高血壓概念、診斷與治療

1、高血壓概念、診斷與治療血壓分類-JNC-VI(1997)-類 別 收縮壓（mm Hg) 舒張壓（mm Hg)-理想血壓 120 80正常血壓 120 - 129 80 - 84正常高值 130 - 139 85 - 891級高血壓 140 159 90 99 亞組：臨界高血壓 140 - 149 90 - 942級高血壓 160 - 179 100 -109 3級高血壓 180 110 單純收縮期高血壓 140 90亞組：臨界收縮期高血壓 140 - 149 55歲 女性65歲 吸煙 血脂紊亂（TC6.5mmol/L, LDL-C4.0 mmol/L, HDL-C男1.0，女1.2mmol/L

2、） 早發(fā)心血管疾病家族史(男55, 女102, 女88cm) CRP1 mg/dl 左心室肥厚（心電圖：Sokolow-lyons38mm; Cornell2440mm*ms; 超聲心動圖：LVMI 男 125，女 110g/m2） 超聲證實動脈壁增厚（頸動脈IMT 0.9mm）或粥樣硬化斑塊 血清肌酐輕微升高（男115-133，女107-124mol/L） 微白蛋白尿癥（30-300mg/24H; 白蛋白/肌酐比值男 22，女 31） 腦血管疾?。喝毖阅X卒中；腦出血；一過性腦缺血發(fā)作 心血管疾?。盒募」Ｋ溃恍慕g痛；冠脈血運重建；心力衰竭 腎臟病變：糖尿病性腎臟病變；腎損害（肌酐升高男133

3、,女124mol/L）；蛋白尿（300mg/24H） 周圍血管疾病 高度眼底病變：出血；或滲出，乳頭水腫血壓的調(diào)節(jié)BP= CO x TPVR1. 常用抗高血壓藥物有利尿藥、鈣拮抗藥、受體阻斷藥 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI） 和血管緊張素受 阻斷藥。2. 利尿藥：其降壓機制是用藥初期減少細胞外液容量及心輸出量；長期給藥后細胞壁Na+持續(xù)減少；常用利尿藥噻嗪類利尿藥。 內(nèi)容提要3. 鈣拮抗藥：其降壓機制抑制Ca2+內(nèi)流，但反射性交感 興奮、激活RAAS；常用藥物有硝苯地平、尼群地平和氨氯地平等。 4. 受體阻斷藥：其降壓機制通過減少心輸出量、抑制腎素分泌、抑制外周交感張力及中樞降壓作用；常用

4、藥物有普萘洛爾 、阿替洛爾 、卡維地洛等。 內(nèi)容提要5. ACEI：其降壓機制是阻止血管緊張素（Ang)的生 成，主要用于治療高血壓、充血性心衰和糖尿病性腎 病，其主要不良反應(yīng)是干咳和首劑低血壓。6. 血管緊張素受體拮抗藥（ARB）：其降壓機制是選擇 性阻斷Ang和AT1結(jié)合，主要用于高血壓的治療，無 干咳，不良反應(yīng)較少。 內(nèi)容提要7. 其他經(jīng)典抗高血壓藥物有:中樞性降壓藥:可樂定血管平滑肌擴張藥：硝普鈉神經(jīng)節(jié)阻斷藥：樟磺咪芬1受體阻斷藥：哌唑嗪去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥：利血平鉀通道開放藥：米諾地爾等內(nèi)容提要一、利尿藥1.藥理作用：初期血容量 后期血管壁細胞內(nèi)Na+2.藥物及應(yīng)用：雙氫氯噻

5、嗪(單用-輕度；合用-中重度) 呋噻米(用于高血壓危象) 吲達帕胺(復(fù)方)3.不良反應(yīng)：長期大劑量用，低血鉀、高血糖、高血脂、 高尿酸 常用抗高血壓藥物二、鈣拮抗劑1.藥理作用：抑制Ca2+內(nèi)流2.藥物及應(yīng)用：硝苯地平(短效，輕、中、重度高血壓) 尼群地平(中效，輕、中、重度高血壓) 氨氯地平(長效，輕、中度高血壓)3.不良反應(yīng)：反射性交感興奮、RAAS激活、頭痛、眩 暈、心悸、踝部水腫等第二節(jié) 常用抗高血壓藥物三、 受體阻斷藥1、藥理作用： 阻斷心臟1受體，減少心輸出量 阻斷近球小體1受體，抑制腎素分泌 抑制外周交感張力 中樞降壓作用 第二節(jié) 常用抗高血壓藥物三、 受體阻斷藥2.藥物及應(yīng)用：

6、 普萘洛爾(非選擇性受體阻斷藥，輕、中、重度 高血壓) 阿替洛爾(1受體阻斷藥，輕、中、重度高血壓) 卡維地洛(、受體阻斷藥，輕、中度高血壓)3.不良反應(yīng)：心血管反應(yīng)、誘發(fā)或加劇支氣管哮喘、 反跳現(xiàn)象 第二節(jié) 常用抗高血壓藥物四、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）1、藥理作用：阻止Ang II的生成、保存緩激肽的活性Ang BK ACE (激肽酶)Ang 失活 AT1ACEINOPGI2EDHF2.藥物及應(yīng)用：卡托普利(短效，各型高血壓) 依那普利(長效，各型高血壓)3.不良反應(yīng)：干咳、首劑現(xiàn)象、高血鉀、影響胎兒、 味覺異常，血管神經(jīng)性水腫，蛋白尿，皮疹等 五、血管緊張素受體阻斷藥(ARB).

7、藥理作用：選擇性阻斷AT1受體.藥物及應(yīng)用： 氯沙坦（第1個ARB，各型高血壓） 坎地沙坦（目前最優(yōu)ARB，各型高血壓）.不良反應(yīng)：較少，無干咳 一、中樞性降壓藥 可樂定1、藥理作用： 靜注：BP先升后降， HR,CO 口服：BP 抑制胃腸分泌和運動 鎮(zhèn)靜作用2.臨床應(yīng)用：中度高血壓、 戒毒、戒煙等3.不良反應(yīng)：口干、嗜睡、停藥反應(yīng)等 其他經(jīng)典抗高血壓藥物二、血管平滑肌擴張藥 硝普鈉 非選擇性血管擴張藥 降壓作用強，起效快，維持時間短 臨床應(yīng)用：靜滴、避光，用于高血壓危象 其他經(jīng)典抗高血壓藥物三、神經(jīng)節(jié)阻斷藥 樟磺咪芬降壓機制：對交感神經(jīng)節(jié)和副交感神經(jīng)節(jié)均有阻斷作用不良反應(yīng)多，降壓作用過強過快

8、僅限于一些特殊情況，如高血壓危象 其他經(jīng)典抗高血壓藥物四、1受體阻斷藥 哌唑嗪 降壓機制：阻斷血管1受體降壓中等偏強，用于中度高血壓不良反應(yīng)：首劑現(xiàn)象 其他經(jīng)典抗高血壓藥物五、去甲腎上腺能神經(jīng)末梢阻滯藥 利血平降壓機制：單胺類遞質(zhì)耗竭作為抗高血壓藥已少用用途：制備潰瘍病、單胺類耗竭模型其他經(jīng)典抗高血壓藥物六、鉀通道開放藥 米諾地爾、吡那地爾、尼可地爾降壓機制：鉀通道開放，鉀外流增多，細胞膜超極化 膜興奮性降低，Ca2+內(nèi)流減少，血管平滑肌舒張，血壓下降 其他經(jīng)典抗高血壓藥物七、其他前列環(huán)素合成促進藥：沙克太寧腎素抑制藥：依那克寧、雷米克林5-HT受體阻斷藥：酮色林內(nèi)皮素受體阻斷藥：波生坦 第三

9、節(jié) 其他經(jīng)典抗高血壓藥物血壓水平為I-II級高血壓SBP 140-179 或 DBP 90-109mmHg其它危險因素、靶器官損害（腎）糖尿病、高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況生活方式改變、糾正其它危險因素或疾病危險分層 極高危高危中危低危BP140/90 BP140/90藥物治療 繼續(xù)監(jiān)測 及時藥物治療 及時藥物治療 監(jiān)測（BP/RF)至少3個月 監(jiān)測(BP/RF)3-12個月SBP140-159 BP160 mmHg 或 P2: SBP 140 mmHg)P3 & P4 高膽固醇的個體治療和教育 (P3: TC 6.2 mmol/L 或 P4: TC 5.7mmol/L) P5 收縮期高血壓和膽固醇個體

10、治療和健康教育 (P2+P3)P6 to P9 高危人群管理 (35%, 25%, 15%, 5%)Combined personal and non-personal intervention (C1 to C4) P6 to P9 + N4提高高血壓藥物治療的合理性、技巧性是當務(wù)之急我國高血壓的知曉率為44.7%，治療率為28.2%控制率僅8.1% 原因不在于無法獲得藥物，而應(yīng)歸咎于治療不力！一、高血壓藥物治療的原則1997年美國預(yù)防、檢測、評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會第六次報告（JNC-VI）1999年世界衛(wèi)生組織/國際高血壓聯(lián)盟（WHO-ISH）高血壓治療指南1999年英國高血壓學(xué)會

11、高血壓防治指南中國高血壓防治指南2003年歐洲高血壓和心臟學(xué)會高血壓治療指2003年美國預(yù)防、檢測、評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會第七次報告（JNC-VII）高血壓藥物治療的原則聯(lián)合用藥與個體化治療高血壓藥物治療方案 固定小劑量復(fù)方制劑 按需聯(lián)合用藥治療方案 1開始使用高血壓藥物的時間收縮壓持續(xù)160mmHg或舒張壓持續(xù)100mmHg者，應(yīng)開始降壓藥物的治療。收縮壓持續(xù)在140150mmHg或舒張壓持續(xù)在9099mmHg之間，如果有靶器官損害、已診斷有心血管病、糖尿病或10年內(nèi)冠心病的危險15者，也應(yīng)開始降壓藥物的治療。 2. 抗高血壓初始藥物的選擇2003European Society o

12、f Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension J Hypertens 2003;21:1011-1053抗高血壓治療的主要益處來自于血壓的下降證據(jù)表明不同類型的抗高血壓藥在某些作用或?qū)μ厥獾娜巳嚎捎胁煌貏e是個體差異可不同作為初始和維持治療的抗高血壓藥物為：利尿劑、-阻滯劑、CCB、ACE-I和ARB強調(diào)一線用藥也許是不適時宜的，因為要達到目標血壓多需要2種或2種以上降壓藥的聯(lián)合用藥3. 從小劑量開始 先從小劑量開始，以減少不良反應(yīng)降壓藥

13、的不良反應(yīng)為劑量依賴性的 當劑量從小逐漸增加到中等量時，藥效也逐漸 增加，到中等量后藥效增加就很小，而不良反應(yīng) 和毒性可呈對數(shù)級增加。 應(yīng)為病人確定一個最小的有效量，既達到控制血壓的目的，又將不良反應(yīng)降得最低。4.合理的聯(lián)合用藥Dickerson的研究顯示，應(yīng)用單一的抗高血壓藥（利尿劑、受體阻滯劑、ACE-I、長效鈣拮抗劑）血壓降至140/90mmHg水平的比例約39%，降至50%）每天服用一次，能持續(xù)24小時的降壓效果，包括防止清晨血壓急劇升高，起到平穩(wěn)降壓，保護靶器官，減少心腦血管事件發(fā)生的危險。可提高患者治療的依從性。Greenberg匯總了26項臨床研究的結(jié)果：每日3次用藥與每日1次相

14、比，堅持用藥的比例分別為52%和73%。6. 全面降低心血管危險 高血壓患者的心血管危險不僅取決于血壓水平，還取決于同時存在的危險因素的數(shù)量和程度。 在藥物治療高血壓的同時要改變患者不良的生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣。 對于危險因素、靶器官損害及并存的臨床情況應(yīng)進行評估和危險分層，并干預(yù)所有可逆性的心血管危險因素（如吸煙、肥胖、異常脂蛋白血癥或糖尿病），適當處理并存的臨床情況。 減少高血壓的心腦血管危險，降壓是第一位的。7目標血壓JNC VII：大多數(shù)高血壓患者的目標血壓為140/85mmHg伴糖尿病或慢性腎臟疾病的患者降壓宜140/80mmHg2003年歐洲高血壓和心臟學(xué)會

15、高血壓治療指南：積極降壓，應(yīng)140/90mmHg，如能耐受可降得更低； 糖尿病患者應(yīng)130/80mmHg。WHO-ISH和中國高血壓防治指南： 青年、中年人或糖尿病患者降壓至理想或正常血壓（130/85mmHg） 老年人至少降至正常高值（140/90mmHg）最妥。二、聯(lián)合用藥與個體化治療 利尿劑 受體阻滯劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE-I） 鈣拮抗劑（CCB） 血管緊張素受體拮抗劑（ARB） 關(guān)注降壓藥，卻忽略對降壓治療方案的研究或沒有引起足夠的重視。2. 聯(lián)合用藥與個體化治療五、六十年代就開始聯(lián)合應(yīng)用降壓藥，如利血平+氫氯噻嗪（HCTZ）。七十年代越來越多固定配方的復(fù)方制劑用于臨床。國

16、內(nèi)以利血平、氫氯噻嗪、肼屈嗪等組成的復(fù)方降壓片、復(fù)方降壓膠囊使用非常廣泛。七十年代末提出并強調(diào)以足量、單一藥物開始的階梯治療（stepped care）和個體化治療（individual therapy），逐漸淡化了聯(lián)合用藥。階梯治療從小劑量的單一藥物開始，逐漸增加劑量到中等、大劑量；如果第一種藥物未取得滿意的降壓效果，則更換另一種藥物，并調(diào)整劑量。第一階梯：利尿劑或受體阻滯劑第二階梯：受體阻滯劑、利血平、甲基多巴和肼屈嗪、哌唑嗪；第三階梯：肼屈嗪和利尿劑；第四階梯：胍乙啶、芐甲胍、異喹胍?；驹瓌t是在前三個階梯中，必須用一個利尿劑。早期階梯療法的主要缺點長期使用利尿藥普遍出現(xiàn)低血鉀、高尿酸血

17、癥；MRC試驗5年觀察結(jié)果：12%發(fā)生陽萎，14%糖耐量異常。早期的階梯療法均以利尿劑為首選藥，忽視了高血壓的異源性，妨礙了選擇性藥物治療。七、八十年代以利尿劑和受體阻滯劑為主的抗高血壓的臨床試驗尚未能令人信服地證明能減少冠心病的發(fā)生率和死亡率。新的階梯療法新藥CCB與ACE-I對血脂有良好作用，而且無水鈉潴留的副作用，推薦為新的第一階梯藥?？蛇x用利尿劑、受體阻滯劑、CCB或ACE-I中任何一種為第一線藥，自小劑量開始，劑量加到出現(xiàn)不良反應(yīng)為止。此時可轉(zhuǎn)移到另一類第一線藥或減少第一個藥的劑量而加上另一類藥。 針對藥效學(xué)和藥理學(xué)特點所確立的個體化治療心率快提示交感神經(jīng)興奮性高，可選用阻滯劑；高血

18、壓按血漿腎素水平分型，高腎素型者選用ACE-I；低腎素型、鹽敏感者，有水鈉潴留傾向，優(yōu)先考慮利尿劑；CCB或利尿劑可能對老年高血壓更有效；ACE-I或阻滯劑可能對年青人降壓效果較好。 事實上上述的推測與實際降壓效果并不完全一致。 多項大型臨床研究結(jié)果顯示，患者隨機服用一種降壓藥（利尿劑、受體阻滯劑、ACE-I、CCB、ARB），各種藥物將舒張壓控制在160/100mmHg或具有多項危險因素，往往需要使用3種以上的降壓藥，才能使血壓控制在130135/8085mmHg。 PRATIK研究將14066名高血壓患者按危險因素分成三組：第一組無危險因素，血壓控制率(140/90mmHg) 為42.9%

19、；第三組危險因素3個或3個以上，血壓控制率27%；血壓控制者中需聯(lián)合用藥的比例第一組為34.2%，第二組為43.5%，而第三組達55.8%。 因此，有充分的理由應(yīng)該把更多的注意力集中在治療方案的研究和選擇上。事實上，在高血壓的病因、發(fā)病機制、病理生理、靶器官損害及其危險因素等方面并沒有完全搞清尚無一批作用機制不同、安全有效降壓和保護靶器官的降壓藥物供選擇目前降壓治療不可能真正針對“個體”，實際上處于針對“群體”的狀態(tài)。治療方案的研究和選擇是符合目前的實際情況，具有重要的臨床指導(dǎo)意義。 三、高血壓藥物治療方案（一）固定小劑量復(fù)方制劑 不同作用機制的小劑量藥物聯(lián)合，比大劑量單藥的降壓效果好，血壓控

20、制率可由50%左右提高到70%左右，而不良反卻明顯減少，與安慰劑相近。固定劑量的組合，目前認為有效的有：ACE-I+利尿劑、ARB+利尿劑、 CCB+利尿劑、阻滯劑+利尿劑、CCB +ACE-I等。 固定劑量的復(fù)方制劑體現(xiàn)了合理聯(lián)合用藥，可明顯提高療效和安全性，而且使用方便、依從性好，并能降低支出，提高成本/效益比。 固定了聯(lián)合用藥的種類和劑量，不能根據(jù)臨床情況靈活地進行調(diào)整。譬如并發(fā)心力衰竭，需要增加利尿劑的劑量，要對ACE-I或/和受體阻滯劑的劑量進行滴定和遞增，固定劑量的復(fù)方制劑就難以適應(yīng)這種臨床需要。（二）按需聯(lián)合用藥治療方案 1988年美國高血壓普查治療委員會推薦可隨不同病情靈活選藥

21、的新階梯式用藥程序（individualized step-care therapy for hypertension） 在許多研究高血壓治療的臨床試驗中提出了按需聯(lián)合用藥的治療方案 HOT（Hypertension Optimal Treatment）研究的五步治療方案 第一步 5mg波依定第二步 5mg波依定+小劑量-阻滯劑或ACEI 第三步 10mg波依定+小劑量-阻滯劑或ACEI 第四步 10mg波依定+大劑量-阻滯劑或ACEI 第五步 10mg波依定+大劑量-阻滯劑或ACEI +小劑量利尿劑或其他藥物L(fēng)IFE（Losartan Intervention For Endpoint re

22、duction in hypertension study）的四步方案 第一步 氯沙坦50mg或阿替洛爾50mg第二步 氯沙坦或阿替洛爾第三步 氯沙坦或阿替洛爾第四步 氯沙坦或阿替洛爾100mg+HCTZ 12.525mg+其他降壓藥INSIGHT（International Nifedipine once-daily Study Intervention as a Goal in Hypertension Treatment）試驗的五步方案 第一步 硝苯地平控釋片（拜新同）30mg第二步 拜新同60mg第三步 拜新同60mg+阿替洛爾25mg或依那普利5mg第四步 拜新同60mg+阿替洛爾5

23、0mg或依那普利10mg第五步 拜新同60mg+阿替洛爾50mg或依那普利 10mg+其他降壓藥 SILVHIA (Swedish Irbesartan Left Ventricular Hypertrophy Investigation versus Atenolol trial) 第一步 伊貝沙坦150mg或阿替洛爾50mg第二步 伊貝沙坦300mg或阿替洛爾100mg第三步 伊貝沙坦300mg或阿替洛爾100mg +HCTZ 12.525mg第四步 伊貝沙坦300mg或阿替洛爾100mg+非洛 地平510mgSHEP(Serum uric acid, diuretic treatment and risk of cardiovascular events in the Systolic Hypertension in the Elderly Program) 第一步 氯噻酮第二步 氯噻酮25mg第三步 氯噻酮