次 (頻率)在什么地方發(fā)生和不在什么地方發(fā)生 (產品什么地方, 機械什么地方; 作出小草圖可能起作用).問題描述的例子 ( 可以在開始問題解決階段之前和團隊一起在白板上面完成。）10假設樹步驟 4: 根本原因解決法工具根本原因假設樹開放, 靈活的框架已知事實很少時最有用打算提供潛在原因的綜合

10、描述相互排他完全窮盡因果圖預先確定原因類別有助于組織思想.用一個過程或行動審查問題時最有用通過聚焦“最可能”的原因類別簡化問題解決更有效5-個為什么分析鼓勵一連串的查詢來揭開原因有數據和事實時最有用推動癥狀和原因之間的差異假設樹和因果圖的有用補充為什么？為什么？為什么？為什么？為什么？人材料機器午飯問題人方法11假設樹第一步：定義問題步驟 4: 根本原因解決法工具：假設樹明確弄清問題的本質和范圍，并在表格左邊的方框內記錄相互商定的問題陳述。利用優(yōu)先技巧來找出與真實的根本原因具有最大相似性的假設集體討論問題的潛在原因并進而找出所有潛在的問題。闡明和執(zhí)行目標分析來證明或反駁優(yōu)先假設。闡明假設假設區(qū)

11、分次序評估假設定義問題根本原因假設樹: 4-步程序12假設樹第二步：闡明假設步驟 4: 根本原因解決法工具：假設樹：定義問題闡明假設假設區(qū)分次序評估假設定義問題寫下對問題的清晰描述。確保所有參與人員都清楚以下幾點。問題是什么和不是什么問題什么時候發(fā)生,什么時候不發(fā)生和多久發(fā)生一次(頻率)問題發(fā)生在哪兒和不在哪兒 (產品的什么地方, 機械的什么地方; 作一個小小的草案可能有所幫助)問題 有用: 問題說明13假設樹第三步：假設區(qū)分次序步驟 4: 根本原因解決法工具：假設樹：闡明假設闡明假設假設區(qū)分次序評估假設定義問題采用步驟1中定義的基本問題并集體討論潛在問題創(chuàng)始樹的信息。 對于假設樹的第一部分提

12、出的每一個原因，然后找出任何一個潛在問題。 繼續(xù)練習，直至每一樹枝，用“為什么”問題建立這棵樹。注意:能夠在非常有限的信息基礎上形成假設，這很重要的。通常第一個假設會出錯然而, 力量來源于證明和反駁假設的過程你應該準備好修改第一假設。問題潛在原因 1潛在原因 2潛在原因 1.1潛在原因 1.2可能的“根本”原因14假設樹第二步：區(qū)分假設次序（續(xù)）步驟 4: 根本原因解決法工具：假設樹：假設區(qū)分次序闡明假設假設區(qū)分次序評估假設定義問題利用排序方法, 有如一個 2x2的矩陣, 有利于找出與真實根本原因具有最大相似性的假設選擇最能決定問題解決的軸線 (例如, 如果資源無限 不要把它用作軸線). 成為

13、根本原因的把握程度易于執(zhí)行低高低高觀念C觀念D觀念E觀念A觀念B無優(yōu)先級象限第一優(yōu)先級象限低優(yōu)先級象限低優(yōu)先級象限15假設樹第三步：區(qū)分假設次序（續(xù)）步驟 4: 根本原因解決法工具：假設樹：假設區(qū)分次序闡明假設假設區(qū)分次序評估假設定義問題預期效果低高高低觀念C觀念D觀念E觀念A觀念B執(zhí)行費用低高低高觀念C觀念D觀念E觀念A觀念B易于評估或易于執(zhí)行成為根本原因的把握程度高高低觀念C觀念D觀念E觀念A觀念B執(zhí)行費用低需要的資源 或復雜的方案最常用的第一優(yōu)先象限:成為根本原因的可能性很高，易于執(zhí)行和評估其他例子選擇易于評估還是易于執(zhí)行, 取決于來自討論期間的結果類型。注意高低的位置被放在軸線哪里！注

14、意高低的位置被放在軸線哪里！注意高低的位置被放在軸線哪里！16假設樹第四步：評估假設步驟 4: 根本原因解決法工具：假設樹：假設區(qū)分次序闡明假設假設區(qū)分次序評估假設定義問題觀念/選擇影響(5高 1 低)執(zhí)行(5 易 1難花費 (5 無花費 11年償還排列12345另一易于使用區(qū)分先后順序的工具 如果需要，改變等級給某些標準增加權重如果需要，修改距陣包含其它評估標準方法推動絕對優(yōu)先等級排列523301552534560232124243217實例 假設樹 & 區(qū)分先后順序步驟 4: 根本原因解決法工具：假設樹：評估假設闡明假設假設區(qū)分次序評估假設定義問題評估證實假說確切的闡述和執(zhí)行目標分析來證明

15、或反證明優(yōu)先假設。作出闡明明了的“是”或“否”結論的分析作完分析后，記錄所有支撐推理并記錄所有假設通過采取完全不同的分析方案作出相同答案的方式，提供健全檢查。評判分析結果并找出問題的根本原因。18因果圖步驟 4: 根本原因解決法實例：假設樹 & 區(qū)分先后順序闡明假設假設區(qū)分次序評估假設定義問題聚焦區(qū)域頂部縫機輪的問題輪子的質量夠桶的用鋼不當機器裝配不當機械故障輪子的制作流程Intrinsic engineering design problemsTolerance of wheels輪子的規(guī)格變化CNo standards on wheel installation輪子的使用頻率AOperat

16、or skill level inadequateGauge of materials used Hardness of steel used潤滑油不受控制iEDGFAUse of side gauges in measurementsH頂部縫機輪BIJTolerance of wheelsTolerance of wheels輪子的公差BGauge of materials used Hardness of steel usedGauge of materials used 用鋼的硬度D用材的標準ENo standards on wheel installationOperator skil

17、l level inadequate沒有輪子安裝標準F測量使用不合規(guī)范的量規(guī)H操作員技術水平不夠G內在的工程設計問題機械故障低便于評估高低高EJGCFAIHDB真實原因的把握C19畫圖表步驟 4: 根本原因解決法工具：因果圖因果圖: 5-步程序準備一個大的空白模板來啟動問題解決研究計劃。選擇最恰當的一套問題的原因類別弄清問題的本質和范圍找出每一個原因類別中造成問題的潛在因素。確定問題確定原因類別討論原因畫圖表批判性的檢測表格中的原因并找出最可能的根本原因。找出根本原因20確定問題步驟 4: 根本原因解決法工具：因果圖確定問題確定原因類別討論原因畫圖表找出根本原因在白板或墻上準備一個因果圖的大空

18、白模板盡管可能需要更多或更少的類別，以4個原因類別開始21確定原因類別步驟 4: 根本原因解決法工具：因果圖確定問題確定原因類別討論原因畫圖表找出根本原因準備一份問題的清晰描述。在右邊表格方框內寫下問題。 確保所有參與者都清楚以下幾點。問題是什么和問題不是什么何時發(fā)生和何時不發(fā)生, 并多久發(fā)生一次 (頻率）何處發(fā)生和不在何處發(fā)生 (產品的什么地方, 機器的什么地方; 制作一個小草圖可以起到幫助作用)問題22討論原因步驟 4: 根本原因解決法工具：因果圖確定問題確定原因類別討論原因畫圖表找出根本原因從原因類別中選出3個共同變量或自己創(chuàng)出。原因類別變量4 MMethods方 法Machines機器

19、Materials材料Manpower人力4 PPlace 位置Procedure 程序People 人Policies 政策4 SSurroundings 環(huán)境Suppliers供應商Systems 系統(tǒng)Skills 技能雖然用于特定情景中的類別的確切標題和數量很可能會發(fā)生變化， 成功應用因果圖的關鍵是利用組織結構促進討論正在研究問題的所有可能的原因。23找出根本原因步驟 4: 根本原因解決法工具：因果圖確定問題確定原因類別討論原因畫圖表找出根本原因用潛在原因填充因果圖舉行頭腦風暴會議來找出每一個原因類別內產生問題的潛在因素使用所有可用數據強調頭腦風暴會議期間的潛在問題一次通過集中討論1個原

20、因類別的方式組織練習。（比如：“可能影響問題的機械問題是什么”）繼續(xù)這個過程直到檢測所有原因類別并深入研究每一個原因來找出直到再也不能獲得其他了解為止。24具體實例步驟 4: 根本原因解決法工具：因果圖確定問題確定原因類別討論原因畫圖表找出根本原因篩選潛在原因來找出真正的根本原因尋找看似不同的原因類別的原因尤其注意本質上非?；A性的原因非常仔細的看待每一個產生于原因歸類中的最深層次的理解利用確定優(yōu)先順序的方 法，比如2x2 矩陣, 來幫助找出真實根本原因最具相似性的原因因果表并不取代分析,而是一個很合理的組織分析問題的方式。 一旦一組有限的可能性很高的原因被找出，應該批判性地評估每一個原因以斷

21、定是否就是問題的根本原因。255個為什么步驟 4: 根本原因解決法例子：原因 & 結果分析 & 確定優(yōu)先順序成為根本原因的把握易于評估高低高CGADJIK低HEBF材料人方 法機器頂部縫機輪的問題操作員技巧水平不夠用材料的規(guī)格用鋼的硬度ABC輪子制作程序內在的工程設計問題輪子安裝無標準IJG輪子的公差輪子的規(guī)格改變輪子使用頻率潤滑油失控 測量中不合規(guī)范量規(guī)的使用DFEHK聚焦區(qū)域26實例步驟 4: 根本原因解決法工具：5個為什么明確地定義問題問 “為什么” 問題已經發(fā)生并記錄答案批判性的評定答案并斷定它或它們是否代表根本原因 如果答案是“是”：停止如果答案是“否” : 重復周期定義問題問“為什

22、么?”評估答案27頭腦風暴的要點步驟 4: 根本原因解決法實例：假設樹&確定優(yōu)先順序頂部縫機輪頂部縫機輪問題機輪質量不夠鋼桶不當機器裝配不當機輪的公差機輪的規(guī)格改變沒有機輪安裝標準輪廓認為不準確操作員技能水平不夠用鋼硬度潤滑失控測量中使用不合規(guī)范的量表問題為什么No. 1為什么No. 2為什么No. 3為什么No. 4為什么No. 5不同的供應商供應商規(guī)范過廣操作員沒有適當訓練沒有培訓計劃不起作用的加油器不按照PM沒有可用零件縫機輪超載縫質量差度量系統(tǒng)不當28步驟5步驟 4: 根本原因解決法頭腦風暴的要點批評是不允許的所有意見都是受歡迎的 (并要認真采納; 所有的思想應該出現在板上). 自由發(fā)表意見但是: 要以事實為基礎。在實際討論時間內不要爭論任何意見 (如有必要，除闡明之外)。 有價值的觀點被推遲，直到所有的觀點都不是根本原因數量至上!鼓勵搭車 : 建立, 完善 & 改變其他人的思想允許通過, 而且應該鼓勵所有參與者發(fā)表意見?？梢蕴魬?zhàn)頑固思想和一般公認的至理名言!29對策和分析步驟 5: 行動計劃在結束任何一場 RCPS 課時時, 極為重要的是商定 “什么事，什么人和什么時候”要實施哪種對策 (和怎樣實施)誰將來實施它們將什么時候完成30問題解決周期對策和分析大部分問題解決時間都用來做深入分析.證明假設和數據來源.給電子數據表和分析