胃食管反流病 課件

1、胃 食 管 反 流 病Gastroesophageal reflux disease山 東 大 學 王 文 奇English terms胃食管反流病：Gastroesophageal reflux disease ，GERD食管下端括約?。簂ower esophageal sphincter 反流性食管炎：reflex esophagitis，RE非糜爛性胃食管反流?。簄on-erosive reflux disease,NERD一過性LES松弛：transit lower esophageal sphincter relaxation，TLESR -無先期的吞咽動作和食管蠕動的刺激，松弛時間

2、更長，LES壓的下降速率更快，LES最低壓更低。概 述胃食管反流病是指胃十二指腸內容物反流入食管引起燒心等癥狀，可引起反流性食管炎以及咽喉、氣道等食管以外的組織損害。國外發(fā)病率7-15%，4060歲為發(fā)病高峰年齡，反流性食管炎，男：女=2-3：1國內北京和上海GERD發(fā)病率為5.77%,反流性食管炎為1.92%內鏡陰性的胃食管反流?。ǚ敲訝€性胃食管反流病NERD）：內鏡下無反流性食管炎的表現病因和發(fā)病機制（1） GERD的發(fā)病是抗反流防御機制減弱和反流物對食管粘膜攻擊作用的結果。病因和發(fā)病機制（2） 食管抗反流防御機制減弱 1. 食管抗反流屏障（食管胃連接處屏障）：是指在食管和胃連接處一個復雜

3、的解剖區(qū)域，稱為第一屏障，包括：食管下端括約肌（lower esophageal sphincter，LES）膈肌角膈食管韌帶食管胃底間的銳角（His角）等，以上5部分結構和功能上的缺陷均可造成反流和反流量的增加，其中最重要的是LES的功能狀態(tài)。病因和發(fā)病機制（3） 食管抗反流防御機制減弱 LES是在食管與胃連接線之上35cm長的環(huán)形肌束，形成一個壓力屏障，防止胃內容物反流入食管LES壓力：1030mmHg，LES壓力6mmHg（）時，很容易發(fā)生反流。病因和發(fā)病機制（4） 食管抗反流防御機制減弱 LES的功能狀態(tài)有三種： LES壓力很低，胃和食管形成共腔，胃內液 體自由向食管反流。 腹壓增高后

4、LES壓力相應上升的反應能力不足 或缺乏。 較頻繁的TLESR，是引起胃食管反流的主要 原因。 LES抗反流功能受很多因素影響，如腹內壓、胃擴張、各種食物、肽類、激素及許多藥物 病因和發(fā)病機制（5） 食管抗反流防御機制減弱2.食管廓清能力的降低 即食管對反流物清除能力的降低，其被稱為抗反流的第二屏障。食管廓清功能：食管排空、唾液中和食物重力作用容量清除Volume clearance ：食管廓清主要形式。食管內容物通過重力作用，一部分排入胃內，大部分通過食管體部自發(fā)和繼發(fā)性推進性蠕動將食物排入胃內。殘留食管粘膜隱窩內的少量酸液由咽下的唾液中和病因和發(fā)病機制（6） 食管抗反流防御機制減弱3.食管

5、粘膜屏障食管腺分泌的含有碳酸氫鹽的黏液可稀釋中和酸性反流物食管上皮有緊密連接和富含脂質的間隙，能防止H的反彌散間質液中的碳酸氫鹽能中和彌散入的H豐富的血供可提供必需的營養(yǎng)和氧氣，維持組織的酸堿平衡病因和發(fā)病機制（7） 反流物對食管粘膜攻擊作用主要成分 胃酸和胃蛋白酶膽汁反流：蛋白水解酶、脂肪酶、淀粉酶 膽 汁 酸基本病理改變復層鱗狀上皮細胞層增生粘膜固有層乳頭向上皮腔面延長固有層內炎細胞主要為中性粒細胞糜爛及潰瘍Barrett食管改變Barrett食管病理食管與胃交界的齒狀線2cm以上出現柱狀上皮替代鱗狀上皮組織學為特殊型柱狀上皮、賁門型上皮、胃底型上皮內鏡表現：均勻粉紅帶灰白的食管粘膜出現橘

6、紅色的胃粘膜，分布為環(huán)形、舌形或島狀臨床表現-癥狀反流癥狀為主：反酸、反食、反胃、噯氣等。餐后明顯或加重，平臥或前屈出現。反酸伴燒心-最常見癥狀反流物刺激食管引起的癥狀：燒心（胸骨后或劍突下燒灼感，由下向上，餐后1小時出現）、胸痛、吞咽困難等。有時酷似心絞痛。食管以外的刺激癥狀：咳嗽、哮喘（無季節(jié)性）及咽喉炎，重者出現吸入性肺炎、肺間質纖維化其他：咽部不適、異物感、堵塞感，稱為癔球癥。并發(fā)癥 1、上消化道出血 2、食管狹窄 3、 Barrett食管食管腺癌的主要癌前病 變，較正常人高3050倍實驗室及其他檢查（1）內鏡檢查最準確的診斷方法A級 1個或1個以上食管粘膜損傷，長徑少于5mmB級 1

7、個或1個以上食管粘膜損傷，長徑大于5mm，沒有融合性病變C級 粘膜損傷有融合性病變，小于75%的食管周徑D級 粘膜損傷有融合性病變，至少75%的食管周徑實驗室及其他檢查（2）24小時食管pH值監(jiān)測 診斷胃食管反流性病的重要方法，指標有三： 24h pH 4的總百分時間4%、pH小于4的次數 50次、 pH 4，持續(xù)5min的反流次數3次食管吞鋇X線檢查 敏感性低，除外食管癌食管測壓 LES靜息壓力1030mmHg，壓力6mmHg易發(fā)生反流食管滴酸試驗 多在滴酸最初15min出現診 斷有明顯的反流癥狀；內鏡下可能有反流性食管炎的表現；食管過度酸反流的客觀證據PPI 7天試驗治療有效鑒別診斷與其他

8、病因的食管炎、消化性潰瘍、各種原因的消化不良、膽道疾病以及食管動力疾病等鑒別。胸痛為主時，應與心源性、非心源性胸痛的各種病因進行鑒別。對有吞咽困難者，應與食管癌和食管賁門失弛緩癥相鑒別。治療原則1.減少胃食管反流；2.降低反流液的酸度；3.增強食管清除力；4.保護食管粘膜。一般治療主要是改變生活方式，是有效的基本治療。 1.改變體位，餐后保持直立，避免用力提物，勿穿緊身衣，睡眠時抬高床頭1520cm； 2.戒煙和停止過量飲酒； 3.改變飲食成分和習慣，少飲含氣或酸性飲料和刺激性食品，每次少餐，睡前不進食； 4.免服促進反流和延遲胃排空的藥物； 5.適當減肥； 6.對本病有正確認識，保持心情舒暢

9、，減少精神壓力。促動力藥治療增加LES壓力改善使館入冬功能促進胃排空減少反流。常用： 1、 西沙必利：普瑞博思，主要作用是5-羥色氨第四受體的激動劑，刺激腸肌間神經叢釋放乙酰膽堿，對全胃腸道平滑肌均有促動力作用，能提高食管下括約肌張力，促進食管蠕動和胃腸運動。515mg,34次/d，療程8-12周。 2、莫沙比利：用法為：5-10mg /次，3次/日，飯前15分鐘服用。抑酸藥本類藥可和促動力藥聯用1、H2受體拮抗劑 如西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等，療程8-12周。2、質子泵抑制劑：包括奧美拉唑、蘭索拉唑、潘托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等。抑酸作用強，療效優(yōu)于上述藥物。療程4-8周。3、抗酸藥 輕癥用。維持治療 復發(fā)率 半年復發(fā)率為70%-80%。 目 的 為減少復發(fā)，防止并發(fā)癥。 藥 物 H2受體拮抗劑、質子泵抑制劑、西 沙必利均可用于維持治療，以質子 泵抑制劑效果最好。 最適量 無癥狀之最低劑量抗反流手術指征 內科治療無效 內科治療有效患者不耐受 反復擴張治療