醫(yī)保支付方式課件

1、醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式2017.Z13一、醫(yī)療保險(xiǎn)類型O城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)O城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)O新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度O工傷保險(xiǎn)O生育保險(xiǎn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)1=11=1O國務(wù)院從1994年起7在江蘇鎮(zhèn)江、江西九江（兩江）進(jìn)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn),試點(diǎn)后來擴(kuò)大到20多個(gè)省區(qū)的近40個(gè)城市。1998年國務(wù)院發(fā)布關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定（國發(fā)1998J44號）,在全國范圍全面進(jìn)行職工醫(yī)療保障制度改革。2000年,國務(wù)院又提出了醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品生產(chǎn)流通體制三項(xiàng)改革同步推進(jìn)的要求。目前,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)在全國普遍建立,基本取代了勞保一公費(fèi)醫(yī)療制度,覆蓋范圍包括國家

2、機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位職工和退休人員z并逐步擴(kuò)大到非公經(jīng)濟(jì)組織的從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員和農(nóng)民工等人群。我院2001年實(shí)行公司內(nèi)部封閉式運(yùn)行的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。2010年7月,白銀市城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌后，平川區(qū)與我院簽訂了城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)O2006年，黨的十六屆六中全會(huì)關(guān)于構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)若干重大問題的決定提出要健立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)”。2007年7月10日，國務(wù)院印發(fā)關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見（國發(fā)200720號）。2007年在79個(gè)城市啟動(dòng)試點(diǎn),2008年擴(kuò)大試點(diǎn),爭取2009年試點(diǎn)城市達(dá)到80%以上,2010年在全國全

3、面推開。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度O2002年10月，中共中央國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定（中發(fā)200213號）提出各級政府要積極引導(dǎo)農(nóng)民建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，到2010年在全國農(nóng)村基本建立起這一制度。從2003年開始,國務(wù)院按照”財(cái)政支持、農(nóng)民自愿、政府組織”的原則組織進(jìn)行試點(diǎn)。白銀市從2005年首先在會(huì)寧縣推行新農(nóng)合制度，2007年平川區(qū)實(shí)行,2007年,平川區(qū)首先將我院確定為新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院，靖遠(yuǎn)縣、會(huì)寧縣隨之先后確定為新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院。2009年4月成立了”總醫(yī)院新農(nóng)合工作領(lǐng)導(dǎo)小組”并制定了新農(nóng)合醫(yī)療月艮務(wù)管理制度。O原則：基本醫(yī)療保險(xiǎn)以低水平、廣覆蓋、保基本、多層

4、次、可持續(xù)、社會(huì)化服務(wù)為基本原則,主要通過建立國家、家庭和個(gè)人責(zé)任明確、合理分擔(dān)的多渠道籌資機(jī)制,實(shí)行基本醫(yī)療保障基金和個(gè)人共同分擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用共付機(jī)制,實(shí)現(xiàn)社會(huì)互助共濟(jì)，滿足城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障需求。二支付方式類型O田可一種醫(yī)療保險(xiǎn)形式一經(jīng)出現(xiàn)，便形成了第三方付費(fèi)的局面,隨之則形成第三方付費(fèi)者（社保局）、患者和醫(yī)院三者之間的利益關(guān)系。社保部門希望醫(yī)院為患者提供既經(jīng)濟(jì)又實(shí)惠的服務(wù),從而持續(xù)地獲得經(jīng)濟(jì)利益；患者希望得到最大滿足的醫(yī)療服務(wù),從而使自己繳費(fèi)受益最大化;而醫(yī)院則希望將服務(wù)轉(zhuǎn)化為最大的經(jīng)濟(jì)效益。三者之間,患者和醫(yī)院的利益容易統(tǒng)一起來。因?yàn)?患者愿意得到充足的服務(wù),而醫(yī)院也愿意為患者提供它

5、能提供的所有服務(wù)。而社保部門的風(fēng)險(xiǎn)最大,由于醫(yī)療服務(wù)的特殊性,提供什么樣的服務(wù)和提供多少服務(wù)都是醫(yī)院（醫(yī)生）說了算。因此,社保局、患者和醫(yī)院之間的利益關(guān)系突出地表現(xiàn)為社保局和醫(yī)院之間的矛盾。自從出現(xiàn)第三方付費(fèi)這種形式z社保局和醫(yī)院之間就從未停止過控制與反控制的爭斗。為了控制醫(yī)療費(fèi)用過度上漲z社保局不斷改變對醫(yī)院的付費(fèi)方式。O今年6月20日（國辦發(fā)201刀55號）國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見，主要目標(biāo)是,2017年起進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理,全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式。國家選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)試點(diǎn)。到2020年,全國

6、范圍內(nèi)普遍實(shí)施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。原則：甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革指導(dǎo)意見（試行）（甘醫(yī)改辦發(fā)20176號）1.全面預(yù)算管理與分類支付相結(jié)合。堅(jiān)持全面預(yù)算,以收定支z收支平衡z略有結(jié)余的原則。2.市級統(tǒng)籌與分級管理相結(jié)合。3.全面覆蓋與健康扶貧相結(jié)合。加強(qiáng)與大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等制度的銜接z發(fā)揮保障合力,有效防止家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出。4依法監(jiān)管與協(xié)議管理相結(jié)合。通過與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議,規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)護(hù)人員違約行為按照規(guī)定進(jìn)行處理。.o多元復(fù)合支付方式：o總額付費(fèi)、按項(xiàng)目、按病種（包括單病種和按疾病診斷相關(guān)分組）、j安人頭、按床日按

7、服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)O這是一種運(yùn)用最早而又最常用的一種付費(fèi)方式。其通常做法是：保險(xiǎn)人根據(jù)患者在醫(yī)院接受服務(wù)所花費(fèi)的費(fèi)用按收費(fèi)單據(jù)報(bào)銷。我國商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)均采用這種付費(fèi)方式。優(yōu)點(diǎn)是操作簡單,缺點(diǎn)是費(fèi)用無法控制。該方式已被國內(nèi)外醫(yī)保管理部門列為將要逐步取消的黑名單。總額付費(fèi)或總額包干3O這是預(yù)付制最容易想到的方法。具體做法：以前期醫(yī)院總支出為依據(jù)，在剔除不合理支出后按年度撥付醫(yī)院費(fèi)用總額。我國在進(jìn)行醫(yī)院體制改革前，對多數(shù)公有制醫(yī)院實(shí)行這種付費(fèi)方法。甥在一些地方社保機(jī)構(gòu)也采用這種方3按人頭付費(fèi)|MigO這是在沒有完整、高效的管理系統(tǒng)前,常被社會(huì)保險(xiǎn)采用的一種方法。按照既彳域據(jù),測算出每T主院人次的花費(fèi),再考

8、慮地域費(fèi)用水平和醫(yī)療費(fèi)用上漲等因素確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)點(diǎn)是能最有效遏制醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)和流失,操作也很簡單,不會(huì)出現(xiàn)推諉病人現(xiàn)象。缺點(diǎn)是對醫(yī)院的要求很高,必須是既有大醫(yī)院,又有社區(qū)網(wǎng)點(diǎn)的緊密型綜合性醫(yī)療集團(tuán)（如醫(yī)共體）;而其它普通綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院不適用該方式,因而該方式的應(yīng)用范圍受到一定限制。按床日付費(fèi)O是指在住院治療中,根據(jù)病情嚴(yán)重程度和治療進(jìn)展情況,對疾病進(jìn)行分類和分段,在嚴(yán)格測算基礎(chǔ)上,制定新農(nóng)合保險(xiǎn)認(rèn)定的各級（類）醫(yī)院、各類疾病和各時(shí)間段的每床日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn),病人出院后按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用和規(guī)定補(bǔ)償比與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以實(shí)際住院天數(shù)和規(guī)定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的一種付費(fèi)制度。按床日付費(fèi)將根據(jù)癇

9、人的實(shí)際情況,分為急、危、重癌癇人,擇期手術(shù)癇人,12周歲以下兒科病人,非急、危、重癥病人等幾個(gè)等級,再結(jié)合不同級別的醫(yī)院,核算出不同病人”日床費(fèi)用”。優(yōu)點(diǎn)是操作簡單，缺點(diǎn)是控費(fèi)效果不是太好。按病種付費(fèi)（包括單病種和按疾病診斷相關(guān)分組DRGs）oDRGs即按疾病診斷付費(fèi)方案。這一概念是由耶魯大學(xué)研究者于20世紀(jì)70年代提出來的。它首先將疾病分成23種主要的診斷類型z進(jìn)而將它們分成470個(gè)獨(dú)立的組z然后再按美國不同地區(qū)工資指數(shù)制定不同的支付比例。預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)從疾病的主要診斷、是否需要手術(shù)、患者年齡及有無合并癥四個(gè)方面綜合平衡，確定每種疾病的住院日和費(fèi)用,用預(yù)付方式支付給醫(yī)院。該付費(fèi)方式的優(yōu)點(diǎn)是能有效

10、控制醫(yī)療資源浪費(fèi),如果能結(jié)合臨床路徑管理能提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率;而缺點(diǎn)是z操作復(fù)雜,運(yùn)行成本較高z也無法避免醫(yī)患合謀造假騙?，F(xiàn)象（去年媒體報(bào)道北京有騙子一個(gè)晚上能偽造一整套讓專業(yè)人員無法識(shí)別真假的,幾萬甚至十幾萬的醫(yī)保報(bào)銷材料），尤其是在實(shí)行全國異地結(jié)算的情況下,如果是醫(yī)患合謀,即使是有全國醫(yī)保聯(lián)網(wǎng),造假騙保現(xiàn)象依然會(huì)屢禁不止。333三、目前，我院以總額預(yù)付+單病種付費(fèi)+按人頭付費(fèi)為主O住院總額預(yù)付要求測算確定病種費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)并1入預(yù)算,按預(yù)算額度下?lián)茚t(yī)院部分預(yù)付資金,原則上總額預(yù)付比例為60%,其余的40%作為考核基金,綜合考慮定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量以及與醫(yī)保相關(guān)的診療行為考

11、核結(jié)果進(jìn)行撥付：基金實(shí)行按月預(yù)付，次月結(jié)算,年底決算。O單病種定額支付。是指在確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的前提下,按照疾病臨床路徑，對某一病種從確診入院、檢查治療到治愈出院實(shí)行定額付費(fèi)的管理模式。各地參照全省現(xiàn)行的省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的50+n種疑難重大疾病、市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)150+n種常見大病、縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)250+n種常見多發(fā)病、鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)50+n種普通常見病分級診療病種，經(jīng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生計(jì)生行政部門組織的專家委員會(huì)評定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力,與各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)病種協(xié)議,上不封頂,并實(shí)行動(dòng)態(tài)管理,逐年增加分級診療病種數(shù)量。費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)（中西醫(yī)同價(jià)）可參考省上的定額標(biāo);僅吉合當(dāng)?shù)貙?shí)際上下浮動(dòng),最高不得超過定額

12、標(biāo)準(zhǔn)的130%z原則上費(fèi)用超出部分由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān),結(jié)余留用。具體支付標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償政策依據(jù)當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)規(guī)定執(zhí)行,報(bào)銷流程依次為基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助。實(shí)例一o政策依據(jù):甘肅省人民政府辦公廳關(guān)于調(diào)整完善甘肅省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)相關(guān)政策的通知（甘政辦發(fā)201747號）O新農(nóng)合病人顧克肅，急性心梗，心臟支架介入治療，屬于重大疾?。ㄏ揞~包干）,年限額5萬元。本次住院總費(fèi)用49498.71元。門診繳費(fèi)25683.3元。A網(wǎng)上平臺(tái)報(bào)銷4949&71x70%=34649l元自負(fù)4949&71x30%=14849.61元目錄外自費(fèi)部分1148&03元大病保險(xiǎn)（目錄內(nèi)一一合規(guī)費(fèi)用中自負(fù)5000元以上部分）報(bào)銷:1

13、4849.61-1148&03=336158元15萬O醫(yī)院收費(fèi):農(nóng)合支付3.575+病人自負(fù)40182.01=75182.01元實(shí)例二Wfiz實(shí)例二Wfizo新農(nóng)合病人吳昌龍z肺心病，分級診療病種,定額3000元住院費(fèi)4054.93元。超定額1054.93元。扌艮銷3000 x70%=2100元，自負(fù)900元醫(yī)院收費(fèi)3000元，虧損1054.93元。實(shí)例四普通病種核算實(shí)例三O新農(nóng)合病人張新花,急性腎盂腎炎,分級診療病種,定額2500元。住院費(fèi)2178.68元報(bào)銷2178.68x70%=1525.08元,自$1651.6元醫(yī)院收費(fèi)2500元，節(jié)余321-32元。03月份骨科出院新農(nóng)合病人29人次

14、,總費(fèi)用300731.21元,平均費(fèi)用10370元,病人自負(fù)135167.04元按人頭付費(fèi)29x5000=145000元,超包5370 x29人次=155730元,扣除超包部分,新農(nóng)合實(shí)際支付-10730元?？剖覍?shí)際收入135167.04-10730=124437.04元。（毛收入）虧損176294.17元。（除去成本,虧損不止這個(gè)數(shù)）轉(zhuǎn)市外醫(yī)院1800元87%四、職工保險(xiǎn)、居民保險(xiǎn)O市政辦發(fā)201668號關(guān)于印發(fā)白銀市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌辦法的通知共十章41條O第十八條個(gè)人自付部分超過5000元以上的部分由大病保險(xiǎn)基金掰見定支付。分項(xiàng)起付標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷比例醫(yī)院等級級_級100元300元93

15、%90%三級500元87%O第二十條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算毆風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)原則z采取按人頭付費(fèi)、單病種付費(fèi)等付費(fèi)方式相結(jié)合的辦法實(shí)行付費(fèi)總額控制。（人頭均次費(fèi)用4254元）O第二十七條逐步建立分級診療制度,有序轉(zhuǎn)診制度。3白銀市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)單病種結(jié)算管理辦法（試行）：第二條單病種費(fèi)用包干結(jié)算（簡稱單病種結(jié)算）,按治療疾病包干定額、人次付費(fèi)的結(jié)算方式。第八條參保人員同時(shí)患兩種及兩種以上單病種疾病需要一并治療時(shí)，第二個(gè)疾病的包干費(fèi)用按相應(yīng)病種包干費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的70%結(jié)算（統(tǒng)籌基金及個(gè)人自付均按此比例執(zhí)行，下同），第三個(gè)及以上疾病的包干費(fèi)用按相應(yīng)病種包干費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的50%結(jié)算。第十一條

16、參保人員因患單病種住院，在住院診療過程中發(fā)現(xiàn)合并其他疾病，需要同時(shí)治療的，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可不按單病種包干方式結(jié)算，改按普通病種方式結(jié)算。市政辦發(fā)201667號關(guān)于印發(fā)白銀市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌辦法的通知共18條分項(xiàng)一級醫(yī)院等級二級三級轉(zhuǎn)市外醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)100元300元700元1500元報(bào)銷比例85%80%75%75%第十二條（人頭均次費(fèi)用3453元）五、工傷保險(xiǎn)工彳矢保險(xiǎn)條例（共67條）（2003年4月27日中華人民共和國國務(wù)院令第375號公布，根據(jù)2010年12月20日國務(wù)院關(guān)于修改工傷保險(xiǎn)條例的決定修訂）第十一條工傷保險(xiǎn)基金逐步實(shí)行省級統(tǒng)籌。第五章工傷保險(xiǎn)待遇第三十條職工治療工傷應(yīng)

17、當(dāng)在簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)z情況緊急時(shí)可以先到就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救。治療工傷所需費(fèi)用符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的z從工傷保險(xiǎn)基金支付。工傷職工治療非工傷引發(fā)的疾病，不享受工傷醫(yī)療待遇，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法處理。2012年白銀市社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)中心與醫(yī)院簽訂了白銀市工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療月綏協(xié)議,2016年5月簽訂了工傷保險(xiǎn)補(bǔ)充醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。在辦理工傷病人住院手續(xù)時(shí)，應(yīng)并對工傷病人身份進(jìn)行認(rèn)真識(shí)別。嚴(yán)格按照甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2010年版）等診療、月綏設(shè)施、藥品的”三個(gè)目錄對工傷病人（包括職業(yè)病等）因病施治，不應(yīng)開出與工傷無關(guān)的藥品。住院期間藥品費(fèi)用不超過住院總費(fèi)用的50%,乙類及自費(fèi)藥不超過藥費(fèi)的10%,同時(shí)，在使用“三個(gè)目錄“以外的自費(fèi)項(xiàng)目時(shí)，須經(jīng)病人或其親屬簽字同意,且該項(xiàng)費(fèi)用不得超過住院總費(fèi)用的10%靖煤工傷人員門診就醫(yī)指定為甘肅省工傷康復(fù)中心（甘肅煤炭第一工程有限責(zé)任公司職工醫(yī)院）負(fù)責(zé)。職業(yè)病人員初診應(yīng)在甘肅省工傷康復(fù)中心（甘肅煤炭第一工程有限責(zé)