肝移植術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥

1、肝移植術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥目前，肝移植已成為治療各種終末期肝病最有效的手段之一。據(jù)中國(guó)肝臟移 植注冊(cè)系統(tǒng)（CLTR）統(tǒng)計(jì)，截至目前，中國(guó)大陸已完成肝臟移植近20000例。 2008年CLTR報(bào)告顯示，良性肝病患者1年、3年、5年生存率分別為為82.3%、 77.4%、73.8%。肝移植患者術(shù)后并發(fā)癥主要包括血管并發(fā)癥、感染并發(fā)癥、排斥反應(yīng)、膽道 并發(fā)癥、原發(fā)病復(fù)發(fā)及免疫抑制劑相關(guān)疾病等。血管并發(fā)癥肝臟移植手術(shù)涉及的血管重建包括肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈以及靜脈流出道三大部 分。Bekker等分析了 999篇文獻(xiàn)中的71項(xiàng)研究，發(fā)現(xiàn)肝移植術(shù)后早期肝動(dòng)脈血 栓的發(fā)生率為4.4%，其中成人患者為2.9%，兒童患者為8

2、.3%，病死率為33.3%。 我中心一個(gè)外科小組報(bào)道，活體肝移植術(shù)后早期肝動(dòng)脈血栓發(fā)生率為2.7%（3/110）。早期肝動(dòng)脈血栓形成可表現(xiàn)為肝臟缺血性壞死、缺血性膽管炎，進(jìn)而 發(fā)生膽漏、腹膜炎、菌血癥，以及肝功能異常。晚期肝動(dòng)脈血栓形成則由于側(cè)支 循環(huán)的建立，臨床表現(xiàn)往往不明顯。腹部彩色多普勒檢查是評(píng)價(jià)肝動(dòng)脈血栓形成 非常有效的、非侵入性的影像方法，仍需進(jìn)一步診斷時(shí)可行腹部增強(qiáng)CT或經(jīng)股 動(dòng)脈插管肝動(dòng)脈造影進(jìn)行確診。肝動(dòng)脈血栓形成的治療包括非手術(shù)及手術(shù)治療， 對(duì)早期發(fā)現(xiàn)的肝動(dòng)脈血栓形成可行溶栓治療，如失敗可立即行手術(shù)切開(kāi)取栓，也 可以采用介入治療放置支架。肝移植術(shù)后門(mén)靜脈狹窄和門(mén)靜脈血栓的發(fā)生

3、率大約在2-3%。術(shù)后常規(guī)腹部 彩色多普勒檢查即可做出初步診斷，而行腹部增強(qiáng)CT或血管造影可進(jìn)一步確診。 術(shù)后門(mén)靜脈血栓若早期得以發(fā)現(xiàn)并診斷，可行手術(shù)取栓恢復(fù)門(mén)脈血流，而對(duì)于晚 期門(mén)靜脈血栓，往往主要需針對(duì)門(mén)脈高壓癥進(jìn)行處理。而對(duì)門(mén)靜脈狹窄的患者而 言，若狹窄程度較重者，可行球囊擴(kuò)張或放置支架治療。肝移植術(shù)后肝靜脈流出道梗阻的發(fā)生率約為1%。但隨著活體肝移植開(kāi)展， 手術(shù)難度增加，肝臟重建中肝靜脈流出道梗阻的發(fā)生率升高，國(guó)外統(tǒng)計(jì)的發(fā)生率 為6.7%-16.6%。肝靜脈流出道梗阻常見(jiàn)的癥狀為無(wú)誘因的腹水、雙下肢水腫、 胃腸道出血等。臨床上，肝靜脈流出道梗阻可通過(guò)腹部多普勒超聲、CT增強(qiáng)掃 描發(fā)現(xiàn)，

4、而下腔靜脈及肝靜脈造影可以確診。肝靜脈流出道梗阻的治療方法主要 有手術(shù)治療和介入治療（球囊擴(kuò)張、支架置入）。肝移植術(shù)后感染感染是肝移植術(shù)后最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是患者術(shù)后死亡的主要原因，約有 2/3病例的感染發(fā)生于術(shù)后100天以內(nèi)。肝移植術(shù)后感染主要包括細(xì)菌、真菌和 病毒感染。肝移植術(shù)后細(xì)菌感染主要發(fā)生在2周內(nèi)，其中肺部感染率最高，其次 是腹腔及膽道感染。對(duì)于術(shù)前存在感染的患者，尤其是存在多重耐藥菌株感染者， 應(yīng)積極控制感染后再?zèng)Q定手術(shù)與否；術(shù)后應(yīng)盡早拔除氣管插管，同時(shí)保持各引流 管通暢，以減少細(xì)菌感染來(lái)源；術(shù)后早期預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素，積極調(diào)整免疫 抑制方案，避免過(guò)度的免疫抑制造成難以控制的感染

5、。真菌感染多發(fā)生于肝移植 術(shù)后2-3個(gè)月內(nèi)，以肺部感染最為常見(jiàn)，其次為腹腔、腸道、膽道等。病原菌以 念珠菌最多見(jiàn)，其次是曲霉菌。臨床上真菌感染具有感染率和病死率高，臨床診 斷和實(shí)驗(yàn)室診斷率低的特點(diǎn)，其診斷很大程度依靠臨床表現(xiàn)和經(jīng)驗(yàn)性治療。移植 術(shù)后病毒感染多發(fā)生在術(shù)后1 -6個(gè)月，最常見(jiàn)感染為巨細(xì)胞病毒（CMV）感染，其 他移植術(shù)后的病毒感染還包括單純皰疹病毒、EB病毒、人類(lèi)皰疹病毒6、水痘- 帶狀皰疹病毒等。膽道并發(fā)癥膽道并發(fā)癥也是肝移植術(shù)后一個(gè)非常棘手的問(wèn)題，被稱(chēng)為肝臟移植的“阿喀 琉斯之踵”，也是再次肝移植的最主要原因。膽道并發(fā)癥的發(fā)生率在5-37.7%。 有文獻(xiàn)報(bào)道，活體肝移植及劈離式

6、肝移植中膽道并發(fā)癥的發(fā)生率高于尸體全肝移 植中的發(fā)生率。肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥主要有膽管狹窄（吻合口/非吻合口）、 膽漏、膽道梗阻、膽泥形成等。膽道并發(fā)癥發(fā)生后應(yīng)依據(jù)不同情況選擇治療方式， 如術(shù)后早期的吻合口漏，如果術(shù)中已放置T型引流管，可以延長(zhǎng)T管的開(kāi)放時(shí)間 至術(shù)后1個(gè)月左右或更長(zhǎng)時(shí)間，否則就需要穿刺引流或外科手術(shù)；膽管狹窄的處 理則可選擇內(nèi)鏡和放射介入治療手段，如狹窄部位的球囊擴(kuò)張、放置膽道內(nèi)支架 或經(jīng)皮經(jīng)肝膽道置管引流術(shù)（PTCD ）等。內(nèi)鏡及介入治療在肝移植術(shù)后膽道并 發(fā)癥中起著很重要的作用。原發(fā)病復(fù)發(fā)肝移植術(shù)后原發(fā)病復(fù)發(fā)包括腫瘤復(fù)發(fā)、乙型肝炎和丙型肝炎的復(fù)發(fā)、原發(fā)性 膽汁性肝硬化（PB

7、C）、原發(fā)性硬化型膽管炎（PSC）及自身免疫性肝病的復(fù)發(fā)等。肝癌肝移植患者約占我國(guó)每年開(kāi)展肝移植病例的45%左右，術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā) 是影響肝移植長(zhǎng)期預(yù)后的最主要因素。據(jù)中國(guó)肝移植注冊(cè)系統(tǒng)(CLTR)分析我國(guó) 肝癌肝移植患者術(shù)后1年、3年生存率分別為：75%、59.4%，明顯低于良性肝病 肝移植患者的生存率。肝癌肝移植術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素包括：手術(shù)時(shí)機(jī)的選 擇、腫瘤的生物學(xué)特性、術(shù)前的腫瘤治療、術(shù)后免疫抑制劑的使用及預(yù)防治療等， 其中最重要的是手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。在我國(guó)肝移植患者中，約80%為乙肝相關(guān)性終末期肝病的患者，乙肝肝移植 術(shù)后，若不采取任何預(yù)防方案，乙肝復(fù)發(fā)率為70%-100%；單用大劑量H

8、BIG的乙 肝復(fù)發(fā)率達(dá)20%-30%，而單用拉米夫定的乙肝復(fù)發(fā)率達(dá)13%-45%。隨著核苷類(lèi)似 物聯(lián)合人乙肝免疫球蛋白(HBIG)的應(yīng)用，肝移植術(shù)后乙肝復(fù)發(fā)率得到了顯著降 低。我中心回顧性的分析了 1998年12月至2009年11月期間1506例乙肝肝移 植病例，術(shù)后應(yīng)用核苷類(lèi)似物聯(lián)合低劑量乙肝免疫球蛋白(HBIG)預(yù)防乙肝復(fù)發(fā)， 其術(shù)后1、2、3、4、5、6年累計(jì)復(fù)發(fā)率分別為1.3%，2.4%，2.7%，2.9%， 3.7%，4.6%，和國(guó)外大劑量HBIG聯(lián)合核肝類(lèi)似物預(yù)防乙肝復(fù)發(fā)的效果相當(dāng)。 目前國(guó)內(nèi)基本上采用核苷類(lèi)似物聯(lián)合低劑量乙肝免疫球蛋白(HBIG)的預(yù)防方案。 對(duì)于肝移植術(shù)后長(zhǎng)期生

9、存且病情穩(wěn)定的病人，可嘗試接種乙肝疫苗。丙肝病人肝移植術(shù)后丙肝復(fù)發(fā)率很高，肝移植后第一年有50%80%患者組 織學(xué)證實(shí)出現(xiàn)丙肝復(fù)發(fā)，最早的丙肝臨床復(fù)發(fā)發(fā)生在移植后第9天。另外，移植 術(shù)后復(fù)發(fā)的丙肝病程較一般的丙型肝炎感染進(jìn)展快，據(jù)報(bào)道有9%28%的患者 移植5年后再次發(fā)生肝硬化。肝移植后丙肝復(fù)發(fā)進(jìn)展迅速的原因很多，包括HCV 基因型、病毒載量、受者免疫遺傳學(xué)背景及常規(guī)免疫抑制劑的應(yīng)用。至目前為止 仍沒(méi)有特效的治療方案可以很好地預(yù)防肝移植術(shù)后丙型肝炎的復(fù)發(fā)。肝移植術(shù)后 抗丙肝病毒的治療方案是聚乙二醇化干擾素聯(lián)合利巴韋林，但臨床效果并不十分 理想。且肝移植患者由于術(shù)前往往存在嚴(yán)重的脾功能亢進(jìn)，術(shù)后利巴韋林的長(zhǎng)期 應(yīng)用很多病人無(wú)法耐受，也使治療效果受到影響。結(jié)語(yǔ)本文對(duì)肝移植術(shù)后一些