冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。跔顒?dòng)脈硬化性心臟病，缺血性心臟病）【病因】（一） 發(fā)病原因?qū)跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟病進(jìn)行的大量流行病學(xué)研究表明， 以下因素與冠心病發(fā)病密切相關(guān)，這些因素被稱(chēng)之 為冠心病易患因素 （ 也稱(chēng)之為危險(xiǎn)因素 ） ：1?年齡本病多見(jiàn)于 40 歲以上的人。動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā) 生可始于兒童，而冠心病的發(fā)病率隨年齡增加而增加。2?性別男性較多見(jiàn)，男女發(fā)病率的比例約為 2 : 1。因?yàn)榇萍に赜锌箘?dòng)脈粥樣硬化作用，故女性在絕經(jīng)期后發(fā)病率 迅速增加。家族史 有冠心病、糖尿病、高血壓、高脂血癥家族史 者，冠心病的發(fā)病率增加。個(gè)體類(lèi)型 A 型性格者 （ 爭(zhēng)強(qiáng)好勝、競(jìng)爭(zhēng)性強(qiáng) ） 有較高的

2、 冠心病患病率，精神過(guò)度緊張者也易患病?？赡芘c體內(nèi)兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì)濃度長(zhǎng)期過(guò)高有關(guān)。5.是冠心病的重要危險(xiǎn)因素。 吸煙者冠心病的患病率比不吸煙者高 5 倍，且與吸煙量成正比。吸煙者血中一氧化碳血紅蛋白增高，煙中尼古丁收縮血管，以致動(dòng)脈壁缺氧而造成動(dòng)脈損傷。高血壓 是冠心病的重要危險(xiǎn)因素。 高血壓病人患冠心病者是血壓正常者的 4 倍，冠心病病人中60%? 70%患有高血壓。動(dòng)脈壓增高時(shí)的切應(yīng)力和側(cè)壁壓力改變?cè)斐裳軆?nèi)膜 損傷，同時(shí)血壓升高促使血漿脂質(zhì)滲入血管內(nèi)膜細(xì)胞， 因此 引起血小板聚積和平滑肌細(xì)胞增生， 發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化。7?高脂血癥高膽固醇血癥是冠心病的重要危險(xiǎn)因素。 高膽固醇血癥 （總膽固

3、醇 6.76mmol/L 、低密度脂蛋白膽固醇 4.42mmol/L ） 者較正常者 （總膽固醇 5.2mmol/L） 冠心病的危險(xiǎn)性增加 5倍。近年的研究表明，高甘油三酯血癥也是冠心病 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高密度脂蛋白對(duì)冠心病有保護(hù)作用，其值 降低者易患冠心病，高密度脂蛋白膽固醇與總膽固醇之比 0.15 ，是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化有價(jià)值的預(yù)報(bào)指標(biāo)。 最近的研究發(fā)現(xiàn)， 血清 a 脂蛋白 Lp（ a 濃度升高（ 0.3g/L ） 也是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素8?糖尿病是冠心病的重要危險(xiǎn)因素。 糖尿病患者發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)性比正常人高 2 倍 ; 女性糖尿病患者發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)性比男性患者高 3 倍，且易發(fā)生心力

4、衰竭、卒中和死亡。高血糖時(shí)，血中糖基化的低密度脂蛋白增高，使經(jīng)低密 度脂蛋白受體途徑的降解代謝受抑制 ； 同時(shí)高血糖也使血管內(nèi)膜受損，加之糖尿病常伴脂質(zhì)代謝異常，故糖尿病者易患 冠心病。肥胖和運(yùn)動(dòng)量過(guò)少 標(biāo)準(zhǔn)體重（kg） =身高（ cm） -105 （或110） 。體重指數(shù)=體重（kg） / （身高m） 2。超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重20%或體重指數(shù) 24 者稱(chēng)肥胖癥。肥胖雖不如高血壓、高脂血癥、 糖尿病那么重要，但肥胖可通過(guò)促進(jìn)這三項(xiàng)因素的發(fā)生發(fā)展 而間接影響冠心病。運(yùn)動(dòng)能調(diào)節(jié)和改善血管內(nèi)皮功能， 促使 已患冠心病患者其冠脈側(cè)支循環(huán)的建立， 運(yùn)動(dòng)量少易致肥胖，因此應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到治療肥胖癥的緊迫性和增加運(yùn)動(dòng)量

5、的 重要性。10. 其他飲酒：長(zhǎng)期大量飲高度白酒對(duì)心臟、血管、肝臟等臟器的功能有損傷作用，可招致酒精性心肌病、肝硬化、高血壓的發(fā)生 ； 而適量飲低度數(shù)的有色酒 （ 例如葡萄酒） 可降低冠心病的危險(xiǎn)性，因?yàn)轱嬀瓶墒垢呙芏戎鞍诐舛仍龈??？诜茉兴帲洪L(zhǎng)期口服避孕藥可使血壓升高、血脂增 高、糖耐量異常，同時(shí)改變凝血機(jī)制，增加血栓形成機(jī)會(huì)。飲食習(xí)慣：進(jìn)食高熱量、高動(dòng)物脂肪、高膽固醇、高 糖飲食易患冠心病，其他還有微量元素的攝入量的改變等。冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡(jiǎn)稱(chēng)，而動(dòng)脈粥樣硬化是動(dòng)脈壁的細(xì)胞、 細(xì)胞外基質(zhì)、血液成分（ 特別是單核細(xì)胞、血小板及LDL） 、局部血流動(dòng)力學(xué)、環(huán)境及遺傳等多 種

6、復(fù)雜因素相互作用的結(jié)果。故應(yīng)注意，有冠心病危險(xiǎn)因素 存在，并不等于就是冠心病。（二） 發(fā)病機(jī)制1. 動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生機(jī)制 動(dòng)脈粥樣硬化可發(fā)生于彈力型動(dòng)脈和大、中型肌型動(dòng)脈（ 如冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈） 。動(dòng)脈 粥樣硬化病變有以下特點(diǎn)： 局灶性病變常發(fā)生于動(dòng)脈分叉 處。 病變始于內(nèi)皮細(xì)胞（ EC）功能性的改變。病變最重要的細(xì)胞為平滑肌細(xì)胞（SMC , SM獨(dú)中膜遷移到內(nèi)膜并增殖及合成較多的細(xì)胞外結(jié)締組織。單核細(xì)胞和（或）巨噬細(xì)胞在動(dòng)脈粥樣硬化病變形成和消退過(guò)程中也起著重要作用。病灶隨嚴(yán)重程度在細(xì)胞內(nèi)外有不同脂質(zhì)，其中主要為膽固 醇。細(xì)胞內(nèi)有大量脂質(zhì)的稱(chēng)泡沫細(xì) 胞，后者主要來(lái)自巨噬細(xì) 胞，也可來(lái)自平滑

7、肌細(xì)胞。目前，已普遍認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的機(jī)制是多種復(fù)雜因素相互作用的結(jié)果，其中 損傷反應(yīng)假說(shuō)”已為人們所公認(rèn)， 即動(dòng)脈粥樣硬化病變始于內(nèi)皮細(xì)胞的損傷。這一假說(shuō)可以歸 納為以下過(guò)程：易損區(qū)內(nèi)皮細(xì)胞的改變： 與非易損區(qū)內(nèi)皮細(xì)胞呈線狀 形不同的是， 易于形成動(dòng)脈粥樣硬化的區(qū)域內(nèi)皮細(xì)胞呈圓石 塊形狀， 單核細(xì)胞和（ 或 ）巨噬細(xì)胞通過(guò)內(nèi)皮易于到達(dá)皮下間 隙，從而始動(dòng)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生過(guò)程。同時(shí)存在脂蛋白水平增高時(shí)：易產(chǎn)生泡沫細(xì)胞低密度脂蛋白（LDD和其他蛋白穿過(guò)內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)入內(nèi)皮下間隙，在 這里L(fēng)DL被氧化成氧化LDL（ Ox-LDL） ，后者導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞 損傷，同時(shí)還刺激內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞分泌調(diào)節(jié)

8、單核細(xì)胞/ 巨噬細(xì)胞進(jìn)入的趨化因子。 單核細(xì)胞趨化因子（ 蛋白 ）（ MCP-1） 是最為重要的趨化因子之一，它吸引血液中的單核細(xì)胞從內(nèi) 皮細(xì)胞轉(zhuǎn)移到內(nèi)皮下間隙，之后被活化成為巨噬細(xì)胞，吸收Ox-LDL,變成富含膽固醇酯的泡沫細(xì)胞。脂紋形成：當(dāng)單核細(xì)胞、LDL繼續(xù)進(jìn)入，同時(shí)中膜SM防吸收脂蛋白也遷移至內(nèi)膜下間隙時(shí)，形成脂紋。此時(shí)脂紋上面的內(nèi)皮細(xì)胞可能被其下面的泡沫細(xì)胞擠開(kāi)，使內(nèi)皮 細(xì)胞變薄變稀。（4）過(guò)渡病變（動(dòng)脈粥樣硬化前期）：Ox-LDL毒性作用引起泡沫細(xì)胞壞死，釋放出大量脂類(lèi)物質(zhì)和溶酶體酶，或因Ox-LDL量超過(guò)巨噬細(xì)胞攝取能力，這樣均導(dǎo)致內(nèi)皮下間隙 出現(xiàn)富含膽固醇酯的脂質(zhì)核心和膽固醇結(jié)

9、晶。Ox-LDL也引起內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞的損傷和 （ 或 ） 死亡，內(nèi)膜內(nèi)層開(kāi)始斷裂，內(nèi)膜中的平滑肌細(xì)胞（ 包括中膜遷移至內(nèi)膜者） 增殖合 成大量結(jié)締組織。此時(shí)動(dòng)脈壁增厚，但血管腔尚未受限制。（ 5） 成熟纖維斑塊：即為動(dòng)脈粥樣硬化。此時(shí)血管內(nèi)膜增 厚、中膜變薄、外膜大量纖維化，血管變窄。增厚的內(nèi)膜中 數(shù)目較多的平滑肌細(xì)胞包埋在緊密的膠原基質(zhì)和毛細(xì)血管中， 形成一個(gè)纖維帽 ； 斑塊邊緣可見(jiàn)脂質(zhì)核心； 纖維帽和脂質(zhì)核心可有鈣化。動(dòng)脈粥樣硬化病變形成后，依病變部位、大小、血管狹窄程度可出現(xiàn)相應(yīng)的動(dòng)脈粥樣硬化表現(xiàn)，如主動(dòng) 脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、腦動(dòng)脈粥樣硬化、腎動(dòng)脈 粥樣硬化、腸系膜動(dòng)脈粥

10、樣硬化、下肢動(dòng)脈粥樣硬化等。2.冠心病的發(fā)病機(jī)制 冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化是否即發(fā) 生冠心病，一定程度上取決于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化造成血管腔 狹窄的程度。病理學(xué)上常按狹窄最嚴(yán)重部位的橫斷面，采用 四級(jí)分類(lèi)法 ：1 級(jí)，管腔狹窄面積最好先作癥狀限止性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，以出現(xiàn)癥狀時(shí)心率的 70% 85%作為運(yùn)動(dòng)心率。無(wú)條件作運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)可按下列公式計(jì)算THR :THR安靜心率干安靜心率 X50% 70MTHR安靜心率+(按年齡預(yù)計(jì)最大心率-安靜心率)40% 60%其二是療程開(kāi)始時(shí)宜采用較低的運(yùn)動(dòng)心率，以后酌情提高。缺乏監(jiān)護(hù)條件時(shí)也宜采用較低的THR使用洋地黃制劑及B阻滯劑時(shí)，也須將TH逛當(dāng)降低。其三是確定運(yùn)動(dòng)的持續(xù)

11、時(shí)間。耐力運(yùn)動(dòng)可自10min 跑步延長(zhǎng)至30min,后期可至60min,其中穿插一定的間歇，達(dá) 到THR勺累計(jì)時(shí)間1030min。以體操、太極拳等準(zhǔn)備運(yùn)動(dòng) 開(kāi)始，以放松運(yùn)動(dòng)及呼吸練習(xí)結(jié)束。其四是控制運(yùn)動(dòng)頻度。運(yùn)動(dòng)量適當(dāng)時(shí)，每周運(yùn)動(dòng) 3 次，效率最高。運(yùn)動(dòng)量偏低時(shí)可每日進(jìn)行。其五是選擇運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目。除步行、自行車(chē)等下肢運(yùn)動(dòng)外 .宜酌情行上肢和腹背肌的耐力運(yùn)動(dòng)， 使全身肌肉都能產(chǎn)生周?chē)赃m應(yīng)”。必須避免靜止用力 ( 如舉重 ) 和閉氣使勁的動(dòng)作， 以免引起心血管異常反應(yīng)。康復(fù)醫(yī)療中的監(jiān)護(hù)和自我監(jiān)護(hù)。 應(yīng)教會(huì)病員熟練地計(jì) 數(shù)安靜及運(yùn)動(dòng)時(shí)心率，以便掌握THR應(yīng)使病人熟悉良好及 不良的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)。有運(yùn)動(dòng)后持續(xù)

12、疲勞、心率恢復(fù)延緩、對(duì)睡 眠和食欲產(chǎn)生不良影響、安靜心率加快或出現(xiàn)浮腫等現(xiàn)象， 應(yīng)酌減運(yùn)動(dòng)量或暫停運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)胸悶、胸痛、心悸、 氣急、頭昏 *69120* 、動(dòng)作失調(diào)、面色蒼白、冷汗、惡心或 肌肉疼痛等都提示運(yùn)動(dòng)過(guò)于緊張，須即停止運(yùn)動(dòng)并作對(duì)癥處理。療程開(kāi)始時(shí)宜作運(yùn)動(dòng)中持續(xù)心電圖監(jiān)察。以后定期作運(yùn) 動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)以調(diào)整THR。 出院后及恢復(fù)工作后宜作24h動(dòng)態(tài) 心電監(jiān)察，以了解有無(wú)異常反應(yīng)出現(xiàn)。【治療】一級(jí)預(yù)防 針對(duì)未患冠心病的人群， 對(duì)冠心病易患因素 進(jìn)行干預(yù)，防止冠心病的發(fā)生。這項(xiàng)工作是一項(xiàng)相當(dāng)艱巨的 工作，從兒童、青少年時(shí)期開(kāi)始就應(yīng)著手冠心病預(yù)防工作的 開(kāi)展。公認(rèn)的冠心病危險(xiǎn)因素包括男性

13、、有過(guò)早患冠心病的家 族史 （ 父母、兄弟在 55 歲患確定的心肌梗死或突然死亡 ） 、吸煙（現(xiàn)吸紙煙10支/d）、高血壓、糖尿病、HDL-C濃度經(jīng)重復(fù)測(cè)定仍 0.9mmol/L （35mg/dl ） 、有明確的腦血管或外周血管阻塞的既往史、重度肥胖（超重30%在眾多的冠心病易患因素中，有的為不可改變的因素，如：年齡、性別、心腦血 管病家族史 ； 其他均為可改變因素，如：高血壓、高血脂、高 血糖、抽煙、飲食習(xí)慣、肥胖等。因此，為防止發(fā)生冠心病， 應(yīng)積極控制 可改變的因素”?？刂企w重、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙、低脂低鹽飲食是重要的保健措施，有效控制高血壓、高血脂和糖尿病是更為迫切的任務(wù)。采取積極的預(yù)防措施

14、，冠心病 的發(fā)病率可顯著降低。二級(jí)預(yù)防針對(duì)已患冠心病的人群，防止病情發(fā)展和猝 死。對(duì)于未發(fā)生心肌梗死者，應(yīng)積極防止心肌梗死的發(fā)生。對(duì)于心肌梗死病人的二級(jí)預(yù)防，應(yīng)包括以下幾個(gè)方面的 內(nèi)容：對(duì)患者及其家屬進(jìn)行衛(wèi)生宣教工作對(duì)冠心病危險(xiǎn)因素采取針對(duì)性措施，防止冠狀動(dòng)脈病變繼續(xù)進(jìn)展； 藥物或手術(shù)防 治心肌缺血、左室功能不全或嚴(yán)重心律失常； 對(duì)有再梗或猝死 高危險(xiǎn)性者應(yīng)盡量減少易患因素。近年提出的冠心病一、二級(jí)防治工作中的“ABC案”的含義可概括為： A Aspirine （ 阿司匹林 ） ，意即在冠心病的防治工作中應(yīng)采用抗凝和抗血小板藥物，部分臨床工作者認(rèn)為也含有使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACEI）

15、之意;B （beta） - Blocker （ B 受體阻滯藥）;C Cholesterol ,即降低膽固醇之意。冠心病的生化學(xué)檢查根據(jù)不同的臨床類(lèi)型而不同。一般【檢查】.般有：1?血清高脂蛋白血癥的表現(xiàn)（ 膽固醇、甘油三酯、LDL-C 增高 ）； 血糖增高等。如出現(xiàn)心肌梗死，可出現(xiàn)血清心肌酶檢查的異常（ 肌酸 激酶、乳酸脫氫酶、谷氨酸草酰乙酸轉(zhuǎn)氨酶增高；尤其CK-MB增高;LDH1/LDH21等）有診斷價(jià)值。心肌梗死時(shí)血清肌紅蛋白、肌鈣蛋白都可增高。1?心電圖反映心臟的電活動(dòng)，在臨床對(duì)冠心病出現(xiàn)的心律失常、心肌缺血、心肌梗死 （ 病變的定位、范圍、深度等）診斷有較高的敏感性和重要的診斷意義。

16、動(dòng)態(tài)心電圖 由于DCGT連續(xù)記錄24h患者在日常生 活中的心電圖而不受體位的影響，因此它能夠捕捉患者常規(guī) 心電圖不能記錄到的短陣心 律失常和一過(guò)性心肌缺血。對(duì)無(wú) 癥狀心肌缺血、心絞痛、心律失常的診斷及 評(píng)價(jià)藥物療效具 有重要作用。心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)此試驗(yàn)是通過(guò)運(yùn)動(dòng)增加心臟的負(fù)荷， 使心臟耗氧量增加。當(dāng)運(yùn)動(dòng)達(dá)到一定負(fù)荷時(shí)，冠狀動(dòng)脈狹窄 病人的心肌血流量不隨運(yùn)動(dòng)量而增加，即出現(xiàn)心肌缺血，在心電圖上出現(xiàn)相應(yīng)的改變。 對(duì)無(wú)癥狀性心肌缺血的診斷 ； 急性 心肌梗死的預(yù)后評(píng)價(jià)有意義。心臟藥物負(fù)荷試驗(yàn) 某些藥物如雙嘧達(dá)莫、 腺苷、多巴酚丁胺等可以增快心律，增加心肌的耗氧量或 冠脈竊血”誘發(fā)心肌缺血，引起心絞痛或

17、心電圖 ST 段改變。利用這些藥物的特性，對(duì)疑有冠心病但因年老體弱或生理缺陷等不能做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)者進(jìn)行藥物負(fù)荷試驗(yàn)，提高診斷率。經(jīng)食管心房調(diào)搏負(fù)荷試驗(yàn)將電極導(dǎo)管置于食管近心 臟左心房水平的位置，用程控心臟刺激儀發(fā)放脈沖起搏心房，使心律加快，從而增加心臟的耗氧量誘發(fā)心肌缺血。X 線胸片 可顯示繼發(fā)于心肌缺血和 （ 或 ） 心肌梗死的肺淤血、肺水腫和心臟 -左室增大，及對(duì)病情判斷和預(yù)后評(píng)估有重要意義。對(duì)某些機(jī)械并發(fā)癥如心室壁瘤、 室間隔穿孔（ 破裂 ）以及乳頭肌功能失調(diào)或斷裂診斷也有一定的幫助。冠狀動(dòng)脈造影 （ 含左室造影 ） 目前仍是診斷冠心病，選擇冠心病病人手術(shù)和介入治療適應(yīng)證的可靠方法。使用按冠

18、 脈解剖構(gòu)型的導(dǎo)管，經(jīng)外周動(dòng)脈將導(dǎo)管插入并送至冠狀動(dòng)脈 開(kāi)口，把造影劑直接注入左、右冠狀動(dòng)脈，顯示冠脈及其分 支的解剖形態(tài)、病變部位和病變程度。8?心月1 CTR磁共振成像、多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈造影MRI是無(wú)創(chuàng)的檢查技術(shù)，對(duì)冠狀狹窄 （50%和CAB晰血管阻塞的診斷、冠脈狹窄介入治療適應(yīng)證的選擇以及介入和手 術(shù)治療后的隨訪及其療效的觀察都有初步的和良好的價(jià)值。超聲心動(dòng)圖 是診斷冠心病不可缺少的手段，它以簡(jiǎn) 便、無(wú)創(chuàng)、重復(fù)性好而廣泛應(yīng)用于臨床診斷、術(shù)中觀察、術(shù) 后及藥物治療評(píng)價(jià)等方面。核素顯像核素心肌灌注顯像是篩選冠狀動(dòng)脈造影最 有價(jià)值的無(wú)創(chuàng)性手段。負(fù)荷心肌灌注顯像陰性基本可排除冠 脈病變。單純

19、心肌缺血，在負(fù)荷心肌顯像圖可見(jiàn)到沿冠脈分布的心肌節(jié)段有明顯的放射性稀疏（ 減低） 或缺損區(qū)，在靜息顯像圖上，該局部有放射性填充，證明此心肌節(jié)段為缺血性 改變，此類(lèi)患者應(yīng)行冠狀動(dòng)脈造影，明確冠脈狹窄的部位、確定治療方案。此外，此檢查方法也對(duì)心肌梗死、心梗合并 室壁瘤的診斷 ； 評(píng)估存活心肌、評(píng)價(jià)血管重建術(shù)的療效和冠心病人預(yù)后等也是一項(xiàng)重要的檢查手段。【鑒別】冠心病的臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜，故需要鑒別的疾病較多。1?心絞痛型冠心病要與食管疾?。?反流性食管炎、食管裂 孔疝、彌漫性食管痙攣 ） ; 肺、縱隔疾?。?肺栓塞、自發(fā)性氣胸 及縱隔氣腫 ） 及膽絞痛、神經(jīng)、肌肉和骨骼疾病等鑒別。2. 心肌梗死型冠心病要與主動(dòng)脈夾層、不穩(wěn)定心絞痛、 肺栓塞、急性心 包炎、急腹癥、食管破裂等疾病鑒別。【并發(fā)癥】冠心病可有心臟性猝死、心律失常、心力衰竭、心源性休克、缺血性心肌病、二尖瓣脫垂等并