肺部術(shù)后并發(fā)癥診斷和治療

1、關(guān)于肺部術(shù)后并發(fā)癥的診斷和治療第一張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第一節(jié)胸 膜 腔 并 發(fā) 癥 第二張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月一、支氣管胸膜瘺 是肺切除術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。大的瘺口可因漿液血性液體淹沒余肺的支氣管而引起致命后果?？偟陌l(fā)生率1%左右，肺結(jié)核術(shù)后發(fā)生率約為3%。第三張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月原 因 （1）手術(shù)操作不當(dāng) （2）支氣管殘端組織剝離太光 （3）支氣管殘端過長 （4）支氣管殘端遺留病變 （5）術(shù)后膿胸處理不當(dāng) （6）病人長期消耗 第四張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月診 斷 （1）癥狀 早期瘺可見胸腔引流瓶內(nèi)突 然增加漏

2、氣。（2）體征 患側(cè)胸腔出現(xiàn)氣胸或液氣胸 的體征。（3）胸部X線檢查 胸片顯示手術(shù)側(cè)胸 腔內(nèi)有一新出現(xiàn)的氣液平。第五張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月（4）胸腔穿刺 抽出胸液與咳出的淡紅色 水樣痰性質(zhì)相一致，胸腔注入美蘭可 見藍(lán)紫色痰液咳出 。（5）支氣管鏡檢查 直接窺見較大的殘端 瘺孔，將造影劑注入支氣管閉合處， 在X線片上可見裂口的部位。第六張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月治 療 （1）胸腔閉式引流術(shù)及全身應(yīng)用有效廣 譜抗生素治療。 （2）病人應(yīng)取半臥位，不宜向健側(cè)側(cè)臥。 （3）較小的瘺孔也可經(jīng)纖維支氣管鏡檢 查后在瘺口處涂以硝酸銀，進(jìn)行燒 灼治療。 第七張，PPT共九十

3、一頁，創(chuàng)作于2022年6月（4）早期支氣管胸膜瘺，在沒有明顯的 感染之前，應(yīng)立即剖胸再次作殘端 閉合；晚期一般不主張用此法。（5）較大的瘺口會(huì)形成局限性膿胸，如 果膿腔不大、不深則可采取開放引 流方法；如膿腔深、瘺口大，則采 取大網(wǎng)膜填塞術(shù)和胸廓成形術(shù)。第八張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月（6）全肺切除后的支氣管胸膜瘺并發(fā)的 膿胸殘腔常需行切除至第8或第9肋 的胸廓成形術(shù)一般不直接縫合瘺口 （7）對于很衰弱的病人，Dorman重新 推薦永久性的開放性胸廓造口術(shù)。第九張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月二、 胸膜腔感染、膿胸 發(fā)生率約為2%左右。 第十張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于

4、2022年6月原 因 （1）手術(shù)操作中污染了胸膜腔。 (2) 術(shù)后余肺表面細(xì)小支氣管瘺。 (3) 支氣管胸膜瘺合并膿胸。 (4) 肺部炎癥表淺接近胸膜常繼發(fā)膿胸。 (5) 繼發(fā)于胸壁切口或引流管口的感染。 第十一張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月診 斷 (1) 癥狀 急性炎癥反應(yīng) (2) 體征 肺部受壓征象 (3) X線、CT檢查 (4) 超聲波檢查 可定位引導(dǎo)胸穿。 (5) 血常規(guī)檢查 白細(xì)胞增加。 (6）胸腔穿刺檢查 抽得膿液，即可確診。 第十二張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月治 療 治療原則包括排除膿液、抗感染和全身治療三個(gè)方面 。 排除膿液： 1）胸膜腔穿刺術(shù) 2）胸

5、腔閉式引流術(shù) 3）胸膜腔開放引流術(shù) 4）慢性膿胸的治療 第十三張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月三、余肺漏氣 原 因 (1) 支氣管殘端開放。 (2) 肺裂鈍性撕脫后遺留有創(chuàng)面漏氣。 (3) 支氣管殘端瘺。 (4）其他。 第十四張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月診 斷 （1）胸腔閉式引流瓶內(nèi)觀察到較多氣 泡逸出。 （2）若有大量漏氣，則呈氣胸的臨床 表現(xiàn)。 （3）X線胸片可見氣胸或液氣胸、肺 不張等征象。第十五張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月治 療 （1）盡早排出胸腔內(nèi)積氣，爭取余肺 盡快復(fù)張，同時(shí)應(yīng)用有效抗生素。 （2）如2周后仍持續(xù)漏氣，無減少趨勢， 表示漏口不能

6、自行閉合，應(yīng)盡早 行支氣管瘺修補(bǔ)術(shù)。第十六張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月四、胸腔積液原 因 （1）手術(shù)創(chuàng)面廣或術(shù)后遺留有殘腔。 （2）縱隔淋巴清掃時(shí)損傷淋巴管、胸導(dǎo) 管，引起胸腔積液，甚至乳糜胸。 （3）術(shù)前如有肝硬化、低蛋白血癥等。 第十七張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月診 斷 檢查術(shù)側(cè)呼吸音的強(qiáng)度和性質(zhì)，及時(shí) 行胸部透視或超聲檢查。 （1）血性胸水 （2）乳糜胸水 （3）漏出液 （4）滲出液 第十八張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月治 療 手術(shù)后短期內(nèi)發(fā)生的出血和大量乳糜胸，需二次手術(shù)治療。 其余的胸腔積液分別采取胸腔穿刺排液或胸腔閉式引流術(shù)。 第十九張，PP

7、T共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月五、食 管 胸 膜 瘺 較為少見，但預(yù)后不佳。Takaro報(bào)道死亡率達(dá)48%，最后治愈率僅12%。第二十張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月原 因 （1）肺與食管有粘連，容易直接誤傷食 管。 （2）破壞或切斷了供應(yīng)食管的營養(yǎng)血管， 造成食管局部壞死，較少見。 （3）周圍有炎癥，結(jié)核或癌腫等病變， 直接侵及食管。 第二十一張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月診 斷 胸腔閉式引流液渾濁、呈棕褐色或有食物殘?jiān)?，?yīng)想到此并發(fā)癥。 口服美藍(lán)2ml加以證實(shí)。 用76%的泛影葡胺原液作食管造影檢查。 第二十二張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月治 療 （1

8、）確保胸腔閉式引流通暢。 （2）安放胃腸減壓管。 （3）胃或空腸造瘺，鎖骨下靜脈高營養(yǎng)治 療。 （4）手術(shù)治療 ： A.手術(shù)直接修補(bǔ)。 B.食管切除，用胃、空腸、結(jié)腸 重 建食管。 第二十三張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月六、全肺和肺部分切除后胸膜殘腔 1全肺切除術(shù)后胸膜殘腔 2肺葉和肺段切除術(shù)后胸膜殘腔 第二十四張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月七、神經(jīng)損傷 1喉返神經(jīng)損傷 2膈神經(jīng)損傷 3. 肋間神經(jīng)損傷第二十五張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第二節(jié) 肺部術(shù)后并發(fā)癥第二十六張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月一、肺不張 分為肺泡性、小葉性、支段性、葉性及全

9、肺性不張。第二十七張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月原 因（1）呼吸道阻塞（2）插管過深（3）肺功能差（4）肺的機(jī)械性壓迫 （5）肺膨脹不全或肺不張（6）低通氣 第二十八張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月診 斷（1）臨床表現(xiàn)（2）X線檢查 肺組織呈實(shí)變陰影， 縱隔/氣管向術(shù)側(cè)移位（3）超聲檢查 （4）纖維支氣管鏡檢查（5）血?dú)夥治?可示PO2下降。第二十九張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月治 療（1）鼓勵(lì)和協(xié)助病人作有效咳嗽（2）鼻導(dǎo)管吸痰（3）纖維支氣管鏡吸痰（4）氣管內(nèi)插管，氣囊加壓脹肺（5）呼氣末正壓呼吸第三十張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月二、呼吸衰竭

10、 由于呼吸功能不能完成氧的攝入和二氧化碳的排出，造成缺氧和二氧化碳潴留的癥狀，實(shí)質(zhì)為低氧血癥和高碳酸血癥。第三十一張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月原 因（1）以通氣功能不全為主的呼吸衰竭 1）胸廓病變 2）彌漫性肺不張（2）以換氣功能不全為主的呼吸衰竭 1）肺組織病變 2）靜-動(dòng)脈分流 3）心力衰竭第三十二張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月診 斷 根據(jù)引起術(shù)后呼吸衰竭的原因，結(jié)合缺氧和/二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)，動(dòng)脈血?dú)夥治龅?，不難診斷。第三十三張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月治 療（1）糾正缺氧（2）增加通氣量（3）控制感染（4）其他 強(qiáng)心利尿劑第三十四張，PPT共

11、九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月三、肺 炎 是指術(shù)后發(fā)生的下呼吸道感染，其死亡率較高。第三十五張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月原 因最常見的是革蘭陰性桿菌 （1）上呼吸道細(xì)菌吸入氣管樹 （2）呼吸機(jī)或霧化吸入裝置污染 （3）肺以外的感染灶經(jīng)血行感染第三十六張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月診 斷 肺切除術(shù)后2d-3d體溫不降，伴有不同程度的呼吸困難，胸部聽到羅音，排除胸腔積液，就應(yīng)該考慮術(shù)后并發(fā)肺炎。X 線胸片可見炎癥表現(xiàn)，痰細(xì)菌學(xué)檢查（包括鏡檢和培養(yǎng)）可確診。第三十七張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月治 療（1）正確應(yīng)用抗菌素（2）清除呼吸道分泌物、異物（3）術(shù)后加強(qiáng)

12、體位排痰（4）增加機(jī)體的抵抗力（5）化學(xué)性氣管炎和肺炎是一種嚴(yán)重 的術(shù)后并發(fā)癥第三十八張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月四、余肺扭轉(zhuǎn) 較少見的并發(fā)癥。最常見的是肺中葉扭轉(zhuǎn)。第三十九張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月原 因 在肺葉切除過程中，人為的造成余肺扭轉(zhuǎn)而未察覺。第四十張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月診 斷 早期診斷較困難，確診要靠纖維支氣管來觀察支氣管扭轉(zhuǎn)的范圍。 第四十一張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月治 療 試用氣管插管加壓脹肺，促使扭轉(zhuǎn)的肺復(fù)位，如不奏效則應(yīng)迅速開胸整復(fù)；如發(fā)現(xiàn)肺血管絞窄壞死，則應(yīng)將此肺葉切除。第四十二張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于

13、2022年6月五、余肺壞死 主要是誤扎供應(yīng)余肺的血管所致。臨床表現(xiàn)主要是嚴(yán)重的全身中毒癥狀，胸腔引流液呈血性或膿性。胸片顯示肺不張。診斷明確，應(yīng)立即切除壞死的肺組織。第四十三張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月六、結(jié)核病播散 術(shù)后短期內(nèi)發(fā)現(xiàn)剩余肺葉出現(xiàn)新的結(jié)核病灶，稱為術(shù)后播散。第四十四張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月原 因 （1）術(shù)前痰菌陽性（2）在手術(shù)過程中污染（3）肺結(jié)核術(shù)后并發(fā)支氣管胸膜瘺（4）其他第四十五張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月診 斷 一般癥狀和體征都很明顯，包括呼吸道癥狀和結(jié)核中毒癥狀；X線檢查見余肺內(nèi)出現(xiàn)云絮狀或小片狀邊緣模糊的新浸潤灶或粟粒狀陰

14、影；細(xì)菌學(xué)檢查可以確診。第四十六張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月治 療（1）術(shù)前必須應(yīng)用足量強(qiáng)有效 的抗結(jié)核藥物；（2）術(shù)中要盡量避免擠壓病灶， 操作輕柔； （3）術(shù)后常規(guī)繼續(xù)應(yīng)用抗結(jié)核 藥物。第四十七張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第三節(jié) 心臟和血管的并發(fā)癥第四十八張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月一、胸腔內(nèi)出血 肺部術(shù)后繼發(fā)胸內(nèi)出血的發(fā)生率約為2%。第四十九張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月出血來源（1）胸壁創(chuàng)面滲血（2）肋間血管或胸廓內(nèi)動(dòng)脈出血（3）肺動(dòng)、靜脈出血（4）無名動(dòng)脈、主動(dòng)脈破裂大出血（5）出血性疾病及凝血機(jī)制障礙第五十張，PPT共九十一頁，

15、創(chuàng)作于2022年6月診 斷（1）出現(xiàn)低血容量休克癥狀（2）胸腔引流量（3）血色素和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)的動(dòng)態(tài)變化（4）床邊X線胸片或B超檢查第五十一張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月治 療 先按失血性低血容量休克及時(shí)處理，如輸血、補(bǔ)充血容量，應(yīng)用止血藥和適量鎮(zhèn)靜劑。第五十二張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月再次開胸止血的適應(yīng)癥（1）術(shù)后胸腔引流量3小時(shí)內(nèi)平均在 200ml/h以上（2）引流出的血液很快凝固（3）胸片示患側(cè)高密度影持續(xù)增大（4）經(jīng)輸血補(bǔ)液后血壓不回升，或升 高后又迅速下降（5）血紅蛋白和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)降低第五十三張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)方法 由原切口進(jìn)

16、胸，有條件可采用自體血回輸，吸凈胸內(nèi)積血后查找出血部位采用相應(yīng)辦法止血第五十四張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月二、心律失常 發(fā)生率平均20%，多見于老年患者、心包內(nèi)結(jié)扎肺血管、全肺切除和電解質(zhì)失調(diào)者。第五十五張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月竇性心動(dòng)過速 處理原則是治療病因，若仍不改善，可應(yīng)用西地蘭和異搏定（10mg）靜脈注射。第五十六張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月心房纖顫 宜充分供氧，靜脈內(nèi)快速洋地黃化控制，并繼續(xù)口服地高辛維持。第五十七張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月室上性心動(dòng)過速 未用洋地黃者可給予洋地黃治療，也可選用異搏定和乙胺碘呋酮。藥物治療無

17、效者采用電轉(zhuǎn)復(fù)。第五十八張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月室性心動(dòng)過速 是最嚴(yán)重的心律失常，應(yīng)立即給予利多卡因治療；藥物治療無效者采用電轉(zhuǎn)復(fù)。第五十九張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月三、心肌梗塞 發(fā)生率約為0.2-0.5%。死亡率很高。 主要是因?yàn)槿毖?、缺氧和麻醉所引起?對于手術(shù)后原因不明的低血壓要即做床旁心電圖，以早期診斷心肌梗塞第六十張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月治 療 包括持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、安靜休息、充分供氧、維持血壓、控制各種心率失常。內(nèi)科治療無效者，可酌情進(jìn)行擇期或急癥冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)。第六十一張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月四、心力衰竭 多為急

18、性心力衰竭，需要及時(shí)診斷和治療。第六十二張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月病 因 心臟儲(chǔ)備能力差，嚴(yán)重的心律紊亂和電解質(zhì)平衡失調(diào)，心肌梗塞，出血較多，輸液過多等。第六十三張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月診 斷（1）左心衰竭 主要表現(xiàn)為肺循環(huán)衰竭（2）右心衰竭 主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血第六十四張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月治 療（1）強(qiáng)心 常用洋地黃類藥物（2）利尿 速尿20mg iv（3）鎮(zhèn)靜 嗎啡5mg iv（4）腎上腺皮質(zhì)激素 地塞米松 10-30mg iv（5）低鹽飲食第六十五張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月五、肺水腫 分為肺泡性肺水腫和間質(zhì)性肺水腫。

19、第六十六張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月病 因 （1）各種原因引起的缺氧（2）肺切除術(shù)后輸血、輸液過多、過快（3）左心衰竭，充血性心力衰竭（4）重癥病病例第六十七張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月診 斷（1）呼吸困難，咳嗽，咳粉紅色泡沫 樣痰，肺內(nèi)可聞濕羅音（2）血?dú)夥治鯬aO2降低（3）胸片 間質(zhì)性肺水腫見到袖口邊 緣征；肺泡性肺水腫肺野見斑點(diǎn) 狀陰影第六十八張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月治 療（1）加壓供氧，保持呼吸道通暢（2）鎮(zhèn)靜，靜脈緩慢注射嗎啡（3）應(yīng)用速效洋地黃制劑（4）應(yīng)用強(qiáng)力利尿劑，如速尿（5）腎上腺皮質(zhì)激素，補(bǔ)充鉀鹽（6）應(yīng)用足量有效的抗生素（7

20、）提高血漿膠體滲透壓第六十九張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月（8）呼吸機(jī)輔助的應(yīng)用指征 1）呼吸頻率大于35次/min 2）肺活量小于15ml/kg 3）PaO2低于60mmHg 4）PaCO2大于55mmHg第七十張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月六、肺栓塞 由于右心系統(tǒng)或靜脈內(nèi)有栓子形成、脫落，堵塞肺動(dòng)脈或其分支形成肺梗死；發(fā)生率約0.5%。有37%的病人在發(fā)病后0.5h內(nèi)死亡，46%的在1h 內(nèi)死亡。第七十一張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月原 因 （1）久病或術(shù)后長期臥床（2）外傷 （3）長期房顫（4）高凝狀態(tài)第七十二張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月

21、診 斷 胸痛、呼吸困難、咳嗽和咯血，稱之為肺栓塞三大癥狀。堵塞超過肺動(dòng)脈內(nèi)徑的50%-70%容易致死，50%的病人死于15min以內(nèi)。第七十三張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月（1）胸片示肺內(nèi)有契性陰影，尖端指 向肺門，底部常與胸膜相連；多 發(fā)性肺栓塞見多個(gè)浸潤陰影。（2）心電圖示I導(dǎo)聯(lián)呈深S波，導(dǎo)聯(lián) 有顯著Q波并伴有T波倒置。第七十四張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月（3）白細(xì)胞與中性粒細(xì)胞均可增高。（4）放射性同位素掃描見肺野側(cè)緣 有新月形缺損。（5）肺動(dòng)脈造影示充盈缺損即可確診。（6）動(dòng)脈血?dú)夥治龃蠖鄶?shù)病人PaO2低 于7.89kPa(60mmHg)，PaCO2降低。第七

22、十五張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月（7）中心靜脈壓過低可排除肺 栓塞所引起的低血壓。（8）按照上述血液動(dòng)力學(xué)的變 化將病人分為五級。第七十六張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月治 療（1）抗凝治療 肝素、華林法（2）溶栓劑 尿激酶（3）手術(shù)治療 方式包括：下腔靜脈 阻斷術(shù)，栓子摘除術(shù)或腔靜脈內(nèi) 置入Mobhin-uddin傘狀過濾器等第七十七張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月七、術(shù)后心疝 （1）原因 經(jīng)心包內(nèi)處理肺門血管或切 除部分心包。死亡率高達(dá)40%-50%。（2）診斷 右側(cè)心疝引起腔靜脈梗阻， 左側(cè)心疝引起左心房受壓，胸片發(fā) 現(xiàn)心影移位可診斷（3）治療 應(yīng)立即手

23、術(shù)行心臟復(fù)位，切 除大部分心包或縫合心包。第七十八張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月八 全肺切除術(shù)后肺動(dòng)脈血栓心包外切斷肺動(dòng)脈，因右側(cè)的殘端較長，故右側(cè)肺動(dòng)脈殘端血栓形成機(jī)會(huì)較多。治療：在體外循環(huán)下取除血栓。第七十九張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第四節(jié) 氣管和支氣管并發(fā)癥第八十張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月一、吻合口裂開原 因（1）吻合口張力過大（2）制動(dòng)時(shí)間不夠 （3）血液供應(yīng)減少 （4）術(shù)前用過大劑量放射治療（5）異物（6）氣囊磨擦第八十一張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月診 斷 突然出現(xiàn)呼吸困難，頸胸部皮下氣腫或氣胸，呼吸音減弱或消失，叩診呈鼓音，引流出大量氣體。胸部X線片或纖維支氣管鏡可確診。第