護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)課件

1、護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)引言 眾所周知，護(hù)理記錄是有關(guān)患者健康狀況的變化和護(hù)理工作內(nèi)容的記錄，它不僅反映臨床護(hù)理質(zhì)量與護(hù)理水平，也反映護(hù)士觀察問(wèn)題、分析問(wèn)題及解決問(wèn)題的能力。我們?cè)谂R床工作中秉承護(hù)理記錄內(nèi)涵，總結(jié)了一些經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)介紹如下：一.以四版常規(guī)的“護(hù)理記錄單”樣板規(guī)范為標(biāo)準(zhǔn)，正確書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄單 護(hù)理模式的日新月異及新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的不斷開(kāi)展，護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)形式也在不斷變化，要求我們?cè)谂R床護(hù)理記錄中要緊跟形勢(shì)的需要，認(rèn)真學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)，參照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，不能人云亦云。 二.樹(shù)立法律、法規(guī)、安全意識(shí)，重視護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě) 護(hù)理記錄單是醫(yī)療文件的重要組成部分，是重要的法律文件，醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定護(hù)理記錄單應(yīng)納

2、入病歷作為法律文書(shū)，完整可靠的護(hù)理記錄提供診治和護(hù)理服務(wù)的真實(shí)經(jīng)過(guò)，使其成為重要的法律證據(jù)或線索，應(yīng)保證護(hù)理記錄單的客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。1客觀： 記錄的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)是客觀的，從護(hù)理觀察的角度動(dòng)態(tài)地、連續(xù)地反映患者的客觀情況，是什么就是什么，不要加入主觀分析和推斷。2真實(shí)： 記錄的方法按照實(shí)際護(hù)理工作的程序進(jìn)行。存在什么問(wèn)題就記錄什么問(wèn)題做了什么就記錄什么，誰(shuí)執(zhí)行誰(shuí)記錄，強(qiáng)調(diào)客觀、真實(shí)，簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出并應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)等。3準(zhǔn)確： 對(duì)患者的生命體征、統(tǒng)計(jì)的出、入量、藥物的名稱(chēng)、病情的描述等方面要做到準(zhǔn)確。要仔細(xì)觀察，準(zhǔn)確計(jì)算，規(guī)范言辭，準(zhǔn)確記錄。遇有疑問(wèn)，應(yīng)反復(fù)測(cè)算、核對(duì)，直到滿意為止，從

3、臨床觀察、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題、文字描述，處處體現(xiàn)護(hù)理工作的嚴(yán)謹(jǐn)、縝密。4及時(shí)： 有問(wèn)題及時(shí)記錄。病情變化、采取的護(hù)理措施和效果觀察隨時(shí)記錄，特殊檢查、特殊治療、特殊用藥及時(shí)記錄 否則可能出現(xiàn)漏記或記錄不準(zhǔn)確，也會(huì)給后續(xù)的工作造成影響。5完整： 病情觀察、記錄應(yīng)連續(xù)、完整，反映疾病發(fā)展的階段性。護(hù)理措施的記錄不能過(guò)于簡(jiǎn)單，應(yīng)有針對(duì)性，重點(diǎn)突出并能體現(xiàn)專(zhuān)科特點(diǎn)（康復(fù)護(hù)理、安全管理等），實(shí)施護(hù)理措施后要有效果評(píng)價(jià)三.加強(qiáng)訓(xùn)練，不斷提高護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)能力 書(shū)寫(xiě)一份合格的護(hù)理記錄單絕非易事。要把病情觀察、治療、護(hù)理情況、健康教育的內(nèi)容、突發(fā)事件、效果反饋等眾多內(nèi)容總結(jié)再綜合、分析、判斷，之后以書(shū)面形式

4、正確表達(dá)，更不是一朝一夕練就的，護(hù)理管理者有的放矢地訓(xùn)練、老師的言傳身教、個(gè)人的刻苦努力三者合力才能完成。1訓(xùn)練記錄內(nèi)容，制作書(shū)寫(xiě)模式，教會(huì)護(hù)士記錄什么，怎樣記錄：記錄病情觀察情況。包括患者自覺(jué)癥狀心理活動(dòng)，神志，生命體征，皮膚粘膜睡眠飲食，大小便情況，相關(guān)疾病的客觀體征，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)記錄，并記錄報(bào)告醫(yī)生的時(shí)間具體到分；執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間，治療反應(yīng)及效果，反饋給醫(yī)生的時(shí)間； 1訓(xùn)練記錄內(nèi)容，制作書(shū)寫(xiě)模式，教會(huì)護(hù)士記錄什么，怎樣記錄：進(jìn)行健康教育、心理護(hù)理的主要內(nèi)容，效果觀察情況，囑咐患者各種檢測(cè)、檢查、治療、用藥等注意事項(xiàng)的內(nèi)容；增進(jìn)患者舒適感，預(yù)防皮膚、口腔粘膜泌尿生殖系等并發(fā)癥所實(shí)施的護(hù)理

5、措施及效果；實(shí)施的安全保護(hù)措施及效果；各種置管的意義；康復(fù)訓(xùn)練的情況及效果；1訓(xùn)練記錄內(nèi)容，制作書(shū)寫(xiě)模式，教會(huì)護(hù)士記錄什么，怎樣記錄：記錄搶救情況應(yīng)注明患者發(fā)生病情變化的時(shí)間，報(bào)告醫(yī)生的時(shí)間，值班醫(yī)生、二線醫(yī)生主任、請(qǐng)求會(huì)診醫(yī)生到場(chǎng)的時(shí)間，采取特殊急救措施（如氣管插管）、檢查、用藥的時(shí)間，效果的觀察等；意外事件的發(fā)生及處理經(jīng)過(guò) ； 患者或家屬拒絕接受檢查、治療、護(hù)理時(shí)如實(shí)記錄，并注明報(bào)告醫(yī)生的時(shí)間；1訓(xùn)練記錄內(nèi)容，制作書(shū)寫(xiě)模式，教會(huì)護(hù)士記錄什么，怎樣記錄：患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、搬家時(shí)間，其中轉(zhuǎn)出還應(yīng)注明轉(zhuǎn)往何科，轉(zhuǎn)入注明“由何科轉(zhuǎn)入”，搬家由幾床至幾床；書(shū)寫(xiě)過(guò)程中盡量克服程式化的記錄，以免有簡(jiǎn)單、重

6、復(fù)之嫌。2明確記錄要求：書(shū)寫(xiě)認(rèn)真，規(guī)范，字體大小盡量保持一致，字跡工整，不能“龍飛鳳舞”，不易辨認(rèn)，即使是簽名也要整齊劃一不能隨意行事。統(tǒng)一使用鋼筆、簽字筆，統(tǒng)一顏色，一張護(hù)理記錄單上不能出現(xiàn)深藍(lán)、淺藍(lán)，深紅、淺紅的字跡，保持書(shū)面美觀，賞心悅目。2明確記錄要求：護(hù)理記錄單應(yīng)放在硬皮夾里，書(shū)寫(xiě)完后應(yīng)及時(shí)夾閉，以免濺到水漬、污漬書(shū)寫(xiě)中如果寫(xiě)錯(cuò)字或有措辭問(wèn)題，用雙劃線劃掉即可，不要涂黑，也不必重抄。 3培訓(xùn)骨干，以點(diǎn)帶面選擇書(shū)寫(xiě)認(rèn)真、表述能力強(qiáng)的護(hù)士作為骨干，重點(diǎn)關(guān)注，重點(diǎn)培養(yǎng)。書(shū)寫(xiě)規(guī)范的護(hù)理記錄進(jìn)行展示。在護(hù)士講評(píng)會(huì)上請(qǐng)書(shū)寫(xiě)好的護(hù)士作經(jīng)驗(yàn)介紹。經(jīng)常把一些因記錄不當(dāng)造成糾紛的典型案例來(lái)分析，引以為戒

7、。四.加強(qiáng)檢查，注重護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量 科室成立護(hù)理記錄單檢查組，每日檢查，把問(wèn)題隨時(shí)記錄在檢查登記本上每周進(jìn)行講評(píng)，書(shū)寫(xiě)質(zhì)量好的公示、展覽，以便大家借鑒、學(xué)習(xí)；有問(wèn)題的當(dāng)面指出，并且與獎(jiǎng)金掛鉤，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。在實(shí)際工作中我們發(fā)現(xiàn)對(duì)記錄單進(jìn)行不斷的檢查、反饋、改進(jìn)，是一個(gè)非常重要的環(huán)節(jié)，能夠從思想上提高護(hù)士對(duì)書(shū)寫(xiě)記錄單的認(rèn)識(shí)，端正態(tài)度并認(rèn)真對(duì)待五.妥善保管，及時(shí)歸檔 真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的護(hù)理記錄不僅能為醫(yī)療訴訟提供可靠的法律證據(jù)和線索，也為總結(jié)臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)、護(hù)理科研及教學(xué)、分析醫(yī)療事故提供有效的資料。 臨床工作中也發(fā)現(xiàn)有因保存不當(dāng)造成護(hù)理記錄單丟失的現(xiàn)象，所以，科室的護(hù)理管理者對(duì)此要引起足夠的重視，注意完善制度，妥善保管，及時(shí)裝訂，及時(shí)歸檔。小結(jié) 在有限的時(shí)間內(nèi)既要完成大量的臨床工作，又要將自己的護(hù)理行為和與患者相關(guān)的問(wèn)題寫(xiě)入護(hù)理文件，保持實(shí)踐與書(shū)面文字表達(dá)同在一個(gè)較高的水平上，是現(xiàn)代護(hù)士應(yīng)該掌握的一項(xiàng)技能