老年人心力衰竭臨床特點(diǎn)

1、關(guān)于老年人心力衰竭的臨床特點(diǎn)第一張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 心力衰竭（心衰）是一種復(fù)雜的臨床癥癥侯群，是各種心臟病的嚴(yán)重階段。按其發(fā)展過程可分為無癥狀性、充血性心衰，按病理生理學(xué)改變可分為收縮性心衰（SHF）和舒張性心衰（DHF）。由于人口老齡化，老年人心衰的發(fā)生率日益升高。 第二張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 據(jù)統(tǒng)計(jì)，50-59歲心衰的患病率為1%，80歲者高達(dá)10%。在50-89歲的人群中，年齡每增加10歲，其患病率升高1倍。老年患者占心衰總數(shù)的75%。心衰又是造成老年人死亡的常見原因，其猝死發(fā)生率5倍于普通人群。如何正確識(shí)別和處理老年人心衰，降低其發(fā)病率和病死

2、率，是一個(gè)重大的醫(yī)學(xué)問題。第三張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 一、慢性心衰竭（HF）治療要點(diǎn) 1、心衰（HF）進(jìn)展鏈各種病因激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)心肌重塑（心肌重量、容量、心臟形態(tài)均改變）HF（EF，HF的癥狀和體征均出現(xiàn)）HF治療：（1）病因；（2）ACE-I；（3）阻滯劑；（4）抗醛固酮?jiǎng)?；?）利尿劑；（6）洋地黃。第四張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 2、HF的評(píng)定（1）心臟病性質(zhì)和程度判斷：病史、體征；超聲：定性、定量，療效評(píng)估；核素：心室造影和心肌顯像；X線；心電：心梗、心肌損害、心律失常；冠造：定性心功；存活心肌。第五張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月

3、（2）心功不全程度判斷心功分級(jí)1IV級(jí)；6min步行試驗(yàn)測(cè)量在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)步行距離；液體潴留及其嚴(yán)重程度，判斷羅音、肝大、頸靜脈怒張、腹水、下肢水腫、體重增加。第六張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 3、HF的一般治療（1）病因：手術(shù)、瓣膜、血管重建術(shù)、室壁瘤、生活方式；（2）去誘因：房顫、貧血、電解質(zhì)、肺梗塞、低鹽；（3）關(guān)于心肌能量藥的應(yīng)用問題：不推薦應(yīng)用這類藥物，如輔酶Q10、肌苷、ATP和生長(zhǎng)激素等。第七張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 改變病情的治療 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng) 腎素 AT I AT II血管收縮 醛固酮ACEATII 一類受體保鈉 排鉀 纖維化交

4、感神經(jīng)系統(tǒng) 去甲腎上腺素 腎上腺素-1-腎上腺素能受體 HR; -受體下調(diào) ;心臟毒性第八張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 4、HF的藥物治療（1）利尿劑是治療HF的基石之一。應(yīng)用要點(diǎn)：有液體潴留時(shí)應(yīng)用利尿劑；小劑量開始，腎功損害時(shí)應(yīng)用速尿?yàn)橐耍琁II、IV心功亦應(yīng)用速尿?yàn)橐耍惑w重是監(jiān)測(cè)利尿效果時(shí)指標(biāo)；有利尿劑抵抗時(shí)A：靜脈；B：聯(lián)合用藥；C：增加腎血流量，ACE-I是治療HF的另一個(gè)基石。第九張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 （2）ACE-I：I-IV級(jí)心功均可應(yīng)用；遞增；目標(biāo)劑量或最大的耐受量；終生使用；禁忌：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；高血鉀；血肌酐225mol/L；低血壓（高壓

5、90mmHg）；不良反應(yīng)：咳嗽、血管性水腫、高血鉀、低血壓。第十張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 （3）阻滯劑適用NYHA心功能II、III級(jí)患者，而不適于急性左心衰者多與ACE-I，利尿劑、地高辛合用。注意：阻滯劑應(yīng)從小量開始（美托洛爾12.5mg/d，比索洛爾12.5mg/d，卡維地洛6.25mg/d，每2周劑量加倍）。不良反應(yīng)：低血壓、心動(dòng)過緩，HF惡化。第十一張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 （4）洋地黃：安全、有效、方便、廉價(jià)。不推薦用于NYHA心功能I級(jí)患者，地高辛劑量0.25mg/d，70歲以上，腎功能減退者0.125mg，一次/日或隔日一次。對(duì)控制快速房顫時(shí)

6、心室率較為有效。（5）醛固酮拮抗劑：對(duì)NYHAIII、IV級(jí)HF者提供應(yīng)用，20mg/d。第十二張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 （6）ARB：ARB治療HF有效，副作用較ACE-I少，對(duì)不能耐受ACE-I者尤其適用于ARB，ARB亦能引起低血壓、高血鉀及腎功損害，可與ACE-I合用。第十三張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 （7）環(huán)腺苷酸依賴性正性肌力藥。多巴酚丁胺和米力農(nóng)，CAMP（環(huán)磷苷酸）正性肌力藥不主張慢性HF者長(zhǎng)期間歇應(yīng)用，對(duì)急性HF和難治性HF可考慮應(yīng)用3-5天。多巴酚丁胺：2-5ug/kg，min 。米力農(nóng)：-5ug/kg負(fù)荷量，繼以0.375-0.75 ug

7、/kg，min。第十四張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 5、HF伴心律失常（1）無癥狀心律失常不處理；（2）去除致心律失常原因；（3）胺碘酮為宜，但不主張預(yù)防用藥；（4）I類抗心律失常藥不宜應(yīng)用。第十五張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 慢性收縮性HF的診斷（左室產(chǎn)大，LVEF40%）去除或緩解其本病因和誘因（瓣膜性心臟病對(duì)手術(shù)做出評(píng)定，冠心病對(duì)血運(yùn)重建作出評(píng)定）判斷液體潴留情況有液體潴留的癥狀和體征無液體潴留的癥狀和體征第十六張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 有液體潴留的癥狀和體征無液體潴留的癥狀和體征利尿劑（滴定至病情控制后長(zhǎng)期維持，即羅音消失，水腫消退，體重恒

8、定）ACE-I（NYHA I-IV級(jí)）阻滯劑（NYHAII、III級(jí)）地高辛（NYHAII-IV級(jí)）醛固酮拮抗劑（NYHAIII、IV級(jí)）第十七張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月I II III IV心臟移植,輔助裝置多巴酚丁胺,硝普鈉,血管擴(kuò)張劑利尿劑地高辛阻滯劑ACEI第十八張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 二、老年人HF的臨床特點(diǎn)1、病因特點(diǎn)（1）病因構(gòu)成不同凡能導(dǎo)致成年人心衰的病因，都可引起老年人心衰，但構(gòu)成比不同。非老年人心衰的病因以心肌炎、心肌病、風(fēng)濕性心病為主，而老年人則以高血壓、冠心病、肺心病居多。隨著人類壽命的處長(zhǎng)，鈣化性心瓣膜病的發(fā)病率明顯升高，將在老年人

9、心衰的病因中占有重要地位。第十九張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 （2）多病因并存在老年人心衰中，兩種或兩種以上心臟病并存的檢出率高達(dá)65%，以冠心病伴肺心病、高血壓伴冠心病，DM伴CVD或/和HT多見，其中一種心臟病是引起心衰的主要原因，另一種則參與和促進(jìn)心衰的發(fā)生和發(fā)展。 第二十張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 （3）誘因更重要由于老年人心臟儲(chǔ)備功能差和心臟病相對(duì)較重，誘因在老年人心衰中所起的作用比非老年人更重要。主要誘因有：感染：尤其是呼吸道感染，患肺炎的老年人9%死于心衰；心肌缺血：老年人因冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備功能下降，由心肌缺血誘發(fā)心衰者（10.3%）明顯高于成年人（2.

10、8%）；心律失常：老年人心律失常誘發(fā)心衰占6.7%-8.8%，尤其是快速心律失常；輸液。第二十一張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 2、病理生理特點(diǎn)（1）心排出量明顯降低：由于心臟增齡性變化，老年人最大心排出量（17-20L/min）比非老年人（25-30 L/min）明顯減少，老年人心衰時(shí)心排出量比非老年患者減少更明顯。第二十二張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 （2）較易發(fā)生低氧血癥：老年人心衰時(shí)，由于增齡性呼吸功能減退，低心排出量，肺瘀血、肺通氣/血流比例失調(diào)等原因，容易出現(xiàn)低氧血癥，即使輕度心衰也有明顯的低氧血癥。第二十三張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（3）

11、心率對(duì)負(fù)荷的反應(yīng)低下：老年人因竇房結(jié)等傳導(dǎo)組織的退行性變，患有心衰時(shí)心率可以不增快，即使在運(yùn)動(dòng)和發(fā)熱等負(fù)荷情況下，心率增快也不明顯，這與非老年人心衰不同。第二十四張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 （4）更容易發(fā)生DHF：老年人由于心肌增大及其間質(zhì)纖維化、導(dǎo)致心室順應(yīng)性降低、心室充盈障礙，比非老年人更易發(fā)生DHF，占老年人心衰的40%。70歲以上老年人心衰患者中DHF占50%以上。第二十五張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 3、臨床特點(diǎn)（1）癥狀不典型：非老年人心衰多有勞性力呼吸困難（心衰最敏感的癥狀）、夜間陣發(fā)性呼吸困難和端坐呼吸等典型表現(xiàn)，而在老年人心衰中往往缺如。這是因?yàn)?/p>

12、老年人常采取寧?kù)o的生活方式，缺少體力活動(dòng)百不出現(xiàn)勞力性呼吸困難。老年人中度心衰可以完全無癥狀。 第二十六張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 一旦存在某種誘因，則可發(fā)生急性左心衰。有些老年人在白天進(jìn)食或運(yùn)動(dòng)后發(fā)生陣發(fā)性呼吸困難，其臨床意義與夜間陣發(fā)性呼吸困難相同。老年人出現(xiàn)臥位干咳而坐位減輕，往往是心衰的早期癥狀。老年人白天尿少而夜間多尿，可能是心衰的首發(fā)癥狀。老年人不尋常的大汗淋漓，尤其是面、頸部大汗，往往是心衰的征象。第二十七張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 （2）非特異性癥狀常見：神經(jīng)精神癥狀：老年人心衰因腦灌注不足可出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、焦慮、抑郁、淡漠、失眠、昏睡等癥狀，其中

13、精神錯(cuò)亂可以是老年人心衰的主要表現(xiàn)，容易漏診，高齡老年人心衰漏診率高，即可能與此有關(guān)。疲勞、乏力、虛弱、不愿行走：許多老年人心衰在活動(dòng)時(shí)并未表現(xiàn)明顯的氣促，而是極度乏力。極度乏力常常是多種因素引起，心排出量養(yǎng)活導(dǎo)致組織灌注不足是其主要原因。 第二十八張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 惡病質(zhì)：指半年內(nèi)體重降低7.5%以上，且體重指數(shù)24。這是老年人心衰中相對(duì)常見而未受到重視的一種臨床狀態(tài)。是一種病情險(xiǎn)惡的征象，預(yù)示死亡。ACEI對(duì)此有一定的改善作用。（3）體征特異性差：與非老年人比較，老年患者心衰體征的特異性較差，應(yīng)加強(qiáng)綜合判斷。老年人頸靜脈怒張、心尖搏動(dòng)移位不能作為心衰的指標(biāo)。 第二

14、十九張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 非老年人心衰時(shí)心率明顯增快，而老年人可能因伴有竇房結(jié)功能低下或病態(tài)竇房結(jié)綜合征，心率不快，甚至心動(dòng)過緩。在呼吸困難時(shí)肺部濕羅音增多和范圍擴(kuò)大，則對(duì)心衰仍具有診斷價(jià)值。老年人慢性心衰可發(fā)生不同程度的胸水，而且可發(fā)生于典型心衰癥狀之前，容易誤診。老年人踝部水腫既見于心衰，也常見于活動(dòng)少、慢性下肢靜脈功能不全和低蛋白血癥等，所以周圍性水腫不是老年人心衰的可靠體征。第三十張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 （4）并發(fā)癥多：心律失常：老年人心衰時(shí)由于血流動(dòng)力學(xué)異常、神經(jīng)內(nèi)分泌激活、電解質(zhì)紊亂及藥物的影響，各類心律失常的檢出率明顯高于非老年人，其中以

15、室性心律失常最多見。腎功能不全（腎衰）：老年人心衰，因腎灌注不足可引起尿少和腎前性氮肥質(zhì)血癥，其檢出率高達(dá)65%，其中中重度腎衰17%。心衰伴腎衰不僅增加了治療的難度，而且增加了病死率，腎衰是影響心衰患者生存率最重要的因素。 第三十一張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 水電解質(zhì)及酸堿失衡：老年人心衰由于限鈉、食少，繼發(fā)性醛固酮分泌增加及利尿劑等因素的影響，比非老年人更易發(fā)生低鉀、低鎂、低鈉等電解質(zhì)紊亂及低氯性低謝性堿中毒和代謝性酸中毒，從而使病情惡化，加速死亡。認(rèn)知功能障礙：老年人心衰時(shí)很容易發(fā)生認(rèn)知障礙，其發(fā)生率比無心衰者高1.96倍，主要與心排出量減少所致的腦缺血、腦白質(zhì)損害及藥物

16、的影響有關(guān)。第三十二張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 （5）再入院者多：與非老年患者比較，老年心衰患者入院次數(shù)更多，住院時(shí)間更多，心衰是導(dǎo)致老年人反復(fù)住院最常見的原因，其主要原因是患者對(duì)飲食和藥物治療的依從性差。第三十三張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 （6）診斷要點(diǎn)：尋找心衰早期征象。左心衰的早期表現(xiàn)有一般活動(dòng)后氣短、平臥氣短而高枕緩解、夜間干咳而坐位緩解、夜間陣發(fā)性呼吸困難、睡眠中氣短憋醒、交替脈、奔馬律。右心衰的早期征象有頸靜脈博動(dòng)增強(qiáng)、頸靜脈壓隨吸氣而升高（Kussmaul征陽(yáng)性）、左葉肝大、尿少及體重增加等。 第三十四張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 重

17、視心衰不典型表現(xiàn)：有心衰的典型表現(xiàn)容易診斷，但老年人心衰常常表現(xiàn)不典型，故診斷中特別重視心衰的不典型表現(xiàn)，若有提示心衰的征象，應(yīng)及時(shí)做心電圖、X線胸片、超聲。明確心衰類型：SHF和DHF的藥物治療有原則上不同，診斷時(shí)必須明確是收縮性或舒張性，還是混合性。 第三十五張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 SHF是指心室收縮功能障礙使收綜合期排空能力減退而導(dǎo)致心輸出量減少，其特點(diǎn)是心室腔擴(kuò)大、收縮末期容積增大和左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）降低。DHF是指心肌舒緩和/或順應(yīng)性降低使心室舒張期充盈障礙而導(dǎo)致心輸出量減少，其特點(diǎn)是心肌肥厚、心室腔大小 和射血分?jǐn)?shù)正常。DHF多見于老年女性且多較肥胖，起病

18、可急驟，病情迅速惡化，常表現(xiàn)為肺水腫，通常由重度高血壓或急性心肌缺血所致，心室率快的心房顫動(dòng)也是常見的誘因。 第三十六張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 SHF和DHF的臨床表現(xiàn)相似，床旁無法區(qū)別，主要依靠超聲。以下幾點(diǎn)有助于二者的區(qū)別：DHF常常先于SHF，是心衰的相對(duì)早期階段，預(yù)后比SHF好。DHF是心室壁壓力升高所致的一種急性血流動(dòng)力學(xué)紊亂，常常在急性心肌缺血或與高血壓有關(guān)的急性失代償情況下急性發(fā)作，而SHF的病程傾向于漸進(jìn)性。右心衰退的體征多見于SHF，較少見于DHF。 第三十七張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 有陳舊性心肌梗死病史、出現(xiàn)奔馬律、心電圖有Q波、心室腔擴(kuò)

19、大、LVEF降低，可考慮診斷為SHF；而有高血壓史、心電圖示心肌肥厚、出現(xiàn)第4心音、心室腔不大、LVEF正常，應(yīng)診斷為DHF。老年SHF常同時(shí)存在DHF，DHF不一定同時(shí)存在SHF，單純DHF的心衰癥狀可不明顯。第三十八張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 4、治療特點(diǎn)：老年人心衰治療的基本原則與一般心衰類似，但應(yīng)著重注意以下幾點(diǎn)：（1）讓患者足夠休息，早期必須嚴(yán)禁行走，但應(yīng)鼓勵(lì)病人在床上運(yùn)動(dòng)，以免發(fā)生褥瘡和靜脈血栓形成。心功能明顯改善后，也不應(yīng)過早過快地增加運(yùn)動(dòng)量，以免再次誘發(fā)心衰。第三十九張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 （2）鎮(zhèn)靜劑和嗎啡的劑量應(yīng)為常規(guī)量1/2-1/3，尤

20、其在伴有慢性肺部疾病者更應(yīng)慎用，若有呼吸中樞抑制的跡象，則應(yīng)禁用嗎啡及抑制呼吸的鎮(zhèn)靜劑。（3）對(duì)煩躁的老年人給氧常有困難，可給予面罩吸氧。（4）一般不必限制水分?jǐn)z入，限鈉也不必太嚴(yán)格，以免影響食欲，造成脫水和低鈉血癥。第四十張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 （5）老年人腎小球?yàn)V過率可下降，致使地高辛的腎廓清率降低，半衰期延長(zhǎng)，易致洋地黃中毒，因此劑量應(yīng)比常規(guī)劑量小。除非有急性肺水腫，否則應(yīng)盡量避免使用靜脈制劑，其劑量應(yīng)控制在常規(guī)量的1/2-2/3，一旦心功能改善即改為口服維持。第四十一張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（6）利尿劑盡量用口服制劑，除非急性肺水腫應(yīng)給予靜注呋喃苯胺酸20-80mg，最好能聯(lián)合使用排鉀和潴留利尿劑，可減少電解質(zhì)紊亂和低鉀發(fā)生。（7）老年人使用血管擴(kuò)張劑應(yīng)密切注意血壓變化，并盡量采用口服制劑為宜。第四十二張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 （8）老年人用藥劑量開始要小，一般為常規(guī)量的1/2-1/3，例如ACE-I、ARB、阻滯劑、洋地黃類、受體阻滯劑及抗心律失常藥等并觀察血壓、心率、心律、羅音、意識(shí)、尿量等變化。第四十三張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 三、老年人用藥原則1、正確診斷是正確治療的基礎(chǔ)老年人常患