肝內(nèi)膽汁淤積診斷步驟和治療要點(diǎn)

1、關(guān)于肝內(nèi)膽汁淤積的診斷步驟與治療要點(diǎn)第一張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月慢性肝病伴肝內(nèi)膽汁淤積（IHC)發(fā)生率M. Bartolini, I P. Almasio,et,al.Multicentre Survey of the Prevalence of Intrahepatic Cholestasis in 2520 Consecutive Patients with Newly Diagnosed Chronic Liver Disease.Drug Investigation 4 (Suppl. 4): 83-89, 1992第二張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月膽汁淤

2、積發(fā)生機(jī)制第三張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月BA健康志愿者(nmol/L)膽汁淤積患者(nmol/L)CDCA257568460TCDCA12022165784370GCDCA776112285355734CCA180475448713419GCA233565622215714UDCA138252011TUDCA517522未妊娠婦女妊娠婦女正常膽汁淤積(n=20)(n=38)(n=39)總膽汁酸(mol/L)5.70.46.60.362.18.2膽酸的比率 甘氨酸/?；撬?.60.21.40.10.80.1 初級(jí)膽酸/次級(jí)膽酸1.80.12.00.17.

3、10.7 三羥基膽酸/二羥基膽酸0.50.10.60.12.40.2 膽酸/鵝去氧膽酸0.90.11.10.14.00.3膽汁酸潴留是膽汁淤積的共同病理機(jī)制未妊娠婦女、妊娠婦女、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積患者的血清膽汁酸比例構(gòu)成健康志愿者和肝外膽汁淤積患者的血清主要膽汁酸比例構(gòu)成第四張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常見(jiàn)慢性肝內(nèi)膽汁淤積的分類(lèi)慢性肝內(nèi)膽汁淤積原發(fā)性膽汁淤積繼發(fā)性膽汁淤積 原發(fā)性膽汁性肝硬化 (PBC) 原發(fā)性硬化性膽管炎 (PSC) IgG4相關(guān)膽管炎(IAC) ABCB4基因突變 進(jìn)行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積 (PFIC) 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積 (ICP) 酒精性肝病 (ALD)

4、非酒精性脂肪肝 (NAFLD) 慢性病毒性肝炎 藥物性肝損傷（DILI)繼發(fā)性硬化性膽管炎（SSC)Christoph Jngst, Thomas Berg, Jun Cheng, Richard M. Green, Jidong Jia,et,al,Intrahepatic cholestasis in common chronic liver diseases, Eur J Clin Invest.2013 Oct;43(10):1069-83.第五張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月ALP異常證實(shí)ALP異常為肝源性GGT和/或直接膽紅素升高病史、查體、超聲超聲正常，無(wú)明確臨床線索超

5、聲異常膽管擴(kuò)張或局部病變，和/或明確的臨床線索強(qiáng)烈提示診斷進(jìn)一步行特異性檢查明確診斷AMA-ANAAMA和PBC特異性ANA(-)AMA或PBC特異性ANA(+)(PBC)用藥史(-)用藥史(+)肝活檢停藥觀察正常膽管或其他損傷MRCP超聲內(nèi)鏡正常狹窄(硬化性膽管炎)不懷疑硬化性膽管炎懷疑硬化性膽管炎觀察ERCP成人膽汁淤積性疾病常規(guī)診斷路徑第一步第二步第三步第四步第五步段維佳 摘譯 ，賈繼東審校，2009年歐洲肝病學(xué)會(huì)膽汁淤積性肝病的診治指南簡(jiǎn)介臨床肝膽病雜志 2009年第25卷第6期第六張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月自身抗體 AIH PBCPSCAMA陰性PBC一般自身抗體AN

6、A 抗SMA 00000120%30% 20%30% +抗 LKM13%-4% pANCA60%90% 95% RF 50% 50%肝臟相關(guān)自身抗體 抗-ASGPR 80% 90%抗-SLA/LP30%抗-LC120%25%自身抗體比較ANA：抗核抗體(anti-nuclear antibody)SMA：抗平滑肌抗體(smooth muscle antibody)LKM1：I型肝-腎微粒體抗體(type 1 liver-kidney microsomal antibodies)pANCA：抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(anti-neutrophil cytoplasmic antibodies)ASG

7、PR：肝唾液酸糖蛋白受體(hepatic asialoglycoprotein receptor)SLA/LP：可溶性肝抗原(soluble liver antigen)LC1： 肝細(xì)胞質(zhì)抗原 (liver cytosolic antigen)第七張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月自身免疫性抗體檢測(cè)的應(yīng)用獲取AMA和ANA樣本AMA+/ANA-AMA+/ANA+AMA-/ANA-AMA-/ANA+膽管造影膽管造影初步診斷 PBC考慮肝活檢肝活檢考慮PBC/重疊綜合征正常異常異常正常藥物引起病毒性肝炎全身性疾病感染結(jié)節(jié)病淀粉樣變淋巴瘤PSC繼發(fā)性硬化性膽管炎艾滋病 膽管疾病自身免疫性膽管

8、疾病肝活檢T.Perez Fernandez,P.Lopez Serrano elt.Diagnostic and therapeutic approach cholestatic liver disease.Revista Espanola DE Enfermedades Digestivas Copyright 2004 Aran Ediciones,S.L.第八張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肝內(nèi)膽汁淤積性肝病的治療第九張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肝內(nèi)膽汁淤積的常見(jiàn)治療方法 膽汁酸藥物（TUDCA、UDCA) S-腺苷蛋氨酸( SAMe) 磷脂酰膽堿 免疫抑制劑

9、肝酶誘導(dǎo)劑 (PFIC) 考來(lái)烯胺 （減輕瘙癢癥狀） 受體拮抗劑阿片受體拮抗劑(如納洛酮、納曲酮、納美芬等) 中藥茵梔黃、苦黃、巖黃連等具有消炎利膽、清熱利濕） 病因治療（針對(duì)性） 癥狀治療（分階段、個(gè)體化） 藥物治療 其他方式 ERCP 肝移植 血液凈化第十張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月消除膽汁酸潴留是對(duì)癥治療重要目標(biāo)免疫或化學(xué)機(jī)制導(dǎo)致的膽管損傷疏水性膽汁酸潴留疏水性膽汁酸加重膽管損傷細(xì)胞損傷、凋亡、壞死纖維化、肝硬化肝移植 膽汁酸藥物等第十一張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月PBC的治療第十二張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月PBC的確診PBC診斷需至少符合以下

10、3條標(biāo)準(zhǔn)中2條以上：存在膽汁淤積的生化學(xué)表現(xiàn)，主要為AKP水平升高；特異性自身抗體： AMA滴度1:100(國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn))，陽(yáng)性率超過(guò)90%； AMA對(duì)于診斷PBC的特異性超過(guò)95%； M2型AMA（抗PDC-E2）； 特異性ANA抗體：抗Sp100或gp210抗體。 組織學(xué)改變：典型改變?yōu)榉腔撔云茐男阅懝苎滓约靶∪~間膽管破壞。第十三張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月PBC的治療UDCA、TUDCA是最有效的藥物早期生化應(yīng)答對(duì)預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期療效有重要意義 應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)： 巴黎標(biāo)準(zhǔn)： 治療1年后 Tbil1mg/dl(17mol/L) ALP 3ULN AST 2ULN 巴塞羅那標(biāo)準(zhǔn)： 治療1年后

11、ALP下降40%或降至正常對(duì)UDCA應(yīng)答不佳需新藥物新方法PBC-AIH可加用糖皮質(zhì)激素第十四張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月UDCA和TUDCA長(zhǎng)期以來(lái)UDCA作為PBC的一線治療藥，取得較好臨床評(píng)價(jià)新藥TUDCA是UDCA與牛磺酸酰胺化的結(jié)合產(chǎn)物保護(hù)：低轉(zhuǎn)化率，較少被腸菌轉(zhuǎn)化吸收：主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收活性：生理活性，直接起效極性：更強(qiáng)，水溶性，親水性更好側(cè)鏈?；撬峄鶊F(tuán)的作用TUDCA結(jié)構(gòu)式牛磺酸基團(tuán)結(jié)合型膽汁酸具有一定優(yōu)勢(shì)，更好的新一代膽汁酸藥物第十五張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1.Frank Dombrowski1, et al,Tauroursodeoxycholic

12、acid inserts the bile salt export pump into canalicular membranes of cholestatic rat liver，Laboratory Investigation (2006) 86, 1661742.Ursodeoxycholic Acid in Cholestatic Liver Disease: Mechanisms of Action and Therapeutic Use Revisited3.Ulrich Beuers,Tauroursodeoxycholic Acid Stimulates Hepatocellu

13、lar Exocytosis and Mobilizes Extracellular Ca+ Mechanisms Defective in Cholestasis,liver Center and department of internal medicine, Yale university school of medicine.上調(diào)表達(dá)增強(qiáng)活性促進(jìn)內(nèi)插TUDCA可促進(jìn)毒性膽汁酸以及結(jié)合型膽紅素的轉(zhuǎn)運(yùn)與排泌Bsep:膽鹽輸出泵，轉(zhuǎn)運(yùn)膽汁酸 Mrp2：多耐藥相關(guān)蛋白2，轉(zhuǎn)運(yùn)膽汁酸和結(jié)合型膽紅素膽汁酸藥物調(diào)控膽汁排泌的分子機(jī)制第十六張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月膽汁酸藥物可抑制疏水

14、性膽汁酸毒性1.Schoelmerich J, et al. Influence of hydroxylation and conjugation of bile salts on their membrane-damaging properties.Studies on isolate hepatocytes and lipid membrane vesicles. Hepatology 4,6661,19842.Cohen DE,Structure alterations in lecithin-cholesterol vesicles following interactions wit

15、h monomeric and micellar bile salts: J.Lipid Research 31:55-70,19903.Heuman DM, et al. Ursodeoxycholate conjugated protect against disruption of cholesterol-rich membranes by bile salts. Gastroenterology 1994;106:1333-13414. Leuschner U,TUDCA and UDAC are incorporated into hepatocyte membranes:diffe

16、rent sites,but similar effects.Ital.J.Gastroenterol.1995;27:376-3775. Beuers U. Drug Insight: mechanisms and sites of action of ursodeoxycholic acid in cholestasis， Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2006 Jun;3(6):318-28. 6.Marieke H. Schoemaker,Laura Conde de la Rosa,et al, Tauroursodeoxycholic

17、Acid Protects Rat Hepatocytes From Bile Acid-Induced Apoptosis via Activation of ，Survival Pathways,H EPATOLOGY, June 2004大鼠肝細(xì)胞培養(yǎng)研究，以GCDCA為凋亡誘導(dǎo)劑，細(xì)胞培養(yǎng)體系分別加入不同類(lèi)型膽汁酸進(jìn)行測(cè)試細(xì)胞凋亡標(biāo)志物活性6。1.TUDCA具有穩(wěn)定細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)的作用1，2，3，42.TUDCA通過(guò)不同的分子信號(hào)通道抑制疏水性膽汁酸誘導(dǎo)的凋亡5第十七張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月TUDCA治療PBC的臨床研究現(xiàn)有研究顯示：TUDCA改善PBC患者的生化指標(biāo),至

18、少和UDCA一樣有效，并有較好的藥代數(shù)據(jù)。研究者設(shè)計(jì)受試者人數(shù)給藥方案評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果不良反應(yīng)Crosigniani等人隨機(jī)劑量效應(yīng)研究24名患者500mg1000mg1500mg三個(gè)劑量組治療6個(gè)月血清肝酶（AST、ALT、GGT、ALP）水平、血漿甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇以及膽汁酸組成測(cè)定以1000 mg/天和1500 mg/天的劑量治療后，高密度脂蛋白膽固醇顯著下降；以1000-1500 mg/天的劑量治療后，AST、ALT、GGT和ALP的水平顯著降低無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)Setchell等人隨機(jī)劑量效應(yīng)研究藥物代謝動(dòng)力學(xué)研究24名患者500 mg1000mg1500mg三個(gè)劑量組治

19、療6個(gè)月膽汁和血清中膽汁酸測(cè)定膽汁中TUDCA含量從2.5%分別增至34.4%、32.8%和41.6%（500、1000、1500mg）甘氨酸/?；撬岜嚷蕪?：9降至1：1（1500 mg TUDCA），石膽酸沒(méi)有增加未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)Invemizzi等人有關(guān)膽汁酸組成的與UDCA交叉對(duì)照研究12名患者日劑量為750 mg的TUDCA治療2個(gè)月+2個(gè)月洗脫+日劑量為750 mg的 UDCA治療2個(gè)月肝功能測(cè)定以及膽汁和糞便中膽汁酸的測(cè)定對(duì)比于UDCA，TUDCA引起膽汁酸組成發(fā)生更有利的變化，替換疏水性膽汁酸，增加親水性。TUDCA比UDCA更適于原發(fā)性膽汁性肝硬化的長(zhǎng)期治療。未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)La

20、rghi等人UDCA對(duì)照、交叉研究20名患者TUDCA -UDCA 12名UDCA -TUDCA 8名日劑量為500 mg的TUDCA治療6個(gè)月+3個(gè)月洗脫+UDCA治療6個(gè)月血清肝酶定量測(cè)定結(jié)果證明，TUDCA在短期治療中與UDCA一樣安全有效未發(fā)現(xiàn)副作用第十八張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月TUDCA/UDCA治療PBC有效性和安全性的雙盲雙模擬、隨機(jī)、平行對(duì)照、多中心臨床試驗(yàn) 從2009年9月至2012年7月，由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院國(guó)家藥品臨床研究基地負(fù)責(zé)，北京、上海、廣州、杭州、武漢、昆明、成都和西安共計(jì)24家試驗(yàn)中心參加，采用多中心、隨機(jī)、雙盲雙模擬、陽(yáng)性藥平行對(duì)照

21、方法進(jìn)行III期臨床試驗(yàn)，評(píng)價(jià)其臨床療效和安全性。 第十九張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月研究目的：以UDCA為對(duì)照，評(píng)價(jià)TUDCA治療PBC的有效性及安全性試 驗(yàn) 組：?；切苋パ跄懰崮z囊，飯后口服，每日3次，每次1粒 熊去氧膽酸膠囊模擬藥，飯后口服，每日3次，每次1粒 n=129對(duì) 照 組：熊去氧膽酸膠囊，飯后口服，每日3次，每次1粒 ?；切苋パ跄懰崮z囊模擬藥物，飯后口服，每日3次， 每次1粒，n=68 試驗(yàn)藥物與對(duì)照藥物均為250mg/粒（有效成分）周 期：24 周TUDCA/UDCA治療PBC有效性和安全性的雙盲雙模擬、隨機(jī)、平行對(duì)照、多中心臨床試驗(yàn)第二十張，PPT共四十二頁(yè)，

22、創(chuàng)作于2022年6月經(jīng)過(guò)24周TUDCA或UDCA治療后，其有效率（ALP水平較基線下降40%以上）分別為55.81%和52.94%。n=129n=68結(jié)果和結(jié)論第二十一張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月經(jīng)過(guò)24周治療后試驗(yàn)組和對(duì)照組血清ALP、血清膽紅素、GGT、ALT和AST水平較基線均有顯著下降次要療效指標(biāo)對(duì)照基線均有顯著下降。ALP總膽紅素GGTALTALP試驗(yàn)組基線454.1225.41544.61105.25105.9324周287.6022.34305.7873.7170.37對(duì)照組基線466.9627.99545.88100.6095.9624周265.9221.432

23、31.4061.5062.12結(jié)果和結(jié)論第二十二張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月整個(gè)試驗(yàn)過(guò)程中，試驗(yàn)組和對(duì)照組均未發(fā)生嚴(yán)重不良事件，治療前后的血常規(guī)、腎功能和凝血功能的生化指標(biāo)無(wú)顯著變化，這表明TUDCA治療劑量是安全的。?；切苋パ跄懰崮z囊TUDCA治療PBC療效肯定，安全性好。結(jié)果和結(jié)論第二十三張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月PSC的治療第二十四張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月PSC治療的要點(diǎn)治療的主要目標(biāo)：為PSC的相關(guān)并發(fā)癥，包括：脂溶性維生素缺乏、骨質(zhì)疏松、大膽管狹窄、膽管癌。肝移植是終末期PSC惟一有效的治療手段。藥物治療：1.UDCA（可改善生化指標(biāo)，

24、對(duì)PSC死亡率及肝移植率無(wú)改善， 2010AASLD 未推薦） 原因：可能與其低吸收率，石膽酸產(chǎn)生 TUDCA（主動(dòng)吸收，代謝產(chǎn)物石膽酸較少）新的希望？2.免疫抑制劑（AASLD和EASL均不推薦，合并重疊綜合征除外）3.內(nèi)鏡治療4.手術(shù)治療5.肝移植第二十五張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月PBC和PSC臨床特征區(qū)別PBC和PSC的特征參數(shù)PBCPSC年齡年齡中位數(shù)50 歲(30-70)年齡中位數(shù) 30 歲性別90% 女性70% 男性臨床進(jìn)程不斷進(jìn)展不可預(yù)測(cè)但不斷進(jìn)展相關(guān)疾病干燥綜合癥(70%)炎性腸病(70%)硬皮病(5%)胰腺炎(25%)甲狀腺疾病(20%)特發(fā)性纖維化疾病 (特

25、發(fā)性腹膜后纖維化)血清學(xué)95%AMA 陽(yáng)性0% to 5% AMA 陽(yáng)性 (低滴度)20%ANA 陽(yáng)性6%ANA陽(yáng)性60%ANCA 陽(yáng)性82%ANCA陽(yáng)性放射影像學(xué)正常肝內(nèi)、外膽管多發(fā)性狹窄和不規(guī)則擴(kuò)張。彌漫性狹窄和狹窄段之間的擴(kuò)張膽管形成典型的“串珠樣”改變膽管損傷小膽管增生,小葉間膽管消失匯管區(qū)小膽管消失伴輕度纖維化,第二十六張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月AIH的治療第二十七張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月AIH的治療 未達(dá)到指征：綜合評(píng)估、 個(gè)體化治療 抗炎保肝 甘草酸類(lèi)藥物、水飛薊素 可降低ALT、AST及膽紅素水平，確切療效待證實(shí) 中藥1 白勺總苷 其它藥物 U

26、DCA 、TUDCA1.張廣，周金漢，自身免疫性肝炎中醫(yī)藥治療現(xiàn)狀，世界中醫(yī)藥，2010,5（1）75-6 標(biāo)準(zhǔn)治療：免疫抑制劑：潑尼松（或潑尼松龍）和硫唑嘌呤指標(biāo) 絕對(duì)指征相對(duì)指征無(wú)1ALT 或AST 10ULN 10ULN 正?；蜉p度升高2ALT或AST 5ULN5ULN3丙種球蛋白2ULN2ULN 輕度升高4組織學(xué)改變 橋接壞死多小葉性壞死門(mén)脈周?chē)愿窝?無(wú)活動(dòng)性肝炎5癥狀明顯中度無(wú)6病情進(jìn)展持續(xù)進(jìn)展第二十八張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月AIH的治療治療方案（劑量mg.d-1)療程聯(lián)合治療單獨(dú)治療強(qiáng)的松（龍）硫唑嘌呤強(qiáng)的松（龍）第一周305060第二周205040第三周155

27、030第四周155030維持2年105020第二十九張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月PBC和AIH臨床特征區(qū)別自身免疫性肝炎原發(fā)性膽汁性肝硬化AIHPBC年齡中年女性中年女性抗原HLA-DR4HLA-DR8自身免疫性抗體檢測(cè)抗核抗體ANA抗線粒體抗體AMA抗平滑肌抗體ASMA生化檢查檢查血清IgG血清IgM膽酶升高并發(fā)癥各種自身免疫性疾病干燥綜合征類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎慢性甲狀腺炎硬皮病治療類(lèi)固醇激素TUDCA,UDCA肝移植用藥禁忌類(lèi)固醇激素第三十張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月PBC-AIH重疊綜合征的參考診斷標(biāo)準(zhǔn)第三十一張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月藥物性膽汁淤積的

28、治療第三十二張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月藥物性膽汁淤積的治療 藥物幾乎可以引起所有類(lèi)型的肝損傷，其中20%25%為膽汁淤積型肝損傷，其特點(diǎn)為AKP 2 ULN或R值（R為ALT/ULN與AKP/ULN的比值） 2，預(yù)后相對(duì)良好。 病史詢問(wèn)較困難，應(yīng)反復(fù)追問(wèn)近6周內(nèi)的用藥史。 治療關(guān)鍵是停用和避免再次應(yīng)用該種或同類(lèi)的致肝損傷藥物，多數(shù)患者停藥后可逐漸恢復(fù)。 治療用藥可以選擇SAMe、UDCA、TUDCA1抗氧化劑（如還原型谷胱甘肽等）。對(duì)于免疫介導(dǎo)的藥物性膽汁淤積，可以考慮使用激素治療。第三十三張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月藥物性膽汁淤積的治療張貝，牛磺熊去氧膽酸治療膽

29、汁淤積型藥物性肝病的臨床療效，醫(yī)學(xué)信息2013臨 床 醫(yī) 學(xué) 年12月第26卷第12期(上) Medical Information. Dec. 2013. Vol. 26. No. 121.2方法兩組患者一旦確診為膽汁淤積型藥物性肝病，立即停用可疑的致病藥物。對(duì)照組：給予護(hù)肝、降酶等對(duì)癥治療，對(duì)照組給予維生素、多烯磷脂酰膽堿、還原型谷胱甘肽（GSH），靜脈滴注治療，劑量：1.8g/d，療程4w。觀察組：在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用TUDCA，治療， 劑量：250mg/次，3次/d，療程8w。研究標(biāo)準(zhǔn)：顯效：患者自覺(jué)癥狀消失，血清膽紅素恢復(fù)至正常水平；有效：患者自覺(jué)癥狀明顯減輕，血清膽紅素水平下降50%以上；無(wú)效：患者自覺(jué)癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)或加重，血清膽紅素下降不足50%，或無(wú)下降，或升高。第三十四張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月酒精性肝病導(dǎo)致的膽汁淤積第三十五張，PPT共四十二