慢性心力衰竭的診斷鑒別和治療

1、1慢性心力衰竭的診斷鑒別和治療 2概述心力衰竭的發(fā)生率和死亡率在過去的十年間明顯增加了一倍，根據(jù)1995年WHO的報(bào)告，全世界有心力衰竭患者約2500萬，每年新診斷的患者約200萬以上我國心力衰竭現(xiàn)患率為0.9%（35-74歲），約400萬患者 慢性心力衰竭（CHF）的5年病死率50%左右，與惡性腫瘤相近。除了泵衰竭引起死亡外，CHF患者的心性猝死率是正常人的6-9倍3概述定義：心力衰竭是由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組臨床綜合征病因和誘因，進(jìn)行性疾病發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制心肌重塑神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子系統(tǒng)的激活與心肌重塑之間形成惡性循環(huán) 治療心力衰竭的關(guān)鍵：阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌

2、細(xì)胞因子系統(tǒng)的激活從而阻斷惡性循環(huán)4心室重塑(心肌重塑)是由于一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化。這些變化包括：心肌細(xì)胞肥大、凋亡：胚胎基因和蛋白的再表達(dá)心肌細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)量和組成的變化臨床表現(xiàn)為：心肌肌重、心室容量的增加和心室形狀的改變(橫徑增加球狀)5心力衰竭心臟病最后的大戰(zhàn)場心力衰竭正在成為 21 世紀(jì)最重要的 心血管病癥 E Braunwald ACC 20036心力衰竭的診斷病史臨床表現(xiàn)：淤血和心排量降低實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖胸片UCGBNP和NT-proBNP7This swelling is characterized by a gradual fillin

3、g out after the area is depressed with a finger8Chest X-ray910藥物治療11 對心衰發(fā)生發(fā)展機(jī)制的認(rèn)識 心衰治療概念的根本性轉(zhuǎn)變12心衰治療決策的演變90年代2001 -修復(fù)衰竭心肌的生物學(xué)性質(zhì)阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌、細(xì)胞因子系統(tǒng)的激活和心肌重構(gòu)之間的惡性循環(huán)治療的關(guān)鍵心衰治療概念的根本性轉(zhuǎn)變：從短期的、血液動力學(xué)/ 藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)變?yōu)殚L期的、修復(fù)性策略、目的是有利地改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì) 13 神經(jīng)內(nèi)分泌抑制-心力衰竭生物學(xué)治療的 新紀(jì)元1415利尿劑16皮質(zhì)髓質(zhì)噻嗪類抑制髓襻升支的皮質(zhì)稀釋段 Cl-Na 主動交換潴鉀利尿劑抑制遠(yuǎn)曲小管和集

4、合管 Na的重吸收襻利尿劑 抑制髓襻升支粗段 Cl-Na-K 的交換髓襻集合管利尿劑的作用17利尿劑利尿劑均能增加尿量和鈉排泄，但其藥理學(xué)特性各異噻嗪類利尿劑在腎功能中度損害(肌酐清除率30mlmin)時(shí)就失效。因此，襻利尿劑是多數(shù)心力衰竭患者的首選藥物除腎功能嚴(yán)重受損(肌酐清除率5mlmin)者外，襻利尿劑一般均能保持其利尿效果18利尿劑在心力衰竭治療中的地位恰當(dāng)使用利尿劑是有效治療心力衰竭的關(guān)鍵：惟一能夠最充分控制心力衰竭液體潴留的藥物更快地緩解心力衰竭癥狀，使肺水腫和外周水腫在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)消退合理使用利尿劑是其他治療心力衰竭藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一19心力衰竭時(shí)利尿劑的應(yīng)用要點(diǎn)所有心

5、力衰竭患者，有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑。NYHA心功能I級患者一般不需應(yīng)用利尿劑不能將利尿劑作為單一治療。一般應(yīng)與ACE抑制劑和-受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用20心力衰竭時(shí)利尿劑的應(yīng)用要點(diǎn)氫氯噻嗪適用于輕度液體潴留、腎功能正常的心力衰竭患者，如有顯著液體潴留，特別當(dāng)有腎功能損害時(shí)，宜選用襻利尿劑如呋噻米通常從小劑量開始(氫氯噻嗪25mg/d，呋噻米20mg/d)逐漸加量，氫氯噻嗪100mg/d已達(dá)最大效應(yīng)，呋噻米劑量不受限制21心力衰竭時(shí)利尿劑的應(yīng)用要點(diǎn)一旦病情控制（肺部啰音消失，水腫消退，體重穩(wěn)定），即可以最小有效量長期維持，一般需無限期使用。在長期維持期間，仍應(yīng)根據(jù)液體潴留

6、情況隨時(shí)調(diào)整劑量每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)22心力衰竭時(shí)利尿劑的應(yīng)用要點(diǎn)7.正確識別低血壓和氮質(zhì)血癥的原因已無液體潴留，則可能是利尿過量、血容量減少所致，應(yīng)減少利尿劑劑量有持續(xù)液體潴留，則可能是心力衰竭惡化，終末器官灌注不足的表現(xiàn)，應(yīng)繼續(xù)利尿，并短期使用能增加腎灌注的藥物如多巴胺或多巴酚丁胺23心力衰竭時(shí)利尿劑的應(yīng)用要點(diǎn)8.利尿劑抵抗時(shí)的處理方法：靜脈給予利尿劑，如呋噻咪持續(xù)靜滴(100-500mg/d)2種或2種以上利尿劑聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)用增加腎血流的藥物，如短期應(yīng)用小劑量的多巴胺或多巴酚丁胺(2-5ugkg-1min-1)24利尿劑的副作用電介質(zhì)丟失利尿劑可刺激

7、神經(jīng)體液因素（RAS、交感神經(jīng)）活性，有可能促使心衰惡化低血壓 發(fā)生或加重氮質(zhì)血癥可使心鈉素水平降低，致外周血管收縮25-受體阻滯劑的應(yīng)用26受體阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用要點(diǎn)1.適應(yīng)癥：所有慢性收縮性心力衰竭，NYHA心功能、級患者，病情穩(wěn)定者，均必須應(yīng)用受體阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受注意：A.應(yīng)告知患者：(1)癥狀改善常在治療23個(gè)月才出現(xiàn)，即使癥狀不改善，亦能防止疾病的進(jìn)展。(2)不良反應(yīng)常發(fā)生在治療早期,一般不妨礙長期用藥 27受體阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用要點(diǎn)受體阻滯劑不能應(yīng)用于“搶救”急性心力衰竭患者，包括難治性心力衰竭需靜脈給藥者心功能級心力衰竭患者，需待病情穩(wěn)定(4d內(nèi)未靜脈用藥；

8、已無液體潴留并體重恒定)后,在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由?？漆t(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用D.應(yīng)在ACE抑制劑和利尿劑基礎(chǔ)上加用受體阻滯劑、地高辛亦可應(yīng)用28受體阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用要點(diǎn)受體阻滯劑的禁忌證 A.支氣管痙攣性疾病 B.心動過緩(心率60次min) C.度及以上房室傳導(dǎo)阻滯(除非已安裝起搏器) D.有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時(shí)不能應(yīng)用 E.急性肺水腫29受體阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用要點(diǎn)3. 受體阻滯劑的起始和維持治療 A.起始治療前患者已無明顯液體潴留，體重恒定，利尿劑已維持在最合適劑量 受體阻滯劑必須從極小劑量開始(美托洛爾、比索洛爾1.25 mg/d、卡維地洛3.125 mg，2次/d)。每2-4周劑量

9、加倍 C.達(dá)最大耐用受量或目標(biāo)劑量后長期維持量(美托洛爾200mg/d、比索洛爾10 mg/d、卡維地洛2550 mg，2次/d), 不按照患者的治療反應(yīng)來確定劑量30受體阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用要點(diǎn)4.受體阻滯劑應(yīng)用時(shí)的監(jiān)測低血壓：特別是有受體阻滯作用的制劑易于發(fā)生。一般在首劑或加量的24-48h內(nèi)發(fā)生?？蓪CE抑制劑或擴(kuò)血管劑減量或與-受體阻滯劑在每日不同時(shí)間應(yīng)用，一般不將利尿劑減量液體潴留和心力衰竭惡化：常在起始治療3-5d體重增加，如不處理，1-2周后常致心力衰竭惡化。應(yīng)告知患者每日稱體重，如有增加，立即加大利尿劑用量。心動過緩和房室阻滯：與受體阻滯劑劑量大小成正比，如心率55次min

10、，或出現(xiàn)二、三度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)將受體阻滯劑減量或停用31ACEI32血管緊張素原腎素血管緊張素I血管緊張素 IIACE咳嗽,血管性水腫益處? 緩激肽非活性片段血管舒張抗增殖(激肽)醛固酮AT2AT1血管收縮細(xì)胞生長Na+水潴留交感神經(jīng)激活A(yù)CEI的作用機(jī)理33ACEI心力衰竭治療的基石抑制左室重構(gòu)減緩慢性心力衰竭的發(fā)展生存率住院率改善生活質(zhì)量與其它血管擴(kuò)張劑相比，不產(chǎn)生神經(jīng)激素的激活作用或反射性心動過速無耐藥性34ACEI在心力衰竭的應(yīng)用要點(diǎn)全部收縮性心力衰竭患者必須應(yīng)用ACE抑制劑，包括無癥狀性心力衰竭，除非有禁忌證或不能耐受必須告知患者療效在數(shù)周或數(shù)月后才出現(xiàn)，即使癥狀未見改善，仍可降低

11、疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)性不良反應(yīng)可能早期就發(fā)生，但不妨礙長期應(yīng)用ACE抑制劑需無限期、終生應(yīng)用35ACEI在心力衰竭的應(yīng)用要點(diǎn)ACEI與其它藥物的合用ACEI+利尿劑： 用ACEI之前，應(yīng)首先使用利尿 劑，排除體內(nèi)潴留的水、鈉，這可增強(qiáng)對ACEI的敏感性。如無液體潴溜也可單獨(dú)應(yīng)用。一般不必補(bǔ)充鉀鹽ACEI+-BACEI+地高辛ACEI+-B+地高辛36ACEI在心力衰竭的應(yīng)用要點(diǎn)ACEI的用量臨床試驗(yàn)中推薦的ACEI劑量較大宜從小劑量開始，逐漸增至最大耐受量或靶劑量，一旦達(dá)到最大耐受量后，即可長期維持應(yīng)用ACEI的耐受性約90%，不應(yīng)按癥狀的改善來調(diào)整劑量起始治療前需注意利尿劑已維持在最合適劑量起始治

12、療后1-2周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測腎功能和血鉀，以后定期復(fù)查37最大耐受量或靶劑量起始劑量目標(biāo)劑量卡托普利6.25 mg, tid50 mg, tid依那普利2.5 mg, bid1020 mg, bid福辛普利510 mg/d 40 mg/d賴諾普利2.55 mg/d 3035 mg/d培哚普利2 mg/d48 mg/d喹那普利5 mg，bid20 mg，bid雷米普利2.5 mg/d5 mg，bid 或10 mg/d西拉普利0.5 mg/d12.5 mg/d苯那普利2.5 mg/d510 mg，bid38ACEI禁忌癥或須慎用的情況絕對禁用的情況對ACEI曾有致命性副作用的患者，如曾有血管神經(jīng)性水腫、無

13、尿性腎衰竭或妊娠婦女，絕對禁用ACEI慎用的情況雙側(cè)腎動脈狹窄；血肌酐水平顯著升高（3mg/dl）；高血鉀癥（）；低血壓（收縮壓90mmHg）。低血壓患者需先經(jīng)其它處理，待血液動力學(xué)穩(wěn)定后再決定是否應(yīng)用ACEI39ACEI的副作用與A抑制有關(guān)的副作用：低血壓：很常見，常見于用藥頭數(shù)天或加量時(shí)。通常無癥狀，但如出現(xiàn)腎功能惡化，視覺模糊或昏厥時(shí)就應(yīng)注意。心衰患者伴RAS高度激活者易于出現(xiàn)低血壓，臨床上可從顯著的低鈉血癥（130mmol/L ）來確定這類病人。當(dāng)出現(xiàn)低血壓時(shí)，首先停用其他的擴(kuò)血管劑。如病人無明顯液體潴留，可將利尿劑減量或增加食鹽攝入 40ACEI的副作用與A抑制有關(guān)的副作用：腎功能惡

14、化：腎灌注顯著減少,腎小球?yàn)V過高度依賴A的出球小動脈收縮作用的病人；如NYHA級或低鈉血癥患者；最易發(fā)生腎功能惡化。重度心衰者應(yīng)用ACEI后約15-30%出現(xiàn)肌酐顯著升高（）；而輕、中度心衰患者的發(fā)生率約5-15%。減少利尿劑的用量通?？墒鼓I功能改善鉀潴留：心衰患者應(yīng)用ACEI時(shí)可產(chǎn)生高鉀血癥，嚴(yán)重時(shí)可引起心臟傳導(dǎo)障礙。高鉀血癥一般見于腎功能惡化的患者或同時(shí)口服鉀鹽或保鉀利尿劑者，特別是有糖尿病的患者41ACEI的副作用與激肽積聚有關(guān)的副作用咳嗽：ACEI引起的咳嗽約為5-15%；亞洲人的發(fā)生率可能更高，這也是ACEI停藥的最常見的原因。一般在用藥后頭數(shù)月內(nèi)發(fā)生，停藥后1-2周消失。再次用藥則

15、數(shù)日內(nèi)即復(fù)發(fā)。如咳嗽持續(xù)且困擾病人，則只能停用ACEI，可代之以A受體拮抗劑血管神經(jīng)性水腫：由于可能是致命的，因此如臨床上一旦疑為血管神經(jīng)性水腫后，病人應(yīng)終生避免應(yīng)用所有的ACEI42ATII受體阻斷劑的應(yīng)用 血管緊張素 II 的作用腎素血管緊張素原血管緊張素 I血管緊張素 II ACE其它途徑血管收縮增生作用血管擴(kuò)張 抗增生作用AT1 AT2AT1 受體拮抗劑受體4445劑量藥物*起始劑量推薦劑量坎地沙坦48 mg/d32 mg/d纈沙坦2040 mg/d160 mg，bid氯沙坦2550 mg/d50100 mg/d厄貝沙坦150 mg/d300 mg/d替米沙坦40 mg/d80 mg/

16、d奧美沙坦1020 mg/d2040 mg/d46醛固酮拮抗劑的應(yīng)用 醛固酮 Na+ 潴留 H2O 潴留 K+ 排出 Mg2+ 排出膠原堆積纖維化 - 心肌 - 血管螺旋內(nèi)酯 水腫 心律失常醛固酮受體的競爭性拮抗劑（心肌、動脈壁、腎臟）醛固酮抑制劑482. 抗醛固酮制劑-安體舒通的應(yīng)用在應(yīng)用ACEI、排K+利尿劑及洋地黃的基礎(chǔ)上，應(yīng)用安體舒通。以最小有效劑量服用為宜： 25mg/d （國外)， 20mg/d（國內(nèi)）49醛固酮拮抗劑（2008ESC）NYHA -的收縮性心力衰竭患者（EF35）應(yīng)在ACEI、受體阻滯劑、利尿劑的基礎(chǔ)上應(yīng)用醛固酮拮抗劑(類，B級證據(jù)）50抗醛固酮制劑的禁忌癥高血鉀重

17、度腎功能不全 51正性肌力藥5250403020100安慰劑n=3403地高辛n=3397480122436總病死率 %N Engl J Med 1997;336:525月洋地黃對死亡率影響DIG研究53地高辛血流動力學(xué)作用心輸出量左室射血分?jǐn)?shù)左室舒張末期壓力運(yùn)動耐量利尿排鈉神經(jīng)激素活性54洋地黃在心力衰竭治療中的應(yīng)用要點(diǎn)地高辛應(yīng)用的目的在于改善收縮性心力衰竭患者的臨床狀況，應(yīng)與利尿劑、某種ACE抑制劑和-受體阻滯劑聯(lián)和應(yīng)用。地高辛也可用于伴有快速心室率的心房顫動患者，盡管-受體阻滯劑可能對運(yùn)動時(shí)心室率增加的控制更為有效 55洋地黃在心力衰竭治療中的應(yīng)用要點(diǎn)地高辛沒有明顯的降低心力衰竭患者死亡

18、率的作用。因而不主張?jiān)缙趹?yīng)用。不推薦應(yīng)用于NYHA心功能級患者地高辛常用劑量，70歲以上，腎功能減退者宜用，1日1次或隔日1次與傳統(tǒng)觀念相反，地高辛安全、耐受性良好。不良反應(yīng)主要見于大劑量時(shí)，但大劑量對治療心力衰竭并不需要56地高辛的禁忌證絕對禁忌證地高辛中毒相對禁忌證 高度房室傳導(dǎo)阻滯（未安起博器） 心動過緩或病竇綜合征（未安起博器） PVC 和 VT 顯著的低血鉀 W-P-W 綜合征伴房顫57非洋地黃類正性肌力藥物擬交感胺兒茶酚胺-激動劑磷酸二酯酶抑制劑氨力農(nóng)（Enoximone）米力農(nóng)（Piroximone）58非洋地黃類正性肌力藥物的評價(jià)可能增加病死率小劑量較安全僅用于頑固性心衰 不用

19、于慢性心衰的治療59非洋地黃類正性肌力藥物的評價(jià)由于缺乏療效方面的證據(jù)和對毒性作用的擔(dān)心，故在心力衰竭的治療中不推薦間歇靜脈輸注正性肌力藥物長期靜脈給予正性肌力藥物治療可增加患者死亡的危險(xiǎn)。有些病人休息時(shí)心衰癥狀十分頑固，以至不能脫離持續(xù)靜脈給予正性肌力藥物的支持，此時(shí)長期靜脈給藥是值得的60鈣拮抗劑從理論上講，Ca+拮抗劑可用于慢性心衰的治療（因可擴(kuò)張血管，減輕心臟負(fù)荷，又能抗心肌缺血）從臨床試驗(yàn)結(jié)果看，并不支持心衰病人應(yīng)用Ca+拮抗劑61鈣拮抗劑對收縮性心衰未證實(shí)有益，甚或有害，故不主張應(yīng)用長效鈣拮抗劑對心衰的作用，有待進(jìn)一步研究。PRAISE試驗(yàn)為中性的對舒張性心衰可應(yīng)用心力衰竭合并下列

20、情況者：勞累性心絞痛：鈣拮抗劑可作為輔助用藥高血壓：當(dāng)利尿劑、ACEI無效時(shí)，鈣拮抗劑（氨氯地平和非洛地平）可選用62血管擴(kuò)張劑的分類靜脈為主硝酸酯動靜脈均擴(kuò)張a-阻滯劑ACEIARB硝普鈉動脈為主肼苯達(dá)嗪63血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用現(xiàn)狀對CHF是有益的。因可降低心臟前后負(fù)荷，改善血流動力學(xué)狀態(tài)在洋地黃、利尿劑的基礎(chǔ)上應(yīng)用下列血管擴(kuò)張劑用于CHF已被淘汰，因降壓明顯，反射性致心動過速哌唑嗪、肼苯達(dá)嗪、酚妥拉明下列血管擴(kuò)張劑仍用于CHF 硝普鈉、硝酸脂類、某些-阻斷劑（如壓寧定）幾乎沒有證據(jù)支持在CHF的治療中單獨(dú)應(yīng)用硝酸酯或肼苯達(dá)嗪64心衰的非藥物治療65心室再同步治療部分心衰患者合并心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，

21、尤其是左束支阻滯，此時(shí)心室收縮明顯不同步，可導(dǎo)致心室內(nèi)分流及心排出量減少，增加心臟的負(fù)荷。通過左右心室同步起搏，協(xié)調(diào)左右心室收縮，將有利于增加心排出量，減輕心臟的前負(fù)荷。臨床實(shí)踐證實(shí)如適應(yīng)征選擇恰當(dāng)，再同步化心室起搏可改善患者的癥狀及心功能參數(shù)66Cardiac Resynchronization心室再同步治療67雙心室起搏電極放置位置右房電極右室電極冠狀竇電極682008 ACC/AHA/HRS年心臟節(jié)律異常裝置治療指南CRT/CRTD I類適應(yīng)證：最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能III級或IV級的心力衰竭患者，符合LVEF35%QRS時(shí)限120ms竇性心律者 應(yīng)植入有/無ICD功能的CRT（證據(jù)水平：A）69心室輔助裝置70