原發(fā)性高血壓（高血壓?。┒x和治療

1、概述 高血壓在我國(guó)的發(fā)病率很高，部分病人短期內(nèi)血壓急劇上升，常伴有心、腦、腎功能障礙，是腦卒中、冠心病、腎功能不全的主要危險(xiǎn)因素。原發(fā)性高血壓（高血壓?。┒x和治療 那么，什么是高血壓？高血壓（Hypertension）是以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是最常見(jiàn)的心血管疾病，可分為原發(fā)性高血壓與繼發(fā)性高血壓兩大類。 原發(fā)性高血壓是相對(duì)于繼發(fā)性高血壓而言的，前者占絕大多數(shù)（95%以上），高血壓病因不明；而后者不足5%，血壓升高是某些疾病的一種臨床表現(xiàn)，本身有明確而獨(dú)立的病因，故稱繼發(fā)性高血壓。原發(fā)性高血壓（高血壓病）定義和治療全國(guó)1998年已達(dá)億人! 上海：1998年調(diào)查資料表明： 年

2、齡男女35448.3%3.3%455415.2%17.2%556423.4%21.8%流行病學(xué)原發(fā)性高血壓（高血壓?。┒x和治療地域特點(diǎn)北方高于南方東部高于西部城市高于農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)高于 經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)流行病學(xué)原發(fā)性高血壓（高血壓病）定義和治療中國(guó)高血壓治療現(xiàn)狀知曉率治療率控制率200230.2%24.7%6.1%199126.6%12.2%2.9%2004年發(fā)布的中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示：Chin J hyper vol 12 No.6 487-489原發(fā)性高血壓（高血壓?。┒x和治療Chin J hyper vol 12 No.6 487-489患病率患病人數(shù)高血壓18.8%1.6億糖

3、尿病2.6%2000萬(wàn)糖耐量異常1.90%2000萬(wàn)超重22.80%2億肥胖7.10%6000萬(wàn)高TC(5.72mmol/L)2.90%1.6億人次高TG(1.7mmol/L)11.90%低HDL(0.91mmol/L)7.40%中國(guó)高血壓治療現(xiàn)狀原發(fā)性高血壓（高血壓?。┒x和治療三高三低高血壓潛在影響巨大 患病率高: 約11.26%致殘率高：我國(guó)每年由高血壓導(dǎo)致腦卒中病人有150萬(wàn)，死亡率居世界第二。死亡率高：每年高血壓及心血管病死亡占41%，腫瘤占16%。知曉率低：53%的人測(cè)量過(guò)血壓，44%的人知道自己的血壓水平。服藥率低：城市為17%，農(nóng)村為5%。控制率低：城市為4%，農(nóng)村為1%。原發(fā)

4、性高血壓（高血壓?。┒x和治療全球血壓控制情況美國(guó) 27% (JNC VI, 1997)英國(guó) 6% (J. Hypertension 1998)中國(guó) 4.1% (Chinese J. hypertension, 1995)原發(fā)性高血壓（高血壓病）定義和治療為什么高血壓控制率低 ?醫(yī) 生療 效耐受性病 人原發(fā)性高血壓（高血壓?。┒x和治療血壓控制不佳的主要原因1、醫(yī)師對(duì)降壓需達(dá)靶目標(biāo)值認(rèn)識(shí)不足 （腎臟、老年人達(dá)標(biāo)治療中存在誤區(qū)）。2、降壓藥物的不良反應(yīng)限制了藥物的長(zhǎng)期應(yīng)用，病人反復(fù)換藥，影響到血壓的控制。3、藥品的價(jià)格。 4、病人對(duì)長(zhǎng)期降壓的意義認(rèn)識(shí)不足。原發(fā)性高血壓（高血壓?。┒x和治療高血壓

5、病因和發(fā)病機(jī)制病因:遺傳和基因因素多基因遺傳，家族聚集性。環(huán)境因素1. 飲食過(guò)多食鹽，大量飲酒，高脂飲食2. 精神應(yīng)激從事緊張程度高的職業(yè)，如司機(jī)、會(huì)計(jì)、統(tǒng)計(jì)員，患病率較高。其他因素 1. 體重體重指數(shù)偏高是血壓升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 2. 避孕藥 原發(fā)性高血壓（高血壓病）定義和治療發(fā)病機(jī)制血壓的調(diào)節(jié)：主要決定于心排血量及體循環(huán)的周圍血管阻力。平均動(dòng)脈壓（BP）=心排血量（CO）總外周阻力（PR）高血壓的血流動(dòng)力學(xué)特征主要是總外周血管阻力相對(duì)或絕對(duì)增高。原發(fā)性高血壓（高血壓?。┒x和治療發(fā)病機(jī)制交感神經(jīng)活性亢進(jìn)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)腎性水鈉潴留血管重建內(nèi)皮細(xì)胞功能受損胰島素抵抗

6、原發(fā)性高血壓（高血壓?。┒x和治療腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS） 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE） 腎素 血管緊張素原血管緊張素I 血管緊張素（AT） 小動(dòng)脈平滑肌收縮外周血管阻力AT 腎小腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮水、鈉潴留血容量血壓 去甲腎上腺素分泌 原發(fā)性高血壓（高血壓?。┒x和治療胰島素抵抗 指的是機(jī)體組織的靶細(xì)胞對(duì)胰島素作用的敏感性和（或）反應(yīng)性降低的一種病理生理反應(yīng)，使人體組織對(duì)胰島素的正常反應(yīng)失調(diào)致葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)異常肌肉對(duì)葡萄糖利用減少，不能合成肌糖原，糖原磷酸化異常肝臟的葡萄糖異生增加自脂肪細(xì)胞中釋放的游離脂肪酸增加其他血管舒張功能受損交感活性增加慢性全身性炎癥原發(fā)性高血壓（高血壓?。┒x和治

7、療胰島素抵抗 內(nèi)皮功能障礙加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生心 血 管 疾 病2型糖尿病IGT高胰島素血癥b-細(xì)胞失代償微血管并發(fā)癥中心性肥胖高血壓血脂異常纖溶系統(tǒng)異常多囊卵巢綜合征Cusi K, Diabetes Care, 2000原發(fā)性高血壓（高血壓?。┒x和治療臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥多數(shù)患者可無(wú)任何特異性臨床表現(xiàn)一. 癥狀 原發(fā)性高血壓通常起病緩慢，早期多無(wú)癥狀，偶在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高；也可有頭昏（暈），頭痛，耳鳴，失眠，心悸，乏力等癥狀，少數(shù)患者則在發(fā)生心、腦、腎等并發(fā)癥后才被發(fā)現(xiàn)。原發(fā)性高血壓（高血壓病）定義和治療二. 體征 主動(dòng)脈瓣第二心音（A2）亢進(jìn)，主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音或收縮早期喀喇音。 如出

8、現(xiàn)靶器官損害，則有相應(yīng)體征。原發(fā)性高血壓（高血壓?。┒x和治療惡性高血壓或急進(jìn)型高血壓大多為緩進(jìn)型，少數(shù)表現(xiàn)為急進(jìn)重危型構(gòu)成不同的臨床類型。原發(fā)性高血壓（高血壓?。┒x和治療 約1-5%的中重度高血壓患者發(fā)展而來(lái)，發(fā)病機(jī)制尚不清楚, 臨床特點(diǎn)如下：1、發(fā)病較急驟，多見(jiàn)于中、青年；2、BP顯著，尤DBP持續(xù) 130mmHg； 3、頭痛，視力模糊，眼底出血，滲出和乳頭水腫； 4、腎臟損害突出，表現(xiàn)為持續(xù)蛋白尿、血尿及管型尿， 可伴腎功能不全；5、進(jìn)展迅速，如不給予及時(shí)治療，預(yù)后不佳，可死于腎 衰竭、腦卒中或心力衰竭。原發(fā)性高血壓（高血壓?。┒x和治療四. 并發(fā)癥 血壓持久升高即可導(dǎo)致心、腦、腎、血

9、管等靶器官損害，因此高血壓病后期的臨床表現(xiàn)常與上述靶器官損害或心、腦、腎功能不全有關(guān)。 原發(fā)性高血壓（高血壓病）定義和治療高血壓的后果1-4高血壓腦心腎臟終末期腎病心肌梗塞，心力衰竭，猝死中風(fēng), 癡呆1. Weir et al. Am J Hypertens 1999;12:205S-213S. 2. Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. 1999:1629-1648. 3. Francis CK. In: Izzo JL Jr, Black HR, eds. Hypertens

10、ion Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 1999:175-176. 4. Hershey LA. In: Izzo JL Jr, Black HR, eds. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 1999:188-189.21原發(fā)性高血壓（高血壓病）定義和治療（一）、高血壓危象 發(fā)作時(shí)交感神經(jīng)亢進(jìn)血中兒茶酚胺周圍血管阻力突然 血壓， 輕者引起頭痛、惡心、嘔吐、煩躁、心悸、視力模糊、多汗、面色蒼白或潮紅等癥狀，重者可出現(xiàn)

11、心絞痛、肺水腫或高血壓腦病。 BP以收縮壓為主，可達(dá)250mmHg，也可伴舒張壓（120mmHg）。原發(fā)性高血壓（高血壓?。┒x和治療（二）、高血壓腦病 發(fā)生機(jī)制可能是過(guò)高的血壓突破了腦血管的自身調(diào)節(jié)機(jī)制，導(dǎo)致腦灌注過(guò)多，液體滲入腦血管周圍組織，發(fā)生急性腦血液循環(huán)障礙，引起腦水腫和顱內(nèi)壓，產(chǎn)生嚴(yán)重頭痛、嘔吐、神志改變，輕者煩躁、意識(shí)模糊，重者可發(fā)生抽搐、昏迷。原發(fā)性高血壓（高血壓?。┒x和治療輔助檢查1、常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查 為了原發(fā)性高血壓的診斷，了解靶器官的功能狀態(tài)并正確選擇治療藥物之目的，必須進(jìn)行下列實(shí)驗(yàn)室檢查。 血、尿常規(guī)、腎功能、血尿酸、血脂、血糖、電解質(zhì) ECG、X片、UCG、眼底檢查。

12、原發(fā)性高血壓（高血壓病）定義和治療2、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ambulatory bloodpressure monitoring, ABPM） 可測(cè)定白晝與夜間各時(shí)間段血壓的平均值，能較客觀反映實(shí)際血壓水平 正常人血壓呈明顯的晝夜波動(dòng)，具有晝夜節(jié)律，ABP曲線呈雙峰一谷或雙峰二谷，即夜間血壓最低（0-3時(shí)），清晨起床活動(dòng)后血壓迅速升高，上午6-10時(shí)及下午4-8時(shí)各有一高峰，習(xí)慣午睡者尚有一午間谷。原發(fā)性高血壓（高血壓?。┒x和治療2004年中國(guó)高血壓防治指南 24h平均值 130/80mmHg 白晝平均值 135/85mmHg 夜間平均值 125/75mmHg 夜間血壓值比白晝血壓均值低10-20

13、%Chin J hyper vol 12 No.6 483-486原發(fā)性高血壓（高血壓?。┒x和治療高血壓的定義和分類 定義：1999年WHO/ISH（世界衛(wèi)生組織/國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)）高血壓治療指南將高血壓定義為：未服抗高血壓藥物情況下，收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg。既往有高血壓病史，目前正服抗高血壓藥物，現(xiàn)血壓雖未達(dá)上述水平，亦應(yīng)診為高血壓。分類：中國(guó)高血壓防治指南基本上采用1999年WHO/ISH高血壓治療指南的分類標(biāo)準(zhǔn)。它將18歲以上成人的血壓，按不同水平分類如表1。原發(fā)性高血壓（高血壓?。┒x和治療表1 血壓水平的定義和分類（WHO/ISH） 類別 收縮壓（mmHg） 舒

14、張壓（mmHg）理想血壓 120 80正常血壓 130 85正常高值 130-139 85-891級(jí)高血壓（“輕度”） 140-159 90-99 亞組：臨界高血壓 140-149 90-942級(jí)高血壓（“中度”） 160-179 100-1093級(jí)高血壓（“重度”） 180 110單純收縮期高血壓 140 90 亞組：臨界收縮期高血壓 140-149 55歲 女性65歲 吸煙 血脂紊亂（TC5.7mmol/L, LDL-C3.3 mmol/L, HDL-C 1.0mmol/L） 早發(fā)心血管疾病家族史 (一級(jí)親屬，發(fā)病年齡85cm, 女80cm,或肥胖：BMI18kg/m2 C反應(yīng)蛋白1 mg

15、/dl 左心室肥厚（心電圖：Sokolow-lyons38mm; Cornell2440mm*ms; 超聲心動(dòng)圖：LVMI 男 125，女 110g/m2） 超聲顯示動(dòng)脈壁增厚（頸動(dòng)脈IMT 0.9mm或粥樣硬化斑塊) 血清肌酐輕微升高（男115-133，女107-124mol/L） 微白蛋白尿（30-300mg/24H; 白蛋白/肌酐比值男 22女 31mg/g）空腹血漿葡萄糖7.0mmol/L 餐后血漿葡萄糖11.0mmol/L 腦血管疾?。? 缺血性腦卒中；腦出血；一過(guò)性腦缺血發(fā)作) 心血管疾?。?心肌梗死；心絞痛；冠脈血運(yùn)重建；心力衰竭) 腎臟病變： 糖尿病性腎臟病變；腎損害（肌酐升高

16、男133,女124mol/L）；蛋白尿 300mg/24H腎功能衰竭，血肌酐濃度177mol/L）外周血管疾病 視網(wǎng)膜病變： 出血或滲出，乳頭水腫Chin J hyper vol 12 No.6 483-486原發(fā)性高血壓（高血壓?。┒x和治療 左心室肥厚心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)Cornell 指數(shù) QRS波群電壓和QRS間期時(shí)間的乘積增高： ( RaVL + SV3) QRS間期時(shí)間 2440mVmsec (男) ( RaVL + SV3 +6) QRS間期時(shí)間 2440mVmsec (女) JACC 1992; 20:1180-1186 JACC 1995; 25:417-423Sokolow-Ly

17、on 指數(shù) 電壓增高： Sv1 + Rv5或Rv6 38mV原發(fā)性高血壓（高血壓?。┒x和治療 高血壓病人的危險(xiǎn)性分層則是以血壓水平結(jié)合,按其危險(xiǎn)因素、靶器官損害及并存的臨床情況而將患者分為低、中、高、極高危險(xiǎn)四組。 表3 定量預(yù)后的危險(xiǎn)分層 血 壓 其他危險(xiǎn)因素和病史 1級(jí) 2級(jí) 3級(jí) 無(wú)其他危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危 1-2個(gè)危險(xiǎn)因素 中危 中危 極高危 3個(gè)危險(xiǎn)因素或TOD或糖尿病 高危 高危 極高危 ACC 極高危極高危 極高危 故，高血壓病的全面診斷應(yīng)為高血壓?。考?jí)？危；高血壓病的分級(jí)按病人病程中測(cè)得的最高值定級(jí)。原發(fā)性高血壓（高血壓?。┒x和治療治療 目的： 1、降低血壓，使BP降

18、至或接近正常范圍； 2、防止或減少心、腦、血管及腎臟并發(fā)癥，降 低病死率和病殘率。 原則： 1、一般需長(zhǎng)期甚至終身治療； 2、使用有效而不引起明顯副作用，不影響生活 質(zhì)量的降壓藥； 3、糾正心血管病危險(xiǎn)因素。原發(fā)性高血壓（高血壓?。┒x和治療 一 非藥物治療 1、合理膳食 -限鹽（6g/日） -減少膳食脂肪，補(bǔ)充適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，補(bǔ)充鉀、 鎂、鈣，多吃蔬菜、水果 -限制飲酒2、減重 BMI=kg/m2 3mg/dL MI后 高血鉀 糖耐量減低 妊娠 DM腎病蛋白尿受體阻滯劑 糖耐量減低 體位性低血壓 脂質(zhì)代謝異常 前列腺肥大 嗜鉻細(xì)胞瘤AngR拮抗劑 同ACEI尤其用于ACEI治療 同ACEI 后發(fā)生干咳的患者原發(fā)性高血壓（高血壓病）定義和治療3、降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用 利尿劑+受體阻滯劑 利尿劑+血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑（AngR拮抗劑） 受體阻滯劑+受體阻滯劑 鈣通道阻滯劑+受體阻滯劑 鈣通道阻滯劑 +ACEI原發(fā)性高血壓（高血壓?。┒x和治療 4、降壓目標(biāo)