危重病學(xué)教學(xué)課件：腦功能監(jiān)測(cè)

1、 腦功能監(jiān)測(cè) 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè) 腦電圖監(jiān)測(cè) 腦血流監(jiān)測(cè) 腦組織氧合與代謝監(jiān)測(cè) 第一節(jié) 顱內(nèi)壓(intracranial pressure,ICP)監(jiān)測(cè)一、顱內(nèi)壓測(cè)定方法（一）有創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)方法 腦室內(nèi)測(cè)壓：金標(biāo)準(zhǔn)，目前臨床最常用的方法 優(yōu)點(diǎn)：1）簡(jiǎn)便、客觀、準(zhǔn)確； 2）可放出腦脊液以降低顱內(nèi)壓或進(jìn)行腦脊液檢驗(yàn)和治療； 3）了解腦室順應(yīng)性 缺點(diǎn)：1）特殊情況下穿刺難以成功； 2）易引起顱內(nèi)感染、出血、腦組織損傷、腦脊液瘺等并發(fā)癥2. 腦組織壓（腦實(shí)質(zhì)內(nèi)測(cè)壓法） 優(yōu)點(diǎn)：方便、準(zhǔn)確性好、安全性高、感染率 低，適用于長(zhǎng)時(shí)間ICP監(jiān)測(cè) 缺點(diǎn)： 腦組織損傷、顱內(nèi)出血3. 腦脊液壓（腰椎穿刺測(cè)壓）硬膜下顱內(nèi)壓測(cè)定

2、硬膜外顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)有創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)的主要適應(yīng)證:急性重癥顱腦損傷顱腦手術(shù)后大面積腦梗死蛛網(wǎng)膜下腔出血嚴(yán)重感染、缺氧、中毒所致的腦病和腦積水（二）無(wú)創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)方法臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查 顱內(nèi)壓增高三主征：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）無(wú)創(chuàng)腦電阻抗監(jiān)測(cè) （一）顱內(nèi)壓分級(jí) 正常顱內(nèi)壓 15mmHg 輕度升高 15-20 mmHg 中度升高 20-40 mmHg 重度升高 40mmHg國(guó)際公認(rèn)20mmHg作為需要降顱內(nèi)壓治療的臨界值二. 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的判斷 （二） 顱內(nèi)壓力與容量的關(guān)系 1.壓力容量曲線：顱內(nèi)壓為縱坐標(biāo)，顱內(nèi)容量為橫坐標(biāo)2. 顱內(nèi)可塑性與順應(yīng)性可塑性（plasticity)：

3、單位容積變化所產(chǎn)生的壓力變化，來(lái)自顱腔內(nèi)的軟組織的可塑性與彈性順應(yīng)性(compliance)：?jiǎn)挝伙B內(nèi)壓的變化所產(chǎn)生容積變化，代表顱腔內(nèi)的容積代償功能顱內(nèi)容積增加早期順應(yīng)性強(qiáng)，晚期順應(yīng)性低有助于判斷顱內(nèi)壓增高的嚴(yán)重程度 （三） 腦血流量與顱內(nèi)壓的關(guān)系 腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)：指血壓在一定范圍內(nèi)變動(dòng)時(shí)，腦血管能維持腦血流量相對(duì)恒定的能力。MAP 60120mmHg時(shí)保持腦血流正常 正常情況下：CBF=CPP/CVR，CPPMAP ICP增高時(shí)： CPP=MAP-ICP 庫(kù)欣（Cushing)三聯(lián)征: 當(dāng)CPP35mmHg時(shí)，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失，引發(fā)血壓升高、心率減慢、呼吸減慢加深 1. 動(dòng)脈二氧化碳

4、的因素（PaCO2） 1）PaCO2在20-80mmHg之間，每增加1mmHg，腦血流成比例增加2ml/100g.min。呈線性關(guān)系 2）PaCO2正常范圍內(nèi)（30mmHg），適當(dāng)過(guò)度通氣可降低顱內(nèi)壓 3） PaCO230mmHg時(shí)對(duì)降低ICP急性作用較小三. 影響顱內(nèi)壓的因素2. 動(dòng)脈氧分壓（PaO2） PaO2在60-300mmHg變化時(shí)，腦血流量和顱內(nèi)壓基本不變。當(dāng)?shù)脱跹Y（PaO252.5mmHg）時(shí)，腦血流量和顱內(nèi)壓明顯增加。3. 血壓 MAP在60-120mmHg之間波動(dòng)時(shí), 依靠腦血管的自身調(diào)節(jié)機(jī)制腦血流維持穩(wěn)定，顱內(nèi)壓保持穩(wěn)定。超出此范圍，顱內(nèi)壓將隨血壓的升高或降低而呈平行變化

5、4. 中心靜脈壓 胸內(nèi)壓及中心靜脈壓（CVP)對(duì)顱內(nèi)壓有直接影響。胸內(nèi)壓和CVP增高時(shí)，腦靜脈回流障礙，ICP升高。 5. 麻醉藥物的影響 1）揮發(fā)性吸入麻醉藥和氯胺酮使腦血管擴(kuò)張，腦血流增 加，顱內(nèi)壓增加。 2）靜脈麻醉藥硫噴妥鈉、依托咪酯、異丙酚、咪唑安定和 麻醉性鎮(zhèn)痛藥使腦血流減少，腦代謝降低，顱內(nèi)壓下降。6. 其他 甘露醇等滲透性利尿藥使腦細(xì)胞脫水，減少 腦水腫，降低顱內(nèi)壓。 體溫每下降一度，顱內(nèi)壓降低約5.5%-6.7%。第二節(jié) 腦電監(jiān)測(cè)一、腦電圖(electroencephalography EEG) 腦電圖顯示的是腦細(xì)胞自發(fā)的有節(jié)律的生物電活動(dòng)，是皮質(zhì)錐體細(xì)胞群和樹突的突觸后電位

6、的總和波：安靜狀態(tài) （8-13Hz. 25-75UV）2.波：皮層興奮 （18-30Hz. 25UV）波：淺睡眠狀態(tài) （ 4-7Hz. 20-50UV ）波：麻醉和深睡眠（4Hz. 75UV） EEG臨床應(yīng)用（1）腦缺血缺氧的監(jiān)測(cè)（2）昏迷病人的監(jiān)測(cè)（3）病灶的定位（4）判斷麻醉深度（4）癲癇的診斷和預(yù)后判斷二、誘發(fā)電位 (evoked potential, EP) 當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)受到外在刺激時(shí),沖動(dòng)經(jīng)特殊的神經(jīng)通路,逐級(jí)上傳到皮質(zhì),中樞神經(jīng)系統(tǒng)在感受這種外或內(nèi)在刺激過(guò)程產(chǎn)生的生物電活動(dòng)的變化稱為誘發(fā)電位。體感誘發(fā)電位（Somatosensory EP,SEP)聽覺(jué)誘發(fā)電位（auditory EP

7、, AEP)視覺(jué)誘發(fā)電位(visual EP, VEP) 聽覺(jué)誘發(fā)電位(auditory evoked potential AEP)-是聲音刺激經(jīng)聽神經(jīng),從耳蝸到腦干逐級(jí)傳入皮質(zhì)聽覺(jué)中樞所產(chǎn)生。主要反映腦干聽神經(jīng)路徑的電位活動(dòng)，又稱為腦干誘發(fā)電位麻醉深度的判斷清醒狀態(tài) AEPindex 60-100睡眠狀態(tài) AEPindex 40-60淺麻醉狀態(tài) AEPindex 30-40麻醉狀態(tài) AEPindex 30 1. 原理：BIS 是在功率譜的基礎(chǔ)上，既測(cè)定EEG的線性成分（頻率和功率），又分析成分波之間的非線性成分（位向和偕波），轉(zhuǎn)化為一種簡(jiǎn)單的量化指標(biāo)。BIS：0-100三、雙頻譜分析 (bi

8、spectral index analysis ，BIS)2. BIS與麻醉深度的相關(guān)性：大多數(shù)吸入麻醉藥如異氟醚、地氟醚、七氟醚與BIS 有很好的相關(guān)性BIS與異丙酚、咪噠唑侖、依托咪脂也呈線形相關(guān)BIS與氯胺酮、嗎啡類鎮(zhèn)痛藥無(wú)相關(guān)性 3. BIS在麻醉中的應(yīng)用： （1）判斷鎮(zhèn)靜的水平 正常清醒 BIS 85-100 鎮(zhèn)靜狀態(tài) BIS 65-85 麻醉狀態(tài) BIS 40-65 深麻醉 BIS 40（2） 了解麻醉的深度，防止術(shù)中知曉（3） 預(yù)測(cè)麻醉蘇醒的時(shí)間，麻醉藥使用的 優(yōu)化，減少麻醉藥的浪廢（4） 危重病人麻醉深度的判斷 第三節(jié) 腦血流監(jiān)測(cè)經(jīng)顱多普勒超聲（TCD):使用1-2MHz超聲多普勒探頭，通過(guò)顳骨窗、眼眶及枕骨大孔來(lái)檢測(cè)Willis環(huán)周圍腦動(dòng)脈的血流速度、方向及側(cè)支循環(huán)狀態(tài)。測(cè)定的是腦動(dòng)脈的血流速度，而不是血流量是目前監(jiān)測(cè)腦血流的最常用的方法第四節(jié) 腦氧供需平衡的監(jiān)測(cè)頸靜脈血氧飽和度的監(jiān)測(cè)（SjvO2） 頸內(nèi)靜脈逆向置管，反映全腦的氧供需平衡，指導(dǎo)麻醉手術(shù)期間的處理及預(yù)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)的功能。 SjvO