姚教授：營養(yǎng)治療在CKD一體化治療中的地位

1、姚 營養(yǎng)治療在CKD一體化治療中的地位同濟醫(yī)院走進CKD的營養(yǎng)治療認識我們的腎臟小結慢性腎臟病的流行病學營養(yǎng)治療在CKD一體化治療中的地位慢性腎臟病的一體化治療腎臟為成對的扁豆狀器官，位于腹膜后脊柱兩旁淺窩中。約長10-12厘米、寬5-6厘米、厚3-4厘米、重120-150克；左腎較右腎稍大，腎縱軸上端向內、下端向外，因此兩腎上極相距較近，下極較遠，腎縱軸與脊柱所成角度為30度左右* 生成尿液，排泄代謝產物* 調節(jié)水、電解質和酸堿平衡* 維持機體內環(huán)境穩(wěn)定腎臟的生理功能 腎臟不僅是重要的排泄器官，也是重要的內分泌器官腎臟的內分泌功能高血壓(腎素)(CKD-MBD)(1-羥化酶)貧 血(EPO)

2、慢性腎臟病礦物質與骨異常 走進CKD的營養(yǎng)治療認識我們的腎臟小結慢性腎臟病的流行病學營養(yǎng)治療在CKD一體化治療中的地位慢性腎臟病的一體化治療現 狀 慢性腎臟病CKD：腎損害3個月，包括腎臟病理異常或有腎損害指標，血或尿成分異常或影像學異常GFR2。 不同病因的多種慢性腎病最終都會進展為終末期腎臟病(end-stage renal disease，ESRD)！ CKD是全球性公共健康問題!我國慢性腎臟病的流行病學2021中國CKD患病率調查數據CKD患病率：10.8%患病率10.8%患病人數約為11950萬2021年中國CKD調查的橫斷面研究，共納入50550例患者知曉率12.5%The Lan

3、cet. 2021 ,379(9818):815-822. 最新國外CKD患病率調查數據我國CKD的發(fā)病率高，患者基數龐大，我國約有150-200萬ESRD患者ESRD是嚴重威脅人類健康的重大慢性疾病全國大約29萬人接受透析治療；至少100多萬人還沒有得到治療；每年以10-12%的速度增長；ESRD病人治療費用昂貴；如何讓更多ESRD病人得到治療？有效治療的病人未得到有效治療的病人ESRD已成為沉重的社會問題？ESRD治療面臨的挑戰(zhàn)1尿毒癥患者長期生存率仍不理想2腎臟替代治療技術存在技術局限和瓶頸3腎移植急性排斥帶功死亡血液透析透析平安性心腦血管高死亡率腹膜透析居家治療腹膜炎高發(fā)缺乏一種能夠實

4、現對患者進行個體化治療的優(yōu)化治療體系認識我們的腎臟小結慢性腎臟病的流行病學營養(yǎng)治療在CKD一體化治療中的地位慢性腎臟病的一體化治療走進CKD的營養(yǎng)治療CKD如何一步步進展？-CKD的分期CKD起病隱匿，病癥不典型，容易誤診、漏診！腎小球濾過率(GFR)單位時間min內經腎小球濾出的血漿液體量。1判斷腎小球損害的敏感指標2評估腎功能損害程度3. 指導治療, 如飲食、藥物腎小球濾過率(glomerula filtration rate, GFR)慢性腎臟病的分期白蛋白尿 (mg/g)300GFR 分期(mL/min/ 1.73m2)1正?；蛟黾?02輕度60-893a輕-中度45-593b中-重度

5、30-444重度15-295腎衰肉，大豆植物淀粉蔬菜和水果雞、鴨、豬、牛、魚、蛋豆腐、百葉、豆腐干、素雞等特點：1容易被人體消化、吸收 2被人體吸收后利用率高 3含必需氨基酸豐富采用低蛋白淀粉作為主食麥淀粉、玉米淀粉、藕粉、粉皮、低蛋白米粉麥淀粉是將小麥粉中的蛋白質抽提分 離去掉，抽提后小麥粉中蛋白質含量 從9.9%降低至0.6%以下。低蛋白大米限蛋白飲食的計算方法根底：中國腎病食品交換份步驟先蛋白后能量再其它LPD實施方式：1推薦蛋白攝入量內容LPDVLPD+EAAVLPD+酮酸熱卡(kcal/kg/d)蛋白質(g/kg/d)蛋白質性質60y, 3560y, 30-35CKD1期: 0.8C

6、KD2-3期: 0.60-0.75CKD4期: 0.6高生物價60y, 3560y, 30-350.3-0.4不限定60y, 3560y, 30-350.3-0.4不限定其中的體重是標準體重，參照NHANES或(身高-105cm)三種方法暫未顯示出不同效應2 計算蛋白攝入量舉例：女性，155cm, CKD4期順序內容算法舉例1標準體重身高-105155-105=502蛋白攝入量體重*推薦攝入蛋白50kg*0.6g/kg/d=30g/d3優(yōu)質蛋白50%-70%30g/d*70%=21g4其他蛋白總蛋白-優(yōu)質蛋白30g/d-21g/d=9g/d中國腎病食品交換份油脂類(10g,90kcal)瓜果蔬

7、菜(200g,50-90kcal)淀粉類(50g,180kcal)谷薯類(50g,180kcal)綠葉蔬菜(250g,50kcal)堅果類(20g,90kcal)肉蛋類(50g,90kcal)低脂奶類(240g,90kcal)豆類(35g,90kcal)0-1g4g7g3蛋白質分配3蛋白質分配優(yōu)質蛋白食物重量/份蛋白能量能量份數舉例瘦肉50g7g90kcal121g優(yōu)質蛋白=7+7+7雞蛋50g7g90kcal1牛奶240g7g90kcal1其他蛋白主食50g4g180kcal29g=4+4+1蔬菜500g4-5g90kcal1水果200g0-1g90kcal14能量計算順序內容算法舉例1標準

8、體重身高-105155-105=502能量需求體重*30-50kcal/kg/d50kg*30kcal/kg/d=1500kcal/d3能量份數總能量/90kcal1500kcal/90kcal=174非蛋白供能份數能量份數-蛋白交換份能量份數17-7=10份5非蛋白食物能量分配常見的淀粉類食物：麥淀粉、藕粉、粉絲、粉條等食物重量/份蛋白能量能量份數舉例植物油10g0g90kcal130g-3份淀粉類食物*50g0g180kcal2175g-7份開同的獨特成分：本身不含氮元素，不會增加體內含氮代謝產物的生產量，可結合氨基(體內廢物)合成必需氨基酸(人體必需營養(yǎng))氨基(含氮廢物)轉氨酶+氨基酸(

9、營養(yǎng))酮酸a-酮酸制劑每1片開同的組成Aimmermann配方-酮 酸 / 羥 酸必 需 氨 基 酸-酮異亮氨酸 67 mg L-賴氨酸75 mg -酮亮氨酸101 mgL-蘇氨酸53 mg -酮苯丙氨酸68 mgL-色氨酸23 mg -酮纈氨酸86 mgL-組氨酸38 mg -羥蛋氨酸59 mgL-酪氨酸30 mg鈣鹽50 mg透析患者的營養(yǎng)治療多種原因導致透析患者營養(yǎng)不良NKF K/DOQI 2000營養(yǎng)不良氨基酸(10-13g/次)肽類蛋白質(8-10g/次)葡萄糖營養(yǎng)物質攝入減低高分解代謝，體內微炎病癥態(tài)透析營養(yǎng)物質的喪失CKD病人營養(yǎng)不良的發(fā)生率慢性腎功能不全代償期無統(tǒng)計數據慢性腎功

10、能不全失代償期 1040%腹膜透析患者 18-56%: 重度 8%輕、中度 32.6%血液透析患者輕度 45% 中度 21% 重度 10%76%如何有效解決透析患者營養(yǎng)不良？營 養(yǎng)BECDA保證透析充分控制感染防治并發(fā)癥個體化營養(yǎng)治療保護剩余腎功能不能一味追求單純高蛋白飲食50%以上透析患者實際攝入低于指南推薦氮的平衡研究顯示：一個安全的蛋白質膳食容許量是1.0-1.2g/Kg/d 。KDOQI 推薦蛋白攝入1.2 -1.3g/kgd,熱量為3035 kcal/kgd 實際蛋白攝入0.941g/kgd, 熱量攝入2427 kcal/kgd高蛋白飲食治療現狀高蛋白飲食可能對患者存在不利作用殘余腎

11、功能喪失高磷血癥與繼發(fā)性甲旁亢代謝性酸中毒嚴格低蛋白飲食營養(yǎng)不良CKD營養(yǎng)治療的難點營養(yǎng)不良導致CKD患者生存質量下降慢性營養(yǎng)不良是導致患者生存質量下降和長期存活率低的主要原因之一!Edmund G. Lowrie et al. AM.J.Kidney Dis. 15,458-482血清白蛋白水平與相對風險呈負相關；當血清白蛋白濃度由降至時，風險增加1倍；當其濃度繼續(xù)降至時，風險會增加5倍。蛋白質能量營養(yǎng)不良 (PEM) 蛋白質能量消耗 (PEW)Fouque, Kalantar-Zadeh, Kopple Wanner, Kidney International 2021國際腎臟營養(yǎng)與代謝學

12、會(IRNM)第一次共識會 2006年6月, Merida, Mexico2007/2021發(fā)表于KI上PEW是指各種原因導致的體內蛋白質、能量物質儲藏下降的狀態(tài)。是CKD營養(yǎng)代謝的特征，持續(xù)性蛋白降解并以肌肉組織分解為實質，以進行性骨骼肌萎縮為主要的臨床表現形式，且單純補充營養(yǎng)素無效 。PEW普遍存在于CKD患者中，并且與CKD預后不良顯著先關：肌肉蛋白喪失30%以上，感染及死亡的風險將提高3-5倍。營養(yǎng)不良 (營養(yǎng)缺乏),低營養(yǎng)攝入炎癥尿毒癥毒素 高分解代謝營養(yǎng)攝入, 已有的飲食限制伴隨疾病: DM, 心血管疾病, 感染, 老齡化透析中營養(yǎng)喪失 炎癥因子的去除氧化與羰基應激容量超負荷厭食癥

13、，酸中毒，貧血內分泌紊亂, 維生素D缺乏, PTH透析治療相關因素，人造血管，透析膜死亡率, 住院率, 生活質量白蛋白, 甲狀腺素素運載蛋白,脂質 CRP,炎癥細胞因子動脈粥樣硬化性心臟病, 血管鈣化體重, BMI, 體脂, 肌肉喪失與生存率相矛盾PEW惡病質蛋白質能量消耗Fouque, Kalantar-Zadeh, Kopple Wanner, Kidney International 2021CKD發(fā)生PEW的可能機制PEW心肌細胞體積及心肌纖維含量心肌萎縮或擴張精氨酸的缺乏NO合成減少感染低蛋白血癥低氨基酸血癥載脂蛋白產生異常血漿纖維蛋白原血液粘滯性炎癥反應動脈粥樣硬化營養(yǎng)不良加速透析

14、患者動脈粥樣硬化營養(yǎng)不良全身慢性炎癥反響狀態(tài)心、腦血管疾病MIA綜合征(營養(yǎng)不良-炎癥反響-動脈粥樣硬化綜合征)血清學標準血清白蛋白含量3.8g /100ml （溴甲酚綠）血清前白蛋白含量30mg/100ml （僅對維持透析患者；對于CKD2-5級患者根據GFR水平不同而有所不同）血清膽固醇含量100mg/100ml飲食標準飲食狀況透析患者持續(xù)至少兩個月無意識的低蛋白攝入（DPI）0.80g/kg/dCKD2-5級患者持續(xù)至少兩個月無意識的能量攝入量（DEI）25kcal/kg/dCKD-PEW適用的臨床診斷標準體重指數*BMI(體重指數)23無意識的體重減輕：3個月內下降5% 或者 6個月內

15、下降10%總脂肪百分比10% 肌酐情況去除尿毒癥毒素去除炎癥因子改善食欲合理補充營養(yǎng)促進蛋白合成因子：GH, IGF-1, 胰島素等減少營養(yǎng)喪失：蛋白質、熱量等PEW的處理原那么預防勝于治療個體化治療多靶點治療對因對癥治療促進蛋白質合成因子從理論上說，促進合成代謝應比增加營養(yǎng)物質補充更加有效。 Nutr Clin Pract 2005;20(2): 202-212 作用副作用雄激素（ND）提高血色素，且具有顯著改善營養(yǎng)狀況的作用，提高機體運動功能聲音改變、多毛、陰莖勃起和血脂紊亂，前列腺癌禁用重組人生長激素(RHGH)促進總體合成代謝高血糖、高血脂和鈉潴留 胰島素樣生長因子-1 （IGF-1)

16、促進脂肪和蛋白質合成高血糖、高血脂和鈉潴留甲地孕酮增加食欲，促進蛋白質合成脂肪增加、頭痛、眩暈、腹瀉KDOQI 推薦攝入熱量為3035 kcal/kgd 實際熱量攝入2427 kcal/kgd 優(yōu)質低蛋白飲食 保證足夠的能量 低鹽低脂飲食 低鉀低磷飲食 水分的控制 LPD實施方式內容LPDVLPD+EAAVLPD+不含氮EAA熱卡(kcal/kg/d)蛋白質(g/kg/d)蛋白質性質60y, 3560y, 30-35CKD2-3期,0.6-0.75CKD4期,0.6高生物價60y, 3560y, 30-350.3-0.4不限定60y, 3560y, 30-350.3-0.4不限定色拉油豬油奶油

17、酪梨腰果核桃米飯面面包蛋糕蔬菜水果熱量從哪來?1. 糖類 (55-65%)2. 脂肪 (25-30%)3. 蛋白質 (5-10%)主要食物豬牛羊肉雞肉魚肉海鮮蛋豆制品1克供能4 Kcal4 Kcal9 Kcal熱量攝入小技巧熱量足夠時，如何防止蛋白質攝入過量？應盡量多食用含熱能高而含蛋白質相對低的一些食品如土豆、白薯、山藥、芋頭、藕、荸薺、南瓜、粉絲、藕粉、菱角粉等 技巧一技巧二 進食減少時，如何保證充足熱量攝入？當進食量減少時，可適當增加一些食糖或植物油以增加熱能，滿足身體根本需要低蛋白飲食在延緩CKD進展中的作用飲食調整減少CKD的并發(fā)癥，延緩CKD進展CKD營養(yǎng)治療的實施和監(jiān)測水鈉限制與

18、CKD高血壓低脂飲食改善CKD血脂紊亂低鉀，低磷飲食糾正貧血水鈉限制與CKD高血壓Ritz等提出 “鹽是器官損害的禍首。即鹽負荷有著不依賴高血壓的器官損害作用，如 左室肥厚、微白蛋白尿和增加動脈僵硬度，并增加氧化應激，對于終末期腎衰竭的進展起著重要作用。限鈉飲食逆轉器官損害的研究可能成為今后的研究熱點。Blood purification 2006;24：632001年飲食調整降壓研究 (Dietary Approaches to Stop Hypertension, DASH)研究 (NEJM 2001; 344(1): 3)2006年美國心臟協(xié)會(American Hypertension

19、 Association) (Hypertension 2006;47:296)生活方式調整建議減重限制攝鹽DASH型飲食增加鉀攝入適度飲酒對于超重或肥胖者，減重至BMI25kg/m2，不超重者控制BMI25kg/m2盡可能地低鹽飲食，最好鈉65mmol/d(相當于氯化鈉3.8g/d)富含水果和蔬菜(810份/d)和低脂奶制品(23份/d)，減少飽和脂肪和膽固醇增加鉀攝入至120mmol/d(4.7g)(DASH飲食提供)飲酒者2杯(男) ，1杯(女)水鈉限制與CKD高血壓133例高血壓病人，觀察富含水果、蔬菜和奶制品(即低鈉)的飲食共11周，結果收縮壓和舒張壓分別降低和 個體鈉攝入和高血壓發(fā)

20、生的相關性差異很大，幾乎呈一個正態(tài)分布，而“鹽敏感現象，即攝鈉增多會引起更明顯高血壓的現象，存在于CKD(尤其腎功能不全)、高血壓和糖尿病中，老年人和美國黑人也較突出 。食物中高鹽攝入會影響RAAS拮抗劑降低血壓和蛋白尿的療效。低鈉飲食鹽和蛋白尿蛋白尿減少22%蛋白尿減少30%限鹽氯沙坦氯沙坦+限鹽+DHCT蛋白尿減少56%多吃1g鹽：1片ACEI；再多吃1g鹽：1片CCB健康從“鹽把握，警惕鹽敏感性高血壓3g食鹽每天攝取的鈉100mmol/d(食鹽5.8g/d)4g食鹽1g鈉相當于鹽鈉的攝入：要隨病情及時調整！要隨病情及時調整！水腫高血壓同時存在，每日食鹽限制在23g水腫嚴重時，每日食鹽限制

21、在2g或無鹽飲食少尿或無尿是最好控制在1.52g體內潴留7g氯化鈉時，水潴留1000ml!限鈉飲食的技巧* 不要在餐桌上擺放鹽瓶；* 烹飪時少煎炒，使用香料代替鹽作為調味瓶，注意食物標簽上的含鈉量；* 拒絕所有腌制食品、醬菜和含鹽的小吃；* 將少量鹽撒在食物外表而不將鹽烹制于食品中；* 當開啟罐頭食品， 瀝掉鹽水， 再用清水浸幾次以除掉鹽份后才烹煮。低脂飲食絕不是簡單地去除脂肪帶來的熱量，而是講究攝入脂肪酸的類型，例如多不飽和脂肪酸，與飽和脂肪酸和反脂肪酸相比較，可減少心血管疾病發(fā)生率。不飽和脂肪酸/飽和脂肪酸=2/1，多不飽和脂肪酸供能到達總能量10%，單不飽和脂肪酸供能到達總能量20%，纖

22、維素2030g/d，膽固醇攝入300mg/ 100g食物常見低磷食物冬瓜 胡蘿卜 蘋果 梨粉絲 涼粉 油類 海參限磷小技巧烹飪降磷：煮雞蛋時棄蛋黃吃蛋白；水煮肉法：棄湯，吃肉。防止攝入加工食品、食品添加劑和防腐劑、飲料等。選用磷結合劑(含鈣的磷結合劑，含鋁的磷結合劑和不含鈣、鋁的磷結合劑)CKD患者鈣的問題高鈣、低鈣并存慢性腎臟病礦物質與骨異常診治指導主 要內 容BECDA（一）定義與基本概念（二）CKD-MBD的診斷三CKD-MBD的預防和治療四CKD患者骨質疏松治療五腎移植受者相關骨病的診斷和治療高鉀血癥跨細胞轉移(Na-K-ATPase)腎調節(jié)激素, 胰島素，兒茶酚胺細胞外液的K+濃度酸

23、堿平衡運動醛固酮: Na- K+泵活性細胞外液的K+濃度酸堿平衡: H使Na-K泵活性心律不齊、血壓低下、心跳停止鉀離子檢查值和危險度關系血清鉀濃度(mEq/L)知識監(jiān)修：昭和大學醫(yī)學部腎臓內科教授杉崎徹三高鉀血癥的危險性系統(tǒng)癥狀神經系統(tǒng)感覺異常（麻木感舌、口周圍、末梢神經）、昏迷、嗜睡骨骼肌肌肉無力感、麻痹心肌心律不齊、心臟停搏、ECG変化呼吸肌呼吸困難、呼吸肌麻痹平滑肌腹瀉、腸性麻痹腎功能少尿限 鉀 飲 食-每日攝入量2-3g 奶粉 奶片 芝士奶酪奶制品類魚肉豆蛋類 毛豆 香腸 豬肉干 魚松 小魚干 鯧魚認識高鉀食物-奶制品及魚肉豆蛋篇認識高鉀食物- 蔬菜篇根莖類 土豆 芋頭 山藥 荸薺

24、海帶 紫菜 木耳 香菇菠菜 莧菜 空心菜 番茄蔬菜類菌藻類認識高鉀食物-水果篇水果類所有果脯水果制品果汁 水果罐頭的湯汁葡萄干 杏脯 話梅香蕉 榴蓮 奇異果 橘類認識高鉀食物-其他所有堅果飲料調味品花生 杏仁 咖啡 茶雞精 低鈉鹽薯片零食高鉀，高磷食物蘑菇、紫菜和海帶，黃豆、綠豆和小米；龍井、綠茶、巧克力，葡萄干、干菇、番茄醬去鉀小技巧蔬菜如何去鉀？蔬菜可浸泡半小時以上或水煮3min，再烹調，可減少攝入鉀1/22/3根莖類應去皮，切成薄片，用水浸泡1日，不斷更換水，可減少鉀的含量 1/2 2/3 技巧一技巧二 水果如何去鉀？加糖水煮后棄水，食果肉，可減少鉀1/2技巧三 其他去鉀技巧超低溫冷藏食

25、品比新鮮食品含鉀量少1/3 水的限制 “量出為入的原那么入水 各種食物中含水(液體、流食、半固和固體食物) 內生水 總共18003000ml(取決于個體飲食習慣和血滲透壓)200300ml20003300ml出水 汗液 尿液 大便 不顯性失水 總共常被忽略，與環(huán)境溫度相關，多時可達數升10001800ml100ml(腹瀉時增加)900ml(皮膚和呼吸道，與溫度和濕度有關)20003300500ml+前一天尿量，如出汗量多，可增加飲水100-200ml評估容量狀態(tài)的金標準是用同位素法測定總體水; 其他包括體檢、心胸比率、中心靜脈壓、彩超測定下腔靜脈直徑、生物電阻抗儀測定細胞內外液，測定血清心房利

26、鈉肽水平等。蔬菜水果 重要性提供維生素：造血、幫助免疫提升、新陳代謝礦物質：纖維素：腸道功能正常、血脂控制益菌生：增強免疫、預防便秘及腹瀉一天至少吃 2 碗蔬菜2 份水果水果 該怎么吃 不水腫水分多的水果白天吃運動量大的時候吃水分少的水果黃昏至8:00以前吃肚子餓時吃熱量缺乏時吃腎性貧血富含鐵食物: 豬血、豬肝、羊肉、牛肉等紅肉、動物血液食物紅細胞壽命縮短胃腸道及血透時失血營養(yǎng)不良繼發(fā)感染骨髓造血功能抑制或破壞鐵劑及葉酸缺乏EPO生成不足腎性貧血低蛋白飲食在延緩CKD進展中的作用飲食調整減少CKD的并發(fā)癥，延緩CKD進展CKD營養(yǎng)治療的實施和監(jiān)測水鈉限制與CKD高血壓低脂飲食改善CKD血脂紊亂

27、低鉀，低磷飲食糾正貧血營養(yǎng)評價的主要內容一般指標：病史及飲食史采集體格檢查人體測量及人體成分測定生化及實驗室檢查評定工具：SGA干體重、身高、內瘺對側上臂圍、肱三頭肌皮褶厚度、實際體重占理想體重百分比、體質指數和上臂肌圍一般指標生化檢查 人體測量營養(yǎng)評價的主要內容病史及飲食史采集膳食史；已存在的病理與營養(yǎng)素影響因子；用藥史及治療手段 對食物過敏及不耐受性營養(yǎng)現病史的主要內容 目前攝入情況 喜歡或不喜歡的食物 咀嚼或吞咽困難 文化, 地域, 或特殊食物需要 社會文化以及目前支持狀況 自我進食能力 特殊飲食需要 口腔健康 體重喪失 / 改變 治療史 皮膚狀況 藥物治療飲食攝入評估24小時膳食回憶法

28、；食物頻度法；稱重法；化學法食物類別您吃的食物食物的份量食物類別您吃的食物食物的份量早餐晚餐谷薯類谷薯類蔬菜類蔬菜類水果類水果類牛奶/豆?jié){牛奶/豆?jié){肉類/蛋類肉類/蛋類油脂類油脂類上午的點心睡前的點心午餐備注：谷薯類蔬菜類水果類牛奶/豆?jié){肉類/蛋類油脂類下午的點心飲食日記 日期：_問題1：體重改變問題 評價標準 您目前體重_Kg6個月前的體重相比有變化嗎？ 6月內體重變化：A：體重變化10% 近2周體重有變化嗎？ 不變-增加-減少2周內體重變化A：無變化，達到平日體重或恢復到5% 以內;B：穩(wěn)定，但低于理想或平日體重；部分恢復但不完全；C：減少/降低問題2：進食情況問題 評價標準 您的食欲？好

29、-不好-正常-非常好進食變化：A：好；無變化，或輕度、短期變化B：正常下限但有減少；差，但正逐漸增加C：差，并仍減少；差，無變化攝食變化的時間A：2周，輕-中度低于理想攝食量C：2周，無法進食，有饑餓感 您的進食量有何變化？ 不變-增加-減少這種情況持續(xù)多長時間您的進食類型有變化嗎？無變化-半流食-全流食-無法進食 問題3 胃腸道病癥 近2周以來您經常出現以下問題嗎？ 沒有食欲：從不很少每天每周12次每周23次 腹 瀉：從不很少每天每周12次每周23次 惡 心：從不很少每天每周12次每周23次 嘔 吐：從不很少每天每周12次每周23次 問題4：活動能力異常您現在還能像往常那樣做以下的事情嗎？評價標準 散步：沒有-稍減少-明顯減少-增多 A：無受損、力氣/精力無改變或輕-中度下降但在改善中B：力氣/精力中度下降但在改善C：力氣/精力嚴重下降、臥床 工作：沒有-稍減少-明顯減少-增多室內活動：沒有-稍減少-明顯減少-增多以上