老年人肺部感染診斷和治療

1、關(guān)于老年人肺部感染診斷與治療第一張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月至今，無(wú)論發(fā)達(dá)還是發(fā)展中國(guó)家，肺炎在全世界范圍內(nèi)仍是老年人感染性疾病中導(dǎo)致死亡的首位病因。今后社會(huì)老齡化進(jìn)程加速，如何預(yù)防、診治和提高老年肺炎的預(yù)后是我們?cè)谛率兰o(jì)醫(yī)學(xué)工作中所面臨的挑戰(zhàn)。第二張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月老年人肺部感染危害大 美國(guó) 20億美元/年 上海 85年 3 114元 93年 10 000元第三張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月.肺炎定義：是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素 、免疫損傷、過(guò)敏和藥物所致。細(xì)菌性肺炎是最常見(jiàn)的肺炎，也是最常見(jiàn)的感染性疾病之一。

2、第四張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肺炎的病因?qū)W感染因素：細(xì)菌、病毒 、真菌、支原體、立克次體、衣原體、原蟲。理化因素：類脂性肺炎、毒氣、毒物、放射。免疫及變態(tài)反應(yīng)因素：過(guò)敏性肺炎、風(fēng)濕性疾病。 第五張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月細(xì)菌侵入肺臟途徑：口咽部污染分泌物的誤吸?？諝庵屑?xì)菌的吸入。細(xì)菌血行性播散。臨近組織直接侵入肺臟。第六張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月老年人呼吸系統(tǒng)防御機(jī)制改變一呼吸系統(tǒng)生理結(jié)構(gòu)和功能改變生理結(jié)構(gòu)改變： 肺臟彈性回縮力下降 胸壁順應(yīng)性下降 呼吸肌肌力下降第七張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月桶狀胸胸骨、肋骨脫鈣、疏松， 呼吸肌老

3、化胸廓彈性下降 呼吸肌力下降呼吸效率下降第八張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月膈肌退行性變膈收縮幅度下降 肺通氣功能下降（肺活量、深吸氣量、最大通氣量）膈 肌第九張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月呼吸道鼻粘膜變薄腺體萎縮、分泌減少氣道整體防御功能下降咽粘膜、淋巴組織萎縮咽腔變大喉粘膜變薄喉上皮角化甲狀軟骨骨化發(fā)音洪亮程度下降第十張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胸膜腔胸膜腔粘連胸腔容積可變 率下降胸膜增厚第十一張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月氣管、支氣管各層組織退變、萎縮彈性下降氣管、支氣管腔略擴(kuò)大杯狀細(xì)胞數(shù)增多分泌亢進(jìn)粘液儲(chǔ)留管腔變窄氣流阻力增加小氣道萎陷、

4、閉合呼氣性呼吸困難第十二張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 用 力 呼 氣 量 下 降 用 力 呼 氣 流 速 減 慢 氣 道 阻 力 升 高 閉 合 氣 量 增 高通 氣 功 能 減 退第十三張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 氧 和 二 氧 化 碳 分 壓 隨 年 齡 而 改 變 呼 吸 膜 厚 度 增加 有 效 呼 吸 面 積 減少 肺 通 氣 與 血 流 量 的 比 值(V/Q) 失 調(diào) 肺 換 氣 功 能 下 降第十四張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月功能改變：呼吸調(diào)節(jié)差，呼吸中樞對(duì)低氧和高碳酸血癥反應(yīng)遲鈍，重要臨床癥狀如呼吸困難、氣短、咳嗽出現(xiàn)延遲，影響老年

5、人肺炎的診斷和嚴(yán)重程度評(píng)估。第十五張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二. 免疫力改變 老年人抗原遞呈細(xì)胞（巨噬、樹(shù)突狀細(xì)胞）仍維持正常的加工遞呈抗原給T淋巴細(xì)胞的功能。巨噬、中性粒細(xì)胞的趨化、粘附和吞噬能力受年齡影響也不大。但體液免疫功能下降，表現(xiàn)為與特異性抗原有高親和力的抗體產(chǎn)生效率下降。外周血中T淋巴細(xì)胞比例不隨年齡發(fā)生明顯變化，CD4+和CD8+數(shù)目無(wú)明顯變化，但T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫應(yīng)答比年輕人低。第十六張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三. 吸入性問(wèn)題 聲門的保護(hù)性反射在預(yù)防下呼吸道感染中起重要作用。Kikuchi等研究指出患有肺炎的老年人誤吸率達(dá)到71%，而無(wú)肺炎

6、的老年人誤吸率為10%。有神經(jīng)系統(tǒng)功能不全患者誤吸問(wèn)題更突出。第十七張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月四.上氣道的細(xì)菌定植 老年人上氣道易定植菌（腸桿菌科、綠膿桿菌）和（金葡菌）約12%養(yǎng)老院老年人上氣道會(huì)定植金葡菌。健康人如口腔清理功能（唾液流率和吞咽功能）完整，則90%G-菌可在口咽部被清除。第十八張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月患病環(huán)境分類（一）社區(qū)獲得性肺炎 (community-acquired pneumonia CAP) 定義：是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)的炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。（二）醫(yī)院獲得性肺炎 (hospi

7、tal-acquired pneumonia HAP)定義：指患者入院時(shí)不存在、也不處于潛伏期，而入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。（三）養(yǎng)老院內(nèi)發(fā)生的肺炎(nursing home-acquired pneumonia NHAP)第十九張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CAP和NHAP的病原微生物譜 CAP (%) NHAP(%) CAP(%) NHAP(%) 肺炎鏈球菌 558 430 嗜肺軍團(tuán)菌 015 01流感嗜血桿菌 214 02 衣原體 028 018 金黃色葡萄球菌 07 04 支原體 113 1卡他莫拉菌 04 23 流感病毒A 132 04綠膿桿菌 15 04 副流感

8、病毒 04 1 大腸桿菌 17 02 第二十張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十一張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診 斷 根據(jù)感染的癥狀和體征，結(jié)合胸部X線改變，診斷肺炎 一般不難，困難的問(wèn)題是病原菌的確定。第二十二張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月老年肺炎臨床特點(diǎn) 臨床表現(xiàn)常不典型： 常缺乏發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咯痰等典型癥狀。 往往表現(xiàn)為，意識(shí)狀態(tài)下降、不適、嗜睡、食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、低熱，甚至精神錯(cuò)亂，大小便失禁。 最早出現(xiàn)的癥狀常為呼吸加快、心動(dòng)過(guò)速等易于與基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)相混淆，因此容易漏診、誤診、誤治。第二十三張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6

9、月輔助檢查痰菌檢查：是選擇抗生素的主要依據(jù)，老年人排痰能力減弱，留痰困難，除痰培養(yǎng)外，尚需作痰直接涂片，若鱗狀上皮細(xì)胞25/低倍鏡，則痰培養(yǎng)結(jié)果可信度較高。其它 可采用血清學(xué)或PCR方法檢測(cè)軍團(tuán)菌、支原體、衣原體及病毒等病原體。第二十四張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病原學(xué)檢查困難 人體喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有眾多的微生物-“正常菌群”包括21屬、200種以上，部分細(xì)菌濃度甚高唾液含菌量約為108109/ml老年、重癥或住院病人上呼吸道細(xì)菌定植明顯增加正常菌群中某些污染菌營(yíng)養(yǎng)要求低、生長(zhǎng)迅速影響痰液中致病菌的分離第二十五張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查外周

10、血白細(xì)胞：1/3老年肺炎病人計(jì)數(shù)無(wú)明顯升高，但可表現(xiàn)為核左移或中性粒細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)中毒顆粒。胸部X線：缺乏診斷的特異性。 痰液檢查：是發(fā)現(xiàn)老年肺炎肺部異常最有效輔助診斷方法。第二十六張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查 對(duì)重癥病例、疑難或抗感染治療失敗的病例以及免疫抑制宿主肺部感染，應(yīng)積極采用可避免口咽部定植污染的下呼吸道標(biāo)本直接采樣技術(shù)： 經(jīng)皮肺穿刺培養(yǎng)和開(kāi)胸肺活檢、 環(huán)甲膜穿刺經(jīng)氣管吸引、 經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引或防污染標(biāo)本毛刷采樣、 經(jīng)纖維支氣管鏡防污染BAL等第二十七張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鑒別診斷肺結(jié)核 尤其是干酪性肺炎，臨床上表現(xiàn)為高熱、咳嗽、乏力

11、及全身中毒癥狀，X線顯示肺部大片浸潤(rùn)影，易與大葉性肺炎混淆。 但干酪性肺炎全身中毒癥狀更重，X線陰影密度高，且不均勻，抗炎治療無(wú)效?？赏ㄟ^(guò)PPD、痰查結(jié)核桿菌或痰結(jié)核桿菌培養(yǎng)等，以明確診斷。第二十八張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鑒別診斷當(dāng)兩肺滿布濕性羅音時(shí)，需與左心衰相鑒別。發(fā)生左心衰者一般有相應(yīng)心臟疾病史，老年人以冠心病多見(jiàn)，兩肺羅音隨體位而變化，往往經(jīng)利尿治療有效；肺性腦病者出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀時(shí)，應(yīng)與精神病、腦血管病相鑒別；有胸痛、氣急、咳嗽、咯血者，應(yīng)與肺栓塞鑒別。第二十九張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鑒別診斷肺癌 中央型肺癌合并阻塞性肺炎時(shí)往往誤診為一般肺炎。 這類肺炎往往吸收不完全，易在同一肺段或肺葉反復(fù)發(fā)作，并易發(fā)生肺不張。 胸部CT可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的葉支氣管阻塞，并可能有縱隔淋巴結(jié)腫大、胸水等。 痰找腫瘤細(xì)胞可陽(yáng)性，纖支鏡檢查可發(fā)現(xiàn)新生物，活檢陽(yáng)性。第三十張，PP