吸入麻醉知識要點

1、吸入麻醉知識要點目標的量化指標吸入麻醉的量化指標肺泡氣濃度：MAC，MACawake,MACintubate ，MACbar 呼出氣濃度最接近肺泡氣濃度靜脈麻醉的量化指標ED50 ED95 （經(jīng)驗量效關(guān)系）TCI的計算值聯(lián)合腦電監(jiān)測綜合評估1963年Eger和Menkel首先提出MAC1964年此概念應用到人類氟烷麻醉1965年Eger公認MAC可在人類比較吸入麻醉藥效能與強度 MAC是指在一個大氣壓下，50%動物或人對傷害性刺激不發(fā)生反應（動）的最低肺泡藥物濃度。MAC 的基本概念MAC的變形MACaw：對呼喚失去反應的濃度MACawake用MACaw表示地氟醚、七氟醚、異氟醚MACaw是1

2、/3MACMACbar： 1981年Roigen提出，阻斷切皮時腎上腺素引起的心血管反應。氟烷MACbar為1.45MAC，地氟醚、異氟醚MACbar為1.3MAC（SD 0.34）阿片類藥可使MACbar顯著降低MAC值隨年齡變化：影響MAC的因素降低MAC的因素 升高MAC值的因素 不影響MAC的因素 低溫低鈉血癥 甲狀腺功能亢進 性別 低血壓 酒精中毒 單純高血壓低血漿滲透壓 PaCO2(21-95mmHg)嚴重貧血孕婦不同流量下維持1MAC所需的七氟烷毫升數(shù) 吸入麻醉藥和阿片類藥物聯(lián)合使用麻醉維持中為什么要給予阿片類藥物？沒有意識就不知道疼痛傷害性刺激造成的應激反應依然存在麻醉維持給予

3、阿片類藥物的理由和吸入或靜脈全麻藥物的協(xié)同作用，避免大劑量（或高濃度）全麻藥抑制傷害性刺激所產(chǎn)生的應激反應阿片與吸入麻醉的協(xié)同效應阿片類藥可使MACbar顯著降低芬太尼1.5g/kg使異氟醚與地氟醚的MACbar由1.3MAC分別降至0.55和0.40MAC雙倍芬太尼量并不進一步降低MACbar心血管反應受抑意識消失大劑量的阿片類藥物可以使傷害性刺激下的心血管反應變的平和，但對MACaw影響小MACaw：50%患者對語言指令無反應時的肺泡濃度地氟醚、七氟醚、異氟醚MACaw是1/3MAC MAC清醒 MAC MACBAR患者%100500意識消失患者不動心率, 血壓遺忘無體動無自主神經(jīng)反射 0

4、.7% 2% 4.15%七氟醚呼氣末 濃度% 2.6% = ED95Br. J. Anaesth. (2002) 89 (1): 156-166. 中華醫(yī)學會麻醉學分會吸入麻醉臨床操作規(guī)范專家共識如何達到目標目標在哪里肺泡氣濃度呼出氣濃度最接近肺泡氣濃度FD，F(xiàn)I，F(xiàn)A的關(guān)系：FD（揮發(fā)罐刻度）通過揮發(fā)罐的新鮮氣流中所含揮發(fā)性麻醉藥的濃度FI 回路吸氣端的麻醉氣體濃度FA肺泡內(nèi)麻醉氣體濃度，通常以呼出氣濃度表示通氣5L/minSevo FD = 2%FI 2% FA FI FD FAFGF 0.7 L/min如何達到目標要點讓FA/FI迅速上升讓FA盡快達到目標值FA/FI的上升速度與多種因素

5、有關(guān)吸入麻醉藥物的血/氣分配系數(shù)新鮮氣體流量肺泡通氣量心輸出量肺泡和肺動脈血的吸入麻醉藥的濃度差時間常數(shù) 回路中麻醉氣體濃度與新鮮氣流中氣體濃度平衡有一定的時間滯后與系統(tǒng)的總?cè)莘e（回路系統(tǒng)和肺）成正比與新鮮氣流量成反比時間常數(shù)如用數(shù)字表示可描述如下：1T 時 回路中麻醉氣體濃度達到 63%設定值2T 時 回路中麻醉氣體濃度達到 86%設定值3T 時 回路中麻醉氣體濃度達到 95%設定值新鮮氣體流量：系統(tǒng)的時間常數(shù)新鮮氣體流量越大，時間常數(shù)越小！VS 系統(tǒng)的總?cè)莘e；VFg：新鮮氣體流量；VU：人體攝取的氣體容量（假設回路容積4L，F(xiàn)RC4L）GAS MAN 圖片F(xiàn)GL 1L/min和8L/min

6、 FA/FI圖形的變化新鮮氣體流量越大，F(xiàn)A/FI上升速度越快通氣對FA/FI的影響分鐘通氣量與肺泡內(nèi)麻醉氣體濃度的上升成正比避免通氣不足過度通氣的問題 吸入麻醉藥的藥動學吸入麻醉藥轉(zhuǎn)運過程麻醉裝置肺泡動脈、靜脈血流豐富的組織腦、心、腎血流不豐富的組織肌肉、脂肪、骨等麻醉初始階段肺泡內(nèi)濃度達到目標值 腦內(nèi)濃度達標GASMAN 肺泡濃度和血流豐沛組織藥物濃度/時間圖如何讓腦內(nèi)濃度快速達標躉量技術(shù)超高濃度洗入技術(shù)“超射”濃度吸入優(yōu)點：腦內(nèi)濃度達標塊缺點：可能出現(xiàn)明顯的循環(huán)抑制目標濃度大流量洗入優(yōu)點：血藥濃度不出現(xiàn)明顯的超射，循環(huán)抑制輕缺點：腦內(nèi)濃度達標相對較慢超高濃度，大流量洗入SEVO 8%,

7、8L/min目標濃度，大流量洗入SEVO 4%, 4L/min并非所有藥物都適合“超射”濃度吸入10050DesIsoSevo呼吸道激惹：咳嗽，屏氣，喉痙攣和唾液腺分泌增加吸入誘導的呼吸道激惹：吸入 2MAC綜合前述，當前七氟醚是適合吸入誘導的藥物低B/G系數(shù)， FA/FI 上升速度快高濃度使用無氣道激惹可以使用“超射”濃度吸入可以高濃度吸入達到MACintubate（1.82MAC）如何快速蘇醒短時間手術(shù) 8L/min）沖洗回路，肺泡氣吸入麻醉藥濃度迅速下降長時間手術(shù)快速蘇醒的要點減少藥物在肌肉脂肪組織內(nèi)的蓄積吸入麻醉藥排出（短時間手術(shù)）肺 泡VRGMGFG排污系統(tǒng)吸入麻醉藥排出（長時間手術(shù)

8、）肺 泡VRGMGFG排污系統(tǒng)減少藥物在肌肉脂肪組織內(nèi)的蓄積的策略方案一：緩慢洗出（適合B/G系數(shù)較高的吸入麻醉藥）手術(shù)結(jié)束前較早降低肺泡氣吸入藥物濃度FGF降至0.3 -0.5 L/min，關(guān)閉揮發(fā)罐，使吸入麻醉藥慢慢地洗出，直至手術(shù)結(jié)束時開大FGF，加快洗出速度適用于手術(shù)后期刺激弱且較固定的手術(shù)方案二：手術(shù)結(jié)束前4060min，停用吸入麻醉藥改用TIVA維持（垂直靜吸復合）方案三：手術(shù)結(jié)束前60min，加用5060%N2O，揮發(fā)性麻醉藥濃度控制在0.30.5MAC左右，（實際總效能0.81.0MAC），手術(shù)強刺激結(jié)束后關(guān)閉揮發(fā)罐，以5060%N2O維持麻醉，手術(shù)結(jié)束時高流量氧氣沖洗回路洗脫N2O七氟醚的主要優(yōu)點 麻醉效能高； 血液溶解度低； 無呼吸道刺激性； 麻醉誘導和蘇醒迅速； 低血壓或其它副作用容易逆轉(zhuǎn)； 心肌缺血保護作用； 對腎功能正?；虍惓２∪硕疾划a(chǎn)生腎毒性；環(huán)境污染問題七氟烷對環(huán)境的污染并不嚴重 吸入較低濃度使用較低氧流量(20阿片劑量恰當：RR 10-15bpm阿片劑量過量：RR8 甚至無完全蘇醒后再行評估此步驟在麻醉維持期及蘇醒期均可實施，如遇潮氣量不足可適當輔助通氣總結(jié)MAC隨年齡的增大而減小。單純吸入麻醉維持時，呼氣末氣