肝移植術后常見并發(fā)癥

1、肝移植術后常見并發(fā)癥目前，肝移植已成為治療各種終末期肝病最有效的手段之一。據(jù)中國肝臟移 植注冊系統(tǒng)（CLTR）統(tǒng)計，截至目前，中國大陸已完成肝臟移植近20000例。 2008年CLTR報告顯示，良性肝病患者1年、3年、5年生存率分別為為82.3%、 77.4%、73.8%。肝移植患者術后并發(fā)癥主要包括血管并發(fā)癥、感染并發(fā)癥、排斥反應、膽道 并發(fā)癥、原發(fā)病復發(fā)及免疫抑制劑相關疾病等。血管并發(fā)癥肝臟移植手術涉及的血管重建包括肝動脈、門靜脈以及靜脈流出道三大部 分。Bekker等分析了 999篇文獻中的71項研究，發(fā)現(xiàn)肝移植術后早期肝動脈血 栓的發(fā)生率為4.4%，其中成人患者為2.9%，兒童患者為8

2、.3%，病死率為33.3%。 我中心一個外科小組報道，活體肝移植術后早期肝動脈血栓發(fā)生率為2.7%（3/110）。早期肝動脈血栓形成可表現(xiàn)為肝臟缺血性壞死、缺血性膽管炎，進而 發(fā)生膽漏、腹膜炎、菌血癥，以及肝功能異常。晚期肝動脈血栓形成則由于側(cè)支 循環(huán)的建立，臨床表現(xiàn)往往不明顯。腹部彩色多普勒檢查是評價肝動脈血栓形成 非常有效的、非侵入性的影像方法，仍需進一步診斷時可行腹部增強CT或經(jīng)股 動脈插管肝動脈造影進行確診。肝動脈血栓形成的治療包括非手術及手術治療， 對早期發(fā)現(xiàn)的肝動脈血栓形成可行溶栓治療，如失敗可立即行手術切開取栓，也 可以采用介入治療放置支架。肝移植術后門靜脈狹窄和門靜脈血栓的發(fā)生

3、率大約在2-3%。術后常規(guī)腹部 彩色多普勒檢查即可做出初步診斷，而行腹部增強CT或血管造影可進一步確診。 術后門靜脈血栓若早期得以發(fā)現(xiàn)并診斷，可行手術取栓恢復門脈血流，而對于晚 期門靜脈血栓，往往主要需針對門脈高壓癥進行處理。而對門靜脈狹窄的患者而 言，若狹窄程度較重者，可行球囊擴張或放置支架治療。肝移植術后肝靜脈流出道梗阻的發(fā)生率約為1%。但隨著活體肝移植開展， 手術難度增加，肝臟重建中肝靜脈流出道梗阻的發(fā)生率升高，國外統(tǒng)計的發(fā)生率 為6.7%-16.6%。肝靜脈流出道梗阻常見的癥狀為無誘因的腹水、雙下肢水腫、 胃腸道出血等。臨床上，肝靜脈流出道梗阻可通過腹部多普勒超聲、CT增強掃 描發(fā)現(xiàn)，

4、而下腔靜脈及肝靜脈造影可以確診。肝靜脈流出道梗阻的治療方法主要 有手術治療和介入治療（球囊擴張、支架置入）。肝移植術后感染感染是肝移植術后最嚴重并發(fā)癥之一，是患者術后死亡的主要原因，約有 2/3病例的感染發(fā)生于術后100天以內(nèi)。肝移植術后感染主要包括細菌、真菌和 病毒感染。肝移植術后細菌感染主要發(fā)生在2周內(nèi)，其中肺部感染率最高，其次 是腹腔及膽道感染。對于術前存在感染的患者，尤其是存在多重耐藥菌株感染者， 應積極控制感染后再決定手術與否；術后應盡早拔除氣管插管，同時保持各引流 管通暢，以減少細菌感染來源；術后早期預防性應用廣譜抗生素，積極調(diào)整免疫 抑制方案，避免過度的免疫抑制造成難以控制的感染

5、。真菌感染多發(fā)生于肝移植 術后2-3個月內(nèi)，以肺部感染最為常見，其次為腹腔、腸道、膽道等。病原菌以 念珠菌最多見，其次是曲霉菌。臨床上真菌感染具有感染率和病死率高，臨床診 斷和實驗室診斷率低的特點，其診斷很大程度依靠臨床表現(xiàn)和經(jīng)驗性治療。移植 術后病毒感染多發(fā)生在術后1 -6個月，最常見感染為巨細胞病毒（CMV）感染，其 他移植術后的病毒感染還包括單純皰疹病毒、EB病毒、人類皰疹病毒6、水痘- 帶狀皰疹病毒等。膽道并發(fā)癥膽道并發(fā)癥也是肝移植術后一個非常棘手的問題，被稱為肝臟移植的“阿喀 琉斯之踵”，也是再次肝移植的最主要原因。膽道并發(fā)癥的發(fā)生率在5-37.7%。 有文獻報道，活體肝移植及劈離式

6、肝移植中膽道并發(fā)癥的發(fā)生率高于尸體全肝移 植中的發(fā)生率。肝移植術后膽道并發(fā)癥主要有膽管狹窄（吻合口/非吻合口）、 膽漏、膽道梗阻、膽泥形成等。膽道并發(fā)癥發(fā)生后應依據(jù)不同情況選擇治療方式， 如術后早期的吻合口漏，如果術中已放置T型引流管，可以延長T管的開放時間 至術后1個月左右或更長時間，否則就需要穿刺引流或外科手術；膽管狹窄的處 理則可選擇內(nèi)鏡和放射介入治療手段，如狹窄部位的球囊擴張、放置膽道內(nèi)支架 或經(jīng)皮經(jīng)肝膽道置管引流術（PTCD ）等。內(nèi)鏡及介入治療在肝移植術后膽道并 發(fā)癥中起著很重要的作用。原發(fā)病復發(fā)肝移植術后原發(fā)病復發(fā)包括腫瘤復發(fā)、乙型肝炎和丙型肝炎的復發(fā)、原發(fā)性 膽汁性肝硬化（PB

7、C）、原發(fā)性硬化型膽管炎（PSC）及自身免疫性肝病的復發(fā)等。肝癌肝移植患者約占我國每年開展肝移植病例的45%左右，術后腫瘤復發(fā) 是影響肝移植長期預后的最主要因素。據(jù)中國肝移植注冊系統(tǒng)(CLTR)分析我國 肝癌肝移植患者術后1年、3年生存率分別為：75%、59.4%，明顯低于良性肝病 肝移植患者的生存率。肝癌肝移植術后腫瘤復發(fā)的危險因素包括：手術時機的選 擇、腫瘤的生物學特性、術前的腫瘤治療、術后免疫抑制劑的使用及預防治療等， 其中最重要的是手術時機的選擇。在我國肝移植患者中，約80%為乙肝相關性終末期肝病的患者，乙肝肝移植 術后，若不采取任何預防方案，乙肝復發(fā)率為70%-100%；單用大劑量H

8、BIG的乙 肝復發(fā)率達20%-30%，而單用拉米夫定的乙肝復發(fā)率達13%-45%。隨著核苷類似 物聯(lián)合人乙肝免疫球蛋白(HBIG)的應用，肝移植術后乙肝復發(fā)率得到了顯著降 低。我中心回顧性的分析了 1998年12月至2009年11月期間1506例乙肝肝移 植病例，術后應用核苷類似物聯(lián)合低劑量乙肝免疫球蛋白(HBIG)預防乙肝復發(fā)， 其術后1、2、3、4、5、6年累計復發(fā)率分別為1.3%，2.4%，2.7%，2.9%， 3.7%，4.6%，和國外大劑量HBIG聯(lián)合核肝類似物預防乙肝復發(fā)的效果相當。 目前國內(nèi)基本上采用核苷類似物聯(lián)合低劑量乙肝免疫球蛋白(HBIG)的預防方案。 對于肝移植術后長期生

9、存且病情穩(wěn)定的病人，可嘗試接種乙肝疫苗。丙肝病人肝移植術后丙肝復發(fā)率很高，肝移植后第一年有50%80%患者組 織學證實出現(xiàn)丙肝復發(fā)，最早的丙肝臨床復發(fā)發(fā)生在移植后第9天。另外，移植 術后復發(fā)的丙肝病程較一般的丙型肝炎感染進展快，據(jù)報道有9%28%的患者 移植5年后再次發(fā)生肝硬化。肝移植后丙肝復發(fā)進展迅速的原因很多，包括HCV 基因型、病毒載量、受者免疫遺傳學背景及常規(guī)免疫抑制劑的應用。至目前為止 仍沒有特效的治療方案可以很好地預防肝移植術后丙型肝炎的復發(fā)。肝移植術后 抗丙肝病毒的治療方案是聚乙二醇化干擾素聯(lián)合利巴韋林，但臨床效果并不十分 理想。且肝移植患者由于術前往往存在嚴重的脾功能亢進，術后利巴韋林的長期 應用很多病人無法耐受，也使治療效果受到影響。結(jié)語本文對肝移植術后一些