家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生認(rèn)定申請(qǐng)表

1、家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生認(rèn)定申請(qǐng)表學(xué)院：專業(yè)：班級(jí)：學(xué)號(hào)：學(xué)生本人基本情況姓名性別出生年月民族籍貫政治面貌身份證號(hào)碼家庭 入學(xué)前戶口口 L城鎮(zhèn)口 2.農(nóng)村家庭郵政編碼家庭聯(lián)系 在校聯(lián)系 宿舍號(hào)住宿費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)元/年學(xué)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)元/年家庭經(jīng)濟(jì)困難情況調(diào)查家庭類 型及情 況口 1.孤兒口2.本人殘疾口3.殘疾人子女口4.父母失業(yè)或喪失勞動(dòng)能力口5.單親家庭子女口6.家中有大病 患者口7.烈士子女口8.貧困戶口9.五保戶口10.低保戶低收入口12.健全口13.離異家庭子女口 14.其它。家庭類型及情況可能存在兒種情況，請(qǐng)如實(shí)填寫，所選項(xiàng)必須提供相關(guān)證明。家庭基本成員情況 (不含本人)姓名年齡與學(xué)生關(guān)系工作（學(xué)習(xí)）單位

2、職業(yè)近一年收入 阮）家庭收入 來源家庭是否享受城市居民最低生活保障或農(nóng)村最低生活保障？口是 口否（如是，申請(qǐng)時(shí)請(qǐng)?zhí)峁┑捅ＷC明及低保資金發(fā)放存折復(fù)印件）家庭經(jīng) 濟(jì)收入家庭人口共人,家庭人均年收入元，家庭人均月收入元。家庭人口數(shù)含學(xué)生本人，全家年收入為全體家庭成員年收入總和，家庭人均月收入二全家年收入+總?cè)丝? 12。上學(xué)年 受資助 情況L所獲國(guó)家助學(xué)金總額（元）：; 2.所獲國(guó)家勵(lì)志獎(jiǎng)學(xué)金總額（元）：；3.所獲學(xué)費(fèi)減免總額（元）： ； 4.所獲臨時(shí)性困難補(bǔ)助總額（元）：；5.所獲冬令困難補(bǔ)助、火車票補(bǔ)貼、春節(jié)補(bǔ)貼總額（元）：。家庭支出及導(dǎo)致家庭經(jīng)濟(jì)困難的具體原因（可多項(xiàng)選擇）：1.家庭共有名子女

3、在高中上學(xué)，家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重（申請(qǐng)時(shí)請(qǐng)?zhí)峁┫嚓P(guān)證明）；口 2.家庭共有名子女在大學(xué)上學(xué)，家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重（申請(qǐng)時(shí)請(qǐng)?zhí)峁┫嚓P(guān)證明）； 3.家庭有無經(jīng)濟(jì)來源的位長(zhǎng)輩（如祖父母等）需要贍養(yǎng)（申請(qǐng)時(shí)請(qǐng)?zhí)峁┊?dāng)?shù)卣C明）；口 4.近一年內(nèi)家庭成員因患疾病支付的醫(yī)療費(fèi)用（除醫(yī)保外個(gè)人承當(dāng)局部） 元。（申請(qǐng)時(shí)請(qǐng)?zhí)峁┳罱荒曛委熧M(fèi)用清單復(fù)印件）；口 5.屬于軍烈屬家庭或政府優(yōu)撫對(duì)象（申請(qǐng)時(shí)請(qǐng)?zhí)峁┊?dāng)?shù)卣C明）；口 6.家庭遭受自然災(zāi)害致使家庭財(cái)產(chǎn)損失較重的（申請(qǐng)時(shí)請(qǐng)?zhí)峁┊?dāng)?shù)卣C明）；口 7.由于其他特殊情況造成家庭經(jīng)濟(jì)困難的。請(qǐng)注明：o學(xué)生陳述申請(qǐng)認(rèn)定 理由學(xué)生簽字：年月日填表須知：學(xué)生承諾：本人遞交的所有

4、困難認(rèn)定材料所反映的情況均屬實(shí)。如有虛假，我愿意承當(dāng)以下后果：1.取消困難學(xué)生資格，且不得參加今后的困難認(rèn)定評(píng)審。2,取消當(dāng)年評(píng)獎(jiǎng)資格，且不得參加下一學(xué)年的評(píng)獎(jiǎng)。當(dāng)年度已獲獎(jiǎng)的，由評(píng)審單位取消其獲獎(jiǎng)資格，收回獲獎(jiǎng)證 書和獎(jiǎng)金。.取消在校期間所有資助資格，終止所有資助款項(xiàng)的發(fā)放，追回已發(fā)放的資助款項(xiàng)。.取消在校期間助學(xué)貸款資格，終止助學(xué)貸款的發(fā)放。.情節(jié)嚴(yán)重的將由學(xué)校給予紀(jì)律處分。本人簽名：簽名日期：年月日街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)的社會(huì)救助所（外省市學(xué)生可以是鄉(xiāng)鎮(zhèn)民政部門）認(rèn)為所填寫內(nèi)容真實(shí)無誤，并予以認(rèn)可。審核人：聯(lián)系 ： （ ）：公章年月日班級(jí)民主評(píng)議推薦檔次A.家庭經(jīng)濟(jì)一般困難口B.家庭經(jīng)濟(jì)特別困難口C.

5、家庭經(jīng)濟(jì)特殊困難 口D.家庭經(jīng)濟(jì)不困難 口評(píng)議意見班級(jí)認(rèn)定評(píng)議小組組長(zhǎng)簽字：年月日認(rèn)定決學(xué)院意見經(jīng)評(píng)議小組推薦、本學(xué)院認(rèn)真審核后，同意認(rèn)定評(píng)議小組意見。 不同意認(rèn)定評(píng)議小組意見。安排為O學(xué)院評(píng)議工作組組長(zhǎng)簽字：年月日（加蓋學(xué)院公章）經(jīng)學(xué)生所在院（系）提請(qǐng)，本機(jī)構(gòu)認(rèn)真核實(shí)，同意學(xué)院工作組和班級(jí)評(píng)議小組意見。 不同意學(xué)院工作組和班級(jí)評(píng)議小組意見。安排為：O負(fù)責(zé)人簽字：年月日（加蓋部門公章）L此表須用黑色水筆認(rèn)真填寫，字跡清晰，不得涂改，涂改作廢；各欄必須如實(shí)填寫，不得漏填；2.此表須經(jīng)家庭所在地街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)的社會(huì)救助所（或鄉(xiāng)鎮(zhèn)民政部門）蓋章、經(jīng)辦人簽字；未蓋章、經(jīng)辦人未簽字的視 為無效；表中所填聯(lián)系

6、必須確保聯(lián)系暢通。政法學(xué)院家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生認(rèn)定申請(qǐng)表填表說明.政法學(xué)院家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生認(rèn)定申請(qǐng)表（以下簡(jiǎn)稱申請(qǐng)表）是我校為了及時(shí)了解本校家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生 的家庭實(shí)際情況而印制的，是我校學(xué)生享受校內(nèi)外各項(xiàng)幫困助學(xué)政策的基本材料，專門用于我校開展幫困助學(xué)工作, 不涉及其他事項(xiàng)。不準(zhǔn)備申請(qǐng)享受校內(nèi)外各項(xiàng)資助措施的學(xué)生可以不填寫此表。.申請(qǐng)表所有欄目必須完整填寫，不能空白，不能涂改，不能復(fù)印、彩印，否那么表格無效。.申請(qǐng)表必須由學(xué)生本人如實(shí)填寫，表內(nèi)注明須要提供的相關(guān)證明，請(qǐng)務(wù)必提交由相應(yīng)機(jī)構(gòu)認(rèn)證的證明，一旦 發(fā)現(xiàn)申請(qǐng)表及相關(guān)證明材料有弄虛作假、隱瞞的情況，學(xué)校有權(quán)取消該學(xué)生在校期間享受各項(xiàng)資助政策及

7、評(píng)優(yōu)的資 格，并將追回已發(fā)放的資助款項(xiàng)。.家庭類型及情況：可能存在兒種情況，請(qǐng)如實(shí)填寫，所選項(xiàng)必須提供相關(guān)證明。如：孤、殘學(xué)生，父、母殘疾， 需提供村委、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府相關(guān)證明或者孤、殘證明，在此不一一列舉；.家庭人口： 一般是指學(xué)生本人、父母及未婚的親兄弟姐妹。祖父母、外祖父母、哥哥、姐姐等已分家的，不算作 家庭成員，未分家的算作家庭成員，須提供家庭全套戶口本（包括封面及所有家庭成員）復(fù)印件；6家庭經(jīng)濟(jì)收入：其中家庭人口數(shù)含學(xué)生本人（系統(tǒng)自動(dòng)生成包含學(xué)生本人，因此家庭人口一欄不需再填寫本人信 息）。注：家庭人口數(shù)含學(xué)生本人，全家年收入為全體家庭成員年收入總和，家庭人均月收入二全家年收入+總?cè)?4-12 ；.填選“家庭支出及導(dǎo)致家庭經(jīng)濟(jì)困難的具體原因”時(shí)，務(wù)必提供相關(guān)證明。如家庭共有1名子女在高中上學(xué)，需 提供弟弟（妹妹）學(xué)生證復(fù)印件。.學(xué)生陳述申請(qǐng)認(rèn)定理由：應(yīng)在系統(tǒng)中如實(shí)填寫，字?jǐn)?shù)不少于100字，描述詳實(shí)，條理清晰，無錯(cuò)別字及語(yǔ)法錯(cuò)誤。 學(xué)生簽字及日期應(yīng)由本人用黑色水筆填寫；.學(xué)生應(yīng)認(rèn)真閱讀“學(xué)生承諾” 一欄，學(xué)生簽字及日期應(yīng)由本人用黑色水筆填寫；.申請(qǐng)表必須由家庭所在地街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)的社會(huì)救助所（或鄉(xiāng)鎮(zhèn)民政部門）蓋章，經(jīng)辦人簽字視為有效；表中所填聯(lián) 系 必須確保聯(lián)系暢通。注：表中所有日期不能出現(xiàn)倒置情況；.家庭經(jīng)濟(jì)