缺血性腦卒中指引

1、關(guān)于缺血性腦卒中指南第一張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2002年底開始組織編寫2005年初在全國開始推廣2007年初正式出版第1版2010年指南第1版修訂版中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第二張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月修訂原則循證共識(shí)推薦國情參考國際規(guī)范；結(jié)合國情；可操作性當(dāng)前研究證據(jù)的歸納和分析評(píng)價(jià)依據(jù)最可靠的證據(jù);參考可得到的最好證據(jù)兼顧療效、風(fēng)險(xiǎn)、價(jià)格和易使用性等多方因素中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第三張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152個(gè)體化處理 結(jié)合新的進(jìn)展 參

2、考指南原則 綜合患者具體病情 第四張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152推薦強(qiáng)度 I級(jí) 基于A級(jí)證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R(shí) 級(jí) 基于B級(jí)證據(jù)和專家共識(shí) 級(jí) 基于C級(jí)證據(jù)和專家共識(shí) 級(jí) 基于D級(jí)證據(jù)和專家共識(shí) 第五張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152治療措施的證據(jù)等級(jí) A級(jí) 多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)的Meta分析或系統(tǒng)評(píng)價(jià)；多個(gè)RCT或1個(gè)樣本量足夠的RCT(高質(zhì)量)B級(jí) 至少1個(gè)較高質(zhì)量的RCTC級(jí) 未隨機(jī)分組但設(shè)計(jì)良好的對(duì)照試驗(yàn)，或設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究D級(jí) 無同期對(duì)照的系

3、列病例分析或?qū)＜乙庖?第六張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152診斷措施的證據(jù)等級(jí) A級(jí) 多個(gè)或1個(gè)樣本量足夠、采用了參考(金)標(biāo)準(zhǔn)、盲法評(píng)價(jià)的前瞻性隊(duì)列研究(高質(zhì)量)B級(jí) 至少1個(gè)前瞻性隊(duì)列研究或設(shè)計(jì)良好的回顧性病例對(duì)照研究，采用了金標(biāo)準(zhǔn)和盲法評(píng)價(jià)(較高質(zhì)量) C級(jí) 回顧性、非有法評(píng)價(jià)的對(duì)照研究D級(jí) 無同期對(duì)照的系列病例分析或?qū)＜乙庖?第七張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152主要內(nèi)容1.院前處理 2.急診室診斷及處理 3.卒中單元 4.急性期診斷與治療 第八張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作

4、于2022年6月中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152彼此關(guān)系I第九張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152主要內(nèi)容1.院前處理 2.急診室診斷及處理 3.卒中單元 4.急性期診斷與治療 第十張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月院前腦卒中的識(shí)別卒中？一側(cè)肢體(伴或不伴面部)無力或麻木；一側(cè)面部麻木或口角歪斜說話不清或理解語言困難; 雙眼向一側(cè)凝視；一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊;眩暈伴嘔吐既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；意識(shí)障礙或抽搐中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第十一張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月現(xiàn)場(chǎng)處

5、理及運(yùn)送處理氣道、呼吸和循環(huán)問題心臟觀察建立靜脈通道吸氧評(píng)估有無低血糖急救處理中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第十二張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送應(yīng)避免應(yīng)獲取癥狀開始時(shí)間近期患病史；既往病史；近期用藥史應(yīng)盡快非低血糖患者輸含糖液體過度降低血壓大量靜脈輸液將患者送至附近有條件的醫(yī)院(能24 h進(jìn)行急診CT檢查)中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第十三張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152推薦意見對(duì)突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者，應(yīng)進(jìn)行簡要評(píng)估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院(級(jí)

6、推薦)第十四張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152主要內(nèi)容1.院前處理 2.急診室診斷及處理 3.卒中單元 4.急性期診斷與治療 第十五張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月病史體檢 診斷和評(píng)估 處理 病史采集體格檢查盡快進(jìn)行是否為腦卒中? 是缺血性還是出血性腦卒中? 是否適合溶栓治療? 密切監(jiān)護(hù)基本生命功能 需緊急處理的情況 中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第十六張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月推薦意見按上述診斷步驟對(duì)疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60min內(nèi)完成腦CT等評(píng)估并做出治療決定

7、(級(jí)推薦) 中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第十七張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152主要內(nèi)容1.院前處理 2.急診室診斷及處理 3.卒中單元 4.急性期診斷與治療 第十八張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月組織化管理醫(yī)療模式 卒中單元(strokeunit) 藥物治療12肢體康復(fù) 3語言訓(xùn)練 4心理康復(fù) 5健康教育 中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第十九張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月推薦意見收治腦卒中患者的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元(

8、級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))或神經(jīng)內(nèi)科病房(級(jí)推薦)接受治療。 中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第二十張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152主要內(nèi)容1.院前處理 2.急診室診斷及處理 3.卒中單元 4.急性期診斷與治療 第二十一張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月急性期診斷與治療 吸氧與呼吸支持心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理體溫控制血壓控制血糖控制營養(yǎng)支持 評(píng)估和診斷 一般處理 特異性治療 急性期并發(fā)癥的處理 腦水腫與顱內(nèi)壓增高出血轉(zhuǎn)化癲癇吞咽困難肺炎排尿障礙與尿路感染深靜脈血栓形成和肺栓塞 改善腦血循環(huán)神經(jīng)保護(hù)其他療法中醫(yī)中藥 病史

9、和體征腦病變與血管 病變檢查實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇診斷病因分型 診斷流程 中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第二十二張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表(1995) 美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS) 斯堪地那維亞腦卒中量表(SSS)評(píng)估病情嚴(yán)重程度 中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第二十三張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月腦病變與血管病變檢查平掃CT：首選 多模式CT：尚未肯定 標(biāo)準(zhǔn)MRI:(T1加權(quán)、T2加權(quán)及質(zhì)子相) 有費(fèi)用較高、檢查時(shí)間長及患者本身的禁忌證等局限多模式MRI：包括彌散加權(quán)成像(D

10、Wl)、灌注加權(quán)成像(PWl)、水抑制成像(FLAIR)和梯度回波(GRE)等。 頸動(dòng)脈雙功超聲經(jīng)顱多普勒(TCD)磁共振血管成像(MRA)CT血管成像(CTA)數(shù)字減影血管造影(DSA) 腦病變檢查血管病變檢查 中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第二十四張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇 平掃腦CT或MRI血糖、血脂肝腎功能和電解質(zhì)心電圖和心肌缺血標(biāo)志物全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)凝血酶原時(shí)間(Pr)國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(1NR)和活化部分凝血活酶時(shí)間APn)氧飽和度胸部X線檢查毒理學(xué)篩查血液酒精水平妊娠試驗(yàn)動(dòng)脈血?dú)夥治?若懷疑缺氧)腰穿(懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血

11、而CT未顯示或懷疑腦卒中繼發(fā)于感染性疾病)腦電圖(懷疑癇性發(fā)作)所有患者都應(yīng)做的檢查 部分患者必要時(shí)可選擇的檢查中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第二十五張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月診 斷 12345急性起病 局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上 腦CT或MRI排除腦出血和其他病變 腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶 中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第二十六張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月缺血性卒中分型中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第二十七張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷流程 是否為腦卒中？ 是否為缺血

12、性腦卒中? 腦卒中嚴(yán)重程度? 能否進(jìn)行溶栓治療? 病因分型? 中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第二十八張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月推薦意見 對(duì)所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT或MRI檢查(1級(jí)推薦)在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT檢查(1級(jí)推薦)應(yīng)進(jìn)行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查(1級(jí)推薦)所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查(1級(jí)推薦)用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估同情程度(級(jí)推薦)應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查(級(jí)推薦)，但在癥狀出現(xiàn)6h內(nèi)不過分強(qiáng)調(diào)此類檢查根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷(1級(jí)推薦)中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第二十九張，PPT共五十三頁

13、，創(chuàng)作于2022年6月推薦意見準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓180 mm Hg、舒張壓1548h內(nèi)接受過肝素治療(APTT超出正常范圍)F.血小板計(jì)數(shù)低于100 x109L，血糖180mmHg或舒張壓100mmHgH.妊娠I不合作中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第三十八張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月監(jiān)護(hù)及處理A盡可能將患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)B定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，第1小時(shí)內(nèi)30 min 1次，以后每小時(shí)1次，直至24hC.巳如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查D定期監(jiān)測(cè)血壓，最初2 h內(nèi)15 min 1次，隨后6h內(nèi)30mi

14、n 1次，以后每小時(shí)1次，直至24hE如收縮壓180mmHg或舒張壓100mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)，并給予降壓藥物F鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管應(yīng)延遲安置G給予抗凝藥、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CT中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第三十九張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月抗血小板1對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)癥且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150300mgd(1級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)) 急性期后可改為預(yù)防劑量(50150mgd)2溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24 h后開始使用(1級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))3對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等

15、抗血小板治療(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第四十張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月抗凝1對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療(1級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))2關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、效益比后慎重選擇(級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))3特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑(1級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第四十一張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月降纖擴(kuò)容對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))對(duì)于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可

16、考慮擴(kuò)容治療( 級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))擴(kuò)血管對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第四十二張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)保護(hù) 其他療法 丁基苯酞人尿激肽原酶高壓氧和亞低溫神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)1級(jí)推薦 B級(jí)證據(jù) 中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第四十三張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月中醫(yī)中藥 中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量RCT進(jìn)一步證

17、實(shí)建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))或中成藥治療（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第四十四張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月腦水腫與顱內(nèi)壓增高 可使用甘露醇靜脈滴注I級(jí)推薦C級(jí)證據(jù)必要時(shí)也可用甘油果糖或呋塞米等級(jí)推薦B級(jí)證據(jù)臥床，避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素如頭頸部過度扭曲、激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽便秘等 I級(jí)推薦1234對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)助處理級(jí)推薦C級(jí)證據(jù)對(duì)于發(fā)病48 h內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高可請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮是否行減壓術(shù)I級(jí)推薦A級(jí)證據(jù)中華

18、神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第四十五張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月出血轉(zhuǎn)化 癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓治療等致出血藥物(1級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)) 何時(shí)開始抗凝和抗血小板治療：對(duì)需要抗栓治療的患者可于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后710d開始抗栓治療；對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第四十六張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月癲 癇 孤立發(fā)作1次或急性期痼性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲痼藥物級(jí)推薦D級(jí)證據(jù)不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物級(jí)推薦D級(jí)證據(jù) 1234腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)

19、治療原則處理I級(jí)推薦 腦卒中后2-3個(gè)月即長期藥物治療 I級(jí)推薦中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第四十七張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月吞咽困難 建議于患者進(jìn)食前采用飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評(píng)估(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)) 吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者早期可插鼻胃管進(jìn)食(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))吞咽困難長期不能恢復(fù)者可行PEG進(jìn)食(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第四十八張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月肺 炎 早期評(píng)估和處理吞咽困難和誤吸問題，對(duì)意識(shí)障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎(1級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)) 中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第四十九張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年