《藥品經(jīng)營許可證事項變更》經(jīng)營范圍變更提供資料表格

1、藥品經(jīng)營許可證事項變更 經(jīng)營范圍變更提供資料表格序號資 料 名 稱講明備注1許可證項目變更申請1份2藥品經(jīng)營許可證變更許可登記事項審3份3藥品布置平面圖（新）1份4企業(yè)新增設(shè)施、設(shè)備名目1份5企業(yè)治理機構(gòu)職能設(shè)置框圖（新）1份6藥品經(jīng)營質(zhì)量治理體系文件名目（新）1份7從業(yè)人員花名冊1份8資料真實性聲明1份9自查報告1份10企業(yè)經(jīng)營許可證復(fù)印件1份復(fù)制11營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件1份復(fù)制12現(xiàn)場評審表2份雙面13GSP認(rèn)證證書復(fù)印件備注經(jīng)營范疇艾更變更藥品經(jīng)營許可證現(xiàn)場評審表1）受理編號：企業(yè)名稱：填報日期： 2011 年 月 日受理部門：受理日期： 2011 年 月 日（反面 1 ）填報講明1、本表中的

2、表一、續(xù)表一及封面內(nèi)容由企業(yè)按實際情形填寫，表二中的內(nèi)容由審查組現(xiàn)場驗收及核實后填寫（被審查企業(yè)意見由企業(yè)填寫）2、藥品零售企業(yè)經(jīng)所在地的地（市）及食品藥品監(jiān)督治理局組織審查 合格后，由地（市）及食品藥品監(jiān)督治理局填寫表三中的審核意見及核準(zhǔn)的內(nèi)容、事項、報食品藥品監(jiān)督治理局備案。3、本表中一式二份，申請企業(yè)和地（市）級食品藥品監(jiān)督治理局各一 份。4、本表中有*號的項為換證企業(yè)填寫。5、本表所列各項內(nèi)容填寫不下時均可另附頁。企業(yè)名稱變更（申請）日期地 址經(jīng)營囿枳m2經(jīng)濟性質(zhì)經(jīng)營方式令電 話法人代表職稱從事藥品經(jīng)營 治理工作年限企業(yè)負(fù)責(zé)人職稱從事藥品經(jīng)營 治理工作年限質(zhì)量負(fù)責(zé)人職稱從事藥品經(jīng)營 治

3、理工作年限經(jīng)營范疇處方藥匕非處方藥：中藥材（國限品種除外）、中藥飲片、中成藥、 化學(xué)藥制劑、抗生素制劑*固定資產(chǎn)*上年銷售額*上年利稅變更前后情形變更內(nèi)容經(jīng)營范疇、-刖處方藥匕非處方藥：中藥材（國限品種除外）、中藥飲片、中成藥、 化學(xué)藥制劑、抗生素制劑*后處方藥匕非處方藥：中藥材（國限品種除外）、中藥飲片、中成藥、 化學(xué)藥制劑、抗生素制劑、生物制品*變更內(nèi)容企業(yè)名稱、-刖后變更內(nèi)容*合格證編號*合格證編號*發(fā)證部門*發(fā)證日期*許可證編號*發(fā)證部門*發(fā)證日期從業(yè)人員數(shù)總數(shù)其中藥學(xué)技術(shù)人員2總數(shù)執(zhí)業(yè) 藥師從業(yè) 藥師駐店 藥師副主任 藥師E管 勺師藥師藥士其它2質(zhì)量管理機構(gòu)總?cè)?數(shù)其中藥學(xué)技術(shù)人員總

4、數(shù)執(zhí)業(yè) 藥師從業(yè) 藥師駐店 藥師副主任 藥師E管 勺師藥師藥士其它11營業(yè)場所面 積（平方米）（80） m2倉貯面積（平方米）倉貯設(shè)施設(shè)備總面積常溫庫陰涼 庫冷庫排風(fēng)扇、溫濕度計、滅 蟲燈、滅火器、柜臺、貨架、 木質(zhì)底墊、干燥劑、粘鼠板 等無無無無更 后 企 業(yè) 差 不 多 情 形反 面2）表、- 刖后所提交的文件、證件、資料名目許可證項目變更申請藥品經(jīng)營許可證變更許可事項審批表營業(yè)場所方位圖藥品布置平面圖企業(yè)新增設(shè)施、設(shè)備名目聲明及保證企業(yè)經(jīng)營許可證營業(yè)執(zhí)照（正面3）表二現(xiàn)場審查情形審查組人員簽名成員所在單位姓名（簽字）審查項目組長：組員：組員：審 查 情 況審查組組長簽字：年 月日被 審 查 企 業(yè)息 見企業(yè)法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：年 月 日（企業(yè)蠱章）新（增、減）設(shè)施、設(shè)備名目序號名稱用途地點數(shù)量狀態(tài)1234567891011121314* 食品藥品監(jiān)督治理局：本人在申請辦理事項的過程中，按規(guī)定條件和要求向貴局提供了有關(guān)資料，現(xiàn)聲明如下：1、提供的上述資