《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》綜合解讀

1、重性精神疾病管理治療工作規(guī)范綜合解讀工作規(guī)范內(nèi)容一、服務對象二、服務內(nèi)容三、應急醫(yī)療處置 四、服務要求五、考核指標一、服務對象轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會生活能力嚴重受損的一組精神疾病。主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。（一） 發(fā)現(xiàn)疑似患者(如何檢出） 線索調(diào)查 (1)社區(qū)或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展重性精神疾病管理治療工作之初進行上級衛(wèi)生行政部門安排縣級精防機構指導社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組織人員使用行為異常人員線索調(diào)查問題清單（表1

2、-1），在轄區(qū)常住人口中開展疑似患者調(diào)查（一）發(fā)現(xiàn)疑似患者線索調(diào)查 (2)將發(fā)現(xiàn)的疑似患者情況填入重性精神疾病線索調(diào)查登記表（表1-2），報縣級精防機構在征得監(jiān)護人同意后（有地方立法規(guī)定的除外），縣級精防機構按照本規(guī)范“精神?？圃\斷與診斷復核”的原則組織診斷或復核診斷 注：監(jiān)護人在法律上有三類：配偶、父母、成年子女：排名不分先后，作為監(jiān)護人是其義務其他近親屬、朋友：如愿意承擔親屬責任可作監(jiān)護人，但不是法律義務國有企事業(yè)單位、村委會、居委會、民政部門：如果患者沒有上兩類中的人員可作監(jiān)護人，可由這些部門承擔 請注意：與2009版相比，程序有變：先填表1-2，再知情同意組織診斷與復核診斷（一）發(fā)現(xiàn)疑

3、似患者 線索調(diào)查 (3)要充分依靠鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府/街道辦事處、村居委會和當?shù)孛裾?、殘?lián)、救助管理站等的力量，提供線索信息（一）發(fā)現(xiàn)疑似患者患者報告（4）社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務站和村衛(wèi)生室，以及街道辦事處和居民委員會、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和村民委員會，發(fā)現(xiàn)有危及自身或他人生命安全或嚴重影響社會秩序者為疑似精神疾病患者時應立即撥打“110”向當?shù)毓矙C關報警由公安機關執(zhí)行公務的人員送往就近或者當?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的精神衛(wèi)生醫(yī)療機構明確診斷 ，并在24小時之內(nèi)通知監(jiān)護人或近親屬(應急處置）（一）發(fā)現(xiàn)疑似患者 出院病例通知（5）各級精神衛(wèi)生醫(yī)療機構在征得患者本人，或監(jiān)護人或近親屬同意并簽署參加重性精

4、神疾病管理治療網(wǎng)絡知情同意書（表1-3）后（有地方立法規(guī)定的除外）每月定期將重性精神疾病患者出院信息單（表1-4）復印件交至本級精防機構由精防體系將出院信息單復印件逐級轉(zhuǎn)至患者居住地的社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，并開展相關建檔、隨訪工作社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)精防醫(yī)生應提醒并督促患者定期到精神衛(wèi)生醫(yī)療機構復診 精神專科診斷與診斷復核（6）必須由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師依據(jù)臨床診療指南精神病學分冊、中國精神障礙分類與診斷標準（第3版）或ICD-10精神與行為障礙分類及相關診療規(guī)范，結合患者現(xiàn)病史、既往史、精神狀況檢查、體檢和輔助檢查等進行精神衛(wèi)生醫(yī)療機構在人員資質(zhì)、診斷條件具備的情況下進行診斷或復核診斷；條件不具備，

5、或者不能確定診斷的，請上級精神衛(wèi)生醫(yī)療機構進行診斷或復核診斷（一）發(fā)現(xiàn)疑似患者（二）登記確診患者 社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應將線索調(diào)查和患者報告中明確診斷為重性精神疾病，且征得患者本人或者監(jiān)護人或近親屬同意并簽署參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡知情同意書（表1-3）的本地居住患者以及從精神衛(wèi)生醫(yī)療機構出院并簽署知情同意書的患者納入本地區(qū)重性精神疾病管理治療按要求建立或補充患者居民個人健康檔案按時將患者的相關信息錄入國家重性精神疾病信息管理系統(tǒng)請注意：主體變了：原為縣級精防機構二、服務內(nèi)容 （一） 患者基礎管理 （二）患者個案管理 （三） 社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則二、服務內(nèi)容（一）患者基礎

6、管理1、患者信息管理 在將重性精神疾病患者納入管理時，需由家屬提供或直接轉(zhuǎn)自原承擔治療任務的專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機構的疾病診療相關信息，同時為患者進行一次全面評估，為其建立一般居民健康檔案，并按照要求填寫重性精神疾病患者個人信息補充表。（一）患者基礎管理2、隨訪評估對應管理的重性精神疾病患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應對患者進行危險性評估；檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項實驗室檢查結果等。如何進行危險性評估0 級：無符合以下1-5 級中的任何行為1 級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為2 級：打砸行為，局限在家里，針對財

7、物。能被勸說制止3 級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物。不能接受勸說而停止4 級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止。包括自傷、自殺5 級：持械針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為。無論在家里還是公共場合應對所有患者進行危險性評估（一）患者基礎管理3、隨訪評估分類病情穩(wěn)定患者病情基本穩(wěn)定患者病情不穩(wěn)定患者指危險性評估為0級，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復，社會功能處于一般或良好，無嚴重軀體疾病或軀體疾病穩(wěn)定，無其他異常的患者干預要求：若無其他異常，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案每3 個月隨訪一次 病情穩(wěn)定患者病情基本穩(wěn)定患者指危險性為12級，

8、或精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差的患者干預要求若無其他異常，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)生首先應判斷是病情波動或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應或軀體癥狀惡化分別采取在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量和查找原因?qū)ΠY治療的措施必要時與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)系或在精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導下治療，經(jīng)初步處理后觀察2周若情況趨于穩(wěn)定可維持目前治療方案，每3個月隨訪一次若初步處理無效，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況 病情不穩(wěn)定患者指危險性為35級，或精神癥狀明顯、自知力缺乏、有嚴重藥物不良反應或嚴重軀體疾病的患者干預要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機構對癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院必要時報告當?shù)毓膊块T，協(xié)助送院

9、治療對于未住院的患者，在精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師、居委會人員、民警的共同協(xié)助下，進行系統(tǒng)、規(guī)范治療，1-2周內(nèi)隨訪（一）患者基礎管理4、健康體檢隨訪時根據(jù)患者病情的控制情況，對患者及其家屬進行有針對性的健康教育、康復指導、心理支持和幫助每年應至少進行1 次健康檢查，(管理人數(shù)的50%以上）可與隨訪相結合一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖有條件的地區(qū)建議增加尿常規(guī)、血脂、眼底、大便潛血、B 超等使用不良反應較大的藥物應定期進行相關的健康檢查 二、服務內(nèi)容 患者基礎管理 （二） 患者個案管理 社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則（二） 患者個案管理 1、實施個案管理的人員團隊效應：成組成隊，分

10、工合作主力成員：精防醫(yī)師、精防護士專業(yè)輔助：社會工作者、心理衛(wèi)生人員本地發(fā)展：可吸收社區(qū)衛(wèi)生服務站、村衛(wèi)生室經(jīng)過相關培訓并通過考試的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生、注冊護士參加外圍聯(lián)合：在當?shù)亟值擂k事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府及公安部門的配合下，應吸收基層民政、派出所、殘聯(lián)等單位和組織的民政干事、民警、助殘員等相關人員，以及居民委員會、村民委員會的人員 個案管理組應取得負責患者治療的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)生的支持和指導個案管理的團隊（二） 患者個案管理2、制定個案管理計劃精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導，個案管理組負責全面評估和制定ISP：分醫(yī)療和生活職業(yè)能力康復計劃醫(yī)療計劃：由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師制定，包括病史采集，患者精神、軀體狀況、危

11、險性、服藥依從性和藥物不良反應檢查評估，制定包括藥物治療、藥物管理和行為問題處理在內(nèi)的醫(yī)療方案生活職業(yè)能力康復計劃：包括患者個人日常生活、家務勞動、家庭關系、社會人際交往、社區(qū)適應、職業(yè)與學習狀況、康復依從性與主動性檢查評估，提出具體指導和康復措施等2、制定個案管理計劃（續(xù)）病情穩(wěn)定患者以生活職業(yè)能力康復為主針對性地提出具體康復措施，發(fā)掘患者潛能，改善和提高患者的社會和職業(yè)能力病情基本穩(wěn)定患者首先應該從醫(yī)療計劃開始有條件的地方，逐步增加生活職業(yè)能力康復計劃病情不穩(wěn)定患者以醫(yī)療計劃為主旨在改善患者精神癥狀和服藥依從性，降低危險行為的發(fā)生 二、服務內(nèi)容 1 患者基礎管理 2 患者個案管理 （三）

12、社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則安全早期適量全程有效個體化 對于精神發(fā)育遲滯不伴發(fā)精神障礙者，不屬于重性精神疾病藥物治療的范圍1、 社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則 三、應急醫(yī)療處置處置原則 1 、處置前準備 2、 應急事件指征 3、 應急事件報告 4、 處置方式 5、 處置后患者管理 6、 常見危害行為/危急情況的處置原則 7、 處置記錄和報告其他緊急情況除已經(jīng)納入重性精神疾病管理治療的疾病外，精神活性物質(zhì)所致精神疾病等其他精神疾病患者，也可能出現(xiàn)需要應急醫(yī)療處置 特別強調(diào)程序合法性在精神衛(wèi)生醫(yī)療機構對患者實施應急醫(yī)療處置之前，患者家屬或者監(jiān)護人應在重性精神疾病應急醫(yī)療處置知情同意書（表1-8）

13、上簽字同意應急醫(yī)療處置知情同意書不能及時送達患者家屬或者監(jiān)護人時，由在現(xiàn)場履行公務的公安機關人員簽字證實小結 目的：及時干預，減免傷害對象：急發(fā)病或加重，傷害自身/危害他人。急重藥物反應原則：合理，及時，安全準備：建立醫(yī)療組，制定預案，配備設備報告：家屬/知情者警察社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)精神衛(wèi)生機構方式：現(xiàn)場臨時性處置，門診留觀，緊急住院現(xiàn)場措施：心理危機干預，保護性約束，快速藥物鎮(zhèn)靜，持續(xù)性藥物治療，驗傷會診處置后：記錄報告，納入管理 四、服務要求（一）配備接受過重性精神疾病管理相關培訓的專（兼）職人員，開展相關健康管理工作。（二）與相關部門加強聯(lián)系，及時為轄區(qū)內(nèi)新發(fā)現(xiàn)的重性精神疾病患者建立健康檔案并按時更新。（三）隨訪包括預約患者到門診就診、 追蹤和家庭訪視等方式。（四）加強宣傳，鼓勵和幫助病人進行生活功能康復訓練，指導患者參與社會活動，接受職業(yè)訓練。五、考核指標（一）重性精神疾病患者檢出率=所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù)/（轄區(qū)內(nèi)人口總數(shù)）100。（二）重性精神疾病患者管理率=所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù)每