西柏坡電廠廢熱利用入市項目“”坍塌事故調查報告

1、西柏坡電廠廢熱利用入市項目“8 - 7”坍塌事故調查報告 2016年8月7日15時左右，西柏坡電廠廢熱利用入市穿越石太高速 （田家莊互通）項目（以下簡稱廢熱利用項目）箱涵頂出面施工現場 發(fā)生基坑側壁坍塌事故，造成3人死亡，1人受傷，直接經濟損失約 350萬元。事故發(fā)生后，石家莊市委、市政府主要領導對事故調查處理工 作做出具體批示，要求全力救援，妥善做好事故善后工作，依法依 規(guī)調查處理，切實查清事故原因，嚴肅追究事故責任單位及相關人 員責任，制定有針對性的整改措施，切實用事故教訓推動安全生產 工作。石家莊市政府及市安全監(jiān)管局、市住建局等部門有關領導迅 速趕赴事故現場，指導開展事故應急救援和善后處

2、置工作，要求加 強現場警戒，防止發(fā)生次生事故，同時按規(guī)定上報事故有關情況。依據中華人民共和國安全生產法生產安全事故報告和調查 處理條例等有關法律法規(guī)，8月9日，石家莊市政府成立了由市安 全監(jiān)管局牽頭，市監(jiān)察局、公安局、住建局、總工會和新華區(qū)政府 等有關單位參加的“西柏坡電廠廢熱利用入市項目87坍塌事 故調查組”（以下簡稱事故調查組），并邀請市人民檢察院派員參加， 同時聘請有關專家參與，對事故展開全面調查。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事 求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、詢問有關人 員，查明了事故發(fā)生經過和原因，認定了事故性質，提出了對有關 責任人員和責任單

3、位的處理建議和防范整改措施?，F將有關情況報 告如下：一、工程簡介及事故發(fā)生單位概況（一）工程簡介。西柏坡電廠廢熱利用入市項目，是將西柏坡電廠的廢熱輸送到 石家莊市進行集中供熱，替代燃煤鍋爐。該項目總投資約50億元， 實現供熱面積8500萬平方米，每年節(jié)煤170萬噸，節(jié)電7100萬度， 節(jié)水3149萬噸。該工程起于西柏坡電廠，沿石閆線南側敷設至田莊 橋，由田莊橋沿古城路南側向東至新元高速，終于熱電三廠，管線 全長約46公里，供熱管線下穿高速公路9次。事發(fā)地點位于石閆公路與石太高速（K311+220）交叉口的東側， 并下穿石太高速公路；事故段為填方路基，擾動土層。該工程未辦理相關部門的施工許可及安

4、全備案手續(xù)。（二）事故單位概況。河北華固土木工程有限公司（以下簡稱華固土木公司）。具有 地基與基礎工程施工及土石方工程施工資質。法定代表人李華。石家莊西嶺供熱有限公司（以下簡稱西嶺供熱公司）。具有集 中供熱、熱力銷售，管道安裝、維修資質，法定代表人李惠杰。（三）事故所涉單位及工程承攬情況該項目工程由河北省交通規(guī)劃設計院進行設計。2016年6月下旬，為便于招標，該設計單位將施工圖設計（送審稿）交給石家莊西嶺供熱有限公司。隨后，西嶺供熱公司將施工圖設計（送審稿）交給 擬承包該項目的投資人林雪飛。根據工程需要，林雪飛同該項目合作伙伴李奮宏商定，由林雪 飛負責項目出資，李奮宏負責現場經營管理。在實施過

5、程中，李奮 宏先后聘用張新科為技術負責人，鄭曉晨負責工程質量。林雪飛隨 后與華固土木公司簽署了西柏坡電廠廢熱利用入市項目輸管線基坑 支護施工合同（合同僅加蓋了華固土木公司合同專用章，未簽署日 期），明確了事故基坑的土方開挖及支護費用。6月16日，華固土 木公司法定代表人李華安排工人入場施工，并指定史寧進行現場管 理。（四）現場勘驗情況事發(fā)基坑已開挖，基坑上開口線大致呈方形，東西向12米，南 北向12.5米，基坑直立開挖，現狀深度約11.2米?；颖眰戎ёo樁 已經鑿除至坑底位置，相鄰北側為已施工完畢的箱涵，側壁采用現 澆混凝土板圍護，其中設有供人員上下的爬梯井，側向開口位于基 坑底部附近?；訓|

6、側有人工挖孔樁10根，西側人工挖孔樁14根， 挖孔樁直徑1.25米，施工長度16.5米，樁間土未做支護。樁頂施工 有冠梁，冠梁寬度1.5米，高度1米。未設置內撐（設計要求設置一 道鋼管內撐）。頂出基坑南側支護結構已經坍塌破壞，根據現有情況判斷該側 邊坡支護采用土釘墻支護型式，上部3米左右深度范圍內僅做了掛 網噴射混凝土護面施工，網片采用鋼板網，混凝土噴射層厚度約5 厘米左右；3米以下至5米間施工了兩道土釘，坍塌時土釘已被破壞， 其中第一道土釘4根已經被拔出約3米，一根被拉斷，第二道土釘已 被拔出約1米，橫向加強筋未被拉斷。5米以下基坑側壁尚未進行支 護施工。該側基坑側壁坍塌處位于上部4米至5米

7、深度范圍內，側壁 坍塌寬度約12米，坍塌深度約0.8米，坍塌土方量約40立方米。二、事故發(fā)生經過及救援過程（一）事故發(fā)生經過。2016年8月5日15時許，華固土木公司施工人員對事故基坑進 行開挖，第一步開挖深度至5米，并于當晚完成；6日晚，對已開挖的南側坡面修整后噴射護面混凝土，并開始第二步開挖，至7日晨 開挖深度至9米；7日上午，史寧帶領4名工人開始搭設架體，進行 土釘作業(yè)。在3.8米、5米深處完成兩道鉆孔、植入桿體和注漿施工 作業(yè)，然后完成橫向加強筋的焊接。12時開始第三步土方開挖，14 時50分，護坡工人進入坑內進行掛網作業(yè)，15時開挖深度至11.2 米。15時20分許，基坑側壁坍塌，致

8、使坑內的5名作業(yè)人員被埋， 其中3人死亡，1人送醫(yī)院進行救治，1人未受傷。（二）事故救援情況。8月7日15時26分，李奮宏分別撥打了 120急救電話和119救 援電話。15時40分始，120急救車及新華區(qū)消防大隊先后趕到現場 并開展救援。經緊急救援，被埋人員韓老四被救出，經現場處置后 即送河北省人民醫(yī)院；15時50分，第2名被埋人員史門墩被救出， 隨即送往省人民醫(yī)院；16時10分，第3名被埋人員史寧被救出，隨 即送往260醫(yī)院；16時20分，第4名被埋人員王健被救出，隨即送 往省胸科醫(yī)院。三、事故原因和性質調查組依法對事故現場進行了認真勘驗，及時提取了相關物證， 對事故相關人員進行了調查詢問，

9、查明了事故原因并認定了事故性 質。（一）直接原因。施工過程中，基坑違規(guī)超挖和未及時支護，造成側壁坍塌，作 業(yè)人員被埋致死，是發(fā)生本次事故的直接原因。（二）間接原因。施工單位違反危險性較大分部分項工程安全管理辦法第5、 17條之規(guī)定，基坑支護工程未編制專項施工方案；未進行專家論 證；未制定和落實施工應急救援預案等安全保證措施；未按規(guī)定對 支護施工進行專項驗收，盲目施工。施工單位違反建設工程安全管理條例第62條第2項之 規(guī)定，現場人員（項目部負責人、施工現場技術負責人、安全管理人 員及特種作業(yè)人員）未取得相應資格上崗。施工作業(yè)前工程技術人員 未按規(guī)定對施工作業(yè)人員開展班組安全技術交底；未落實安全施

10、工 技術措施。未對現場作業(yè)人員進行安全生產教育和培訓，致其不能有效辨識作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素。施工單位頂出面作業(yè)平臺搭設違反建筑施工高處作業(yè)施工單位違反建筑施工安全技術統(tǒng)一規(guī)范第7.1條之規(guī) 定，對I級基坑未采用監(jiān)測預警技術進行全過程檢測控制?；幽蟼染o鄰石太高速，高速車輛動荷載對基坑側壁穩(wěn)定性 有一定影響；事故發(fā)生前，石家莊市連降暴雨，降水入滲導致基坑 側壁土體含水量偏高、強度降低，對基坑邊坡的穩(wěn)定性有一定影 響。建設單位違反中華人民共和國建筑法第8條4、5、6項 之規(guī)定，未按照關于利用石閆線敷設供熱管線及穿越G5、G1811等 干線公路交叉方案的意見(冀交函規(guī)(2015) 692

11、號)要求選擇監(jiān) 理單位、施工單位；在未完成勘察和施工設計圖審、未簽訂工程承 包合同、未審查現場施工單位及人員的資質資格、未進行專家專項 論證、未取得有管轄權的公路管理機構行政許可的情況下，違規(guī)開 工建設。新華區(qū)住建局及新華區(qū)政府沒有認真落實石家莊市政府對該 項目的有關要求，疏于管理。石家莊市供熱指揮部辦公室及石家莊市住建局沒有認真履行 對該項目的安全監(jiān)督管理職責，疏于管理。（三）事故性質。這是一起因違反建設工程安全管理規(guī)定，冒險指揮、違章作業(yè) 而引發(fā)的較大生產安全責任事故。四、事故責任分析及處理建議（一）建議追究刑事責任的人員。1.史寧，男，華固土木公司廢熱利用項目現場負責人，負責施 工現場施

12、工管理工作。對施工現場存在的重大安全隱患未采取有效 措施，帶領工人冒險作業(yè)，對事故發(fā)生負有直接責任，涉嫌重大責 任事故罪，移送司法機關，依法追究刑事責任，鑒于其已在事故中 死亡，不再追究相關責任。李華，男，華固土木公司法定代表人，負責廢熱利用項目基坑開挖全面工作。工作失職，發(fā)現施工現場違規(guī)開挖、支護 和違章指揮等情況，未進行有效制止，對事故發(fā)生負有直接責任， 涉嫌重大責任事故罪，移送司法機關，依法追究刑事責任；依據生產安全事故罰款處罰規(guī)定第4條第2款第1項之規(guī)定， 由石家莊市安全監(jiān)管局對其處人民幣27萬元罰款。（二）建議給予黨政紀處分的人員郭慶軒，男，中共黨員，石家莊市新華區(qū)住建局副局長，分

13、管安全生產工作。未認真落實石家莊市人民政府廢熱利用項目專題 會議精神，對事故發(fā)生負有主要領導責任。給予其黨內警告處分， 報石家莊市安全監(jiān)管局備案。候躍海，男，中共黨員，石家莊市新華區(qū)住建局局長，負責 局全面工作。疏于管理，未認真落實石家莊市人民政府廢熱利用項 目專題會議精神；在其職責范圍內未按相關規(guī)定進行督促檢查指導，對事故發(fā)生負有主要領導責任。給予其誡勉談話，報石家莊市安全 監(jiān)管局備案。張占宗，男，中共黨員，石家莊市新華區(qū)副區(qū)長，分管本區(qū) 城建（含住建、國土和規(guī)劃等相關部門）工作。疏于管理，未認真落 實石家莊市人民政府廢熱利用項目專題會議精神，僅對區(qū)住建局進 行口頭交辦，對事故發(fā)生負有重要領

14、導責任。給予其批評教育，報 石家莊市安全監(jiān)管局備案。彭新紅，女，石家莊市供熱指揮部辦公室副主任，負責協(xié)調 管理全市供熱施工管理工作。未依法對該項目施工現場履行安全監(jiān) 督管理職責，對事故發(fā)生負有直接責任。給予其批評教育，報石家 莊市安全監(jiān)管局備案。馮玉山，男，中共黨員，石家莊市住建局安全生產監(jiān)督管理 站站長，負責對本市地上房屋建筑及市政工程安全監(jiān)管的業(yè)務指導 全面工作。未認真落實石家莊市人民政府廢熱利用項目專題會議要 求，對該項目施工現場安全監(jiān)督管理不到位情況失察，對事故發(fā)生 負有重要領導責任。給予其批評教育，報石家莊市安全監(jiān)管局備 案。王玉志，男，中共黨員，石家莊市住建局副調研員，負責協(xié) 助管

15、理供熱施工等工作。對該項目施工現場安全監(jiān)督管理存在漏洞 情況失察，對事故發(fā)生負有主要領導責任。對其進行約談，報石家 莊市安全監(jiān)管局備案。張順澤，男，中共黨員，石家莊市住建局副局長，負責全市 質量和安全生產等工作。對該項目施工現場安全監(jiān)督管理存在漏洞 情況失察，對事故發(fā)生負有重要領導責任。對其進行約談，報石家 莊市安全監(jiān)管局備案。（三）建議企業(yè)內部處理的責任人員。張新科，男，廢熱利用項目技術負責人，負責對施工現場技 術指導管理工作。對分包單位違規(guī)施工行為未有效制止和上報項目 負責人，對事故發(fā)生負有直接責任。責成西嶺供熱公司將其清退出 該項目，報石家莊市安全監(jiān)管局備案。李奮宏，男，廢熱利用項目現場

16、負責人，作為現場主要管理 人員，對分包單位違規(guī)施工行為沒有及時發(fā)現和制止，對事故發(fā)生 負有主要責任。責成西嶺供熱公司將其清退出該施工項目，報石家 莊市安全監(jiān)管局備案。12 .駱君英，男，農工黨員，西嶺供熱公司安全副總，負責本公 司安全生產工作。未認真履行安全主管人員的職責，監(jiān)督檢查公司 建設項目安全生產工作存在漏洞，對施工現場存在的違規(guī)行為沒有 及時發(fā)現并上報單位負責人，對事故發(fā)生負有主要責任。責成西嶺 供熱公司依據公司安全生產獎懲制度相關規(guī)定給予撤職并免獎12個 月，報市安全監(jiān)管局備案。13.王建維，男，西嶺公司生產副總，分管公司工程建設工作， 沒有落實管生產必須管安全的要求，對各施工單位綜

17、合協(xié)調管理管 控失職，對事故發(fā)生負有主要責任。責成西嶺供熱公司依據公司安 全生產獎懲制度相關規(guī)定給予撤職并免獎12個月，報石家莊市安全 監(jiān)管局備案。（四）對事故有關責任人的行政處罰建議。14.李惠杰，西嶺供熱公司法定代表人，負責公司全面工作。安 全管理職責未嚴格落實，對公司所屬項目缺乏有效安全管控。對事 故發(fā)生負有重要責任。依據生產安全事故報告和調查處理條例第 38條第2項之規(guī)定，由石家莊市安全監(jiān)管局對其處上一年收入40% 的罰款，共計人民幣2.2萬元。（五）對事故單位的行政處罰建議。1.華固土木公司。未認真落實安全生產管理制度；對專業(yè)分包 分公司施工現場安全管理存在漏洞，致使施工過程中存在違

18、章指揮、 違章作業(yè)和培訓教育不到位等問題，對事故發(fā)生負有責任。依據中 華人民共和國安全生產法第109條第2項之規(guī)定，由石家莊市安 全監(jiān)管局對其處人民幣50萬元的罰款。依據建筑施工企業(yè)安全生產許可證動態(tài)監(jiān)管暫行辦法（建質 2008121號）第14條第2項之規(guī)定，建議頒發(fā)管理機關對其 安全生產許可證實施暫扣65天的處罰。2.西嶺供熱公司。未認真落實安全生產管理制度；對施工單位 安全管理不到位情況失察；施工現場溝通、協(xié)調、指導不力；在未 完成勘察和施工設計圖審、未簽訂工程承包合同、未審查現場施工 單位及人員的資質資格、未進行專家專項論證、未取得有管轄權的 公路管理機構行政許可的情況下，違規(guī)自行開工建

19、設，并且向施工 方提供施工設計送審稿圖紙進行違規(guī)施工。對事故發(fā)生負有責任。 依據中華人民共和國安全生產法第109條第2項之規(guī)定，由石家 莊市安全監(jiān)管局對其處人民幣50萬元的罰款。（六）對事故有關責任單位的問責建議。責成石家莊市新華區(qū)住建局向石家莊市新華區(qū)人民政府作出深 刻書面檢討。責成石家莊市住建局向石家莊市人民政府作出深刻書面檢討。五、事故防范和整改措施建議（一）華固土木公司要認真吸取事故教訓，嚴格落實企業(yè)安全生 產主體責任，建立并完善安全生產管理機構體系，樹立“以人為本、 安全第一”的理念，切實做到施工安全管理工作與施工作業(yè)同部署、同落實。（二）華固土木公司要加強對人員的安全教育和培訓，尤其對一 線作業(yè)人員要進行安全生產法律法規(guī)以及國家標準、行業(yè)標準和操作規(guī)程的細致培訓教育，特