十二、麻醉手術(shù)期間病人的監(jiān)測課件

1、第十五章 麻醉手術(shù)期間病人的監(jiān)測山西醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)系臨床麻醉教研室第一臨床醫(yī)學(xué)院麻醉教研室第一醫(yī)院麻醉科王麗麗全身麻醉過程簡介（剖宮產(chǎn)）病人安全是麻醉永恒的主題呼吸循環(huán)腦功能 凝血 肌松應(yīng)激肝腎功能體溫保證病人麻醉安全的基本條件麻醉監(jiān)測第一節(jié) 基本監(jiān)測一.循環(huán)功能監(jiān)測1733年，Stephen Hales英國人，發(fā)明了監(jiān)測血壓的方法1828年，Jeanl Poisenille發(fā)明了血壓計(jì)國外發(fā)展史 1896年意大利Riva Rocci首先采用袖袋法實(shí)現(xiàn)了間接血壓測定。所以測量血壓的袖袋稱為Riva Rocci袖袋。 Cushing將Riva Rocci袖袋引進(jìn)美國，1902年開始在麻醉記錄單上

2、記錄血壓。從此，動(dòng)脈血壓便成了麻醉基本監(jiān)測的重要內(nèi)容。在世界各國逐漸形成了每 5分鐘測量一次血壓的麻醉常規(guī)。 1905年Korotkoff（俄國的一位實(shí)習(xí)外科醫(yī)生）在Riva Rocci 袖袋間接血壓測量法的原理上，創(chuàng)建了柯氏音聽診血壓測量法，沿用至今。（一）血壓（blood pressure,BP）1.無創(chuàng)性（間接法） 搏動(dòng)顯示法 聽診法 觸診法人工血壓計(jì)弊（一）血壓（blood pressure,BP）1.無創(chuàng)性（間接法） 人工血壓計(jì)利 設(shè)備簡單費(fèi)用低便于攜帶不能連續(xù)監(jiān)測受袖套，病人本身及放氣速度影響必須定時(shí)校對 自動(dòng)間斷測壓法（NIBP） 自動(dòng)連續(xù)測壓法（一）血壓（blood press

3、ure,BP）電子血壓計(jì)無創(chuàng)傷性，重復(fù)性好自動(dòng)確定充氣量定時(shí)自動(dòng)報(bào)警（一）血壓（blood pressure,BP）電子血壓計(jì)利 弊疼痛上臂瘀斑水腫靜脈淤血靜脈炎等無創(chuàng)血壓護(hù)理1、選擇合適的袖帶：大人、小孩2、常用的測量部位，左右不同、上下肢不同3、注意連續(xù)測量的時(shí)間，間歇短或漏氣連續(xù)測量，引起肢體缺血壞死。4、有問題應(yīng)及時(shí)更換5、定期校正。 1733 年英國生理學(xué)家 Hales 在馬的動(dòng)脈內(nèi)插管，首次完成了直接血壓測定。 1828 年法國生理學(xué)家 Toiseuille 將動(dòng)脈導(dǎo)管與 U 型管水銀壓力計(jì)相連，用水銀柱高度表示動(dòng)脈血壓。從此，mmHg被確認(rèn)為動(dòng)脈血壓的計(jì)量單位。mmHg（一）血壓

4、（blood pressure,BP）2.有創(chuàng)性（直接法）穿刺部位2.有創(chuàng)性（直接法）改良Allen實(shí)驗(yàn)股動(dòng)脈足背動(dòng)脈橈動(dòng)脈 壓力計(jì)測定 換能器測壓 測定方法2.有創(chuàng)性（直接法）2.有創(chuàng)性（直接法） 適應(yīng)癥出血多手術(shù)時(shí)間長血壓波動(dòng)大危重病人重大手術(shù)優(yōu)點(diǎn)并發(fā)癥2.有創(chuàng)性（直接法）直接準(zhǔn)確連續(xù)監(jiān)測血壓血栓栓塞出血感染有創(chuàng)血壓護(hù)理1、穿刺要戴手套，穿刺部位要消毒。2、穿刺前要預(yù)先準(zhǔn)備好各種器械、物品。3、穿刺前Allen實(shí)驗(yàn)4、監(jiān)測要調(diào)0點(diǎn)，換能器的安放位置。5、不定時(shí)的沖洗。6、穿刺成功要固定好，防止脫開，出血7、拔除導(dǎo)管后要求壓迫，用繃帶加壓包扎。 通過觸摸指脈搏血氧圖心電圖監(jiān)測儀（二）脈搏（p

5、ulse, P）（三）心電圖（electrocardiogram，ECG）（三）心電圖（ECG）方法意義標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)和胸導(dǎo)聯(lián)V5，CM5導(dǎo)聯(lián)各種心律失常和心肌缺血不能反映心排血功能和血流動(dòng)力學(xué)改變排除干擾因素（1）ECG導(dǎo)線松動(dòng)或連接不當(dāng)。（2）電極旋轉(zhuǎn)或粘帖不當(dāng)。（3）體動(dòng)，如寒戰(zhàn)、顫抖，膈肌運(yùn)動(dòng)及外科手術(shù)操作。（4）手術(shù)室設(shè)備，電刀，激光設(shè)備，體外循環(huán)機(jī)，沖洗或吸引設(shè)備及電鉆，電鋸等。 注意事項(xiàng)：（1）正確使用監(jiān)護(hù)儀，電源，功能及色彩（2）電極與皮膚的接觸要好，涂抹導(dǎo)電糊，用砂紙或酒精輕擦皮膚油脂。（3）接好各種接頭，導(dǎo)線。（4）暫時(shí)可拔除各種設(shè)備的電源接頭。（5）接好地線。二呼吸功能監(jiān)測（一

6、）脈搏氧飽和度（pulse oxygen saturation, SpO2）方法脈搏氧飽和度儀 二呼吸功能監(jiān)測（一）脈搏氧飽和度（pulse oxygen saturation, SpO2）臨床意義與動(dòng)脈血氧分壓有一定相關(guān)性： PaO2 80mmHg = SpO2 95% SpO2 90% = PaO2 57mmHg反映組織氧合和循環(huán)功能改變 （一）脈搏氧飽和度（pulse oxygen saturation, SpO2）影響因素二呼吸功能監(jiān)測低溫手指顏色接觸不良脈搏血氧飽和度儀監(jiān)測護(hù)理 定義：通過動(dòng)脈脈搏波動(dòng)的分析，測定出血液在一定的氧分壓下，氧合血紅蛋白占全部血紅蛋白的百分比值。正常值95

7、%，90%為低氧血癥去除影響因素 臨床意義麻醉期間通氣情況，特別單肺通氣和氣管手術(shù)。特殊體位，診斷性操作拔管期，監(jiān)測新生兒監(jiān)測運(yùn)送病人機(jī)械通氣的調(diào)節(jié)。 方法 （二）呼氣末二氧化碳分壓（pressure of end-tidal carbon dioxide, PETCO2）（二）呼氣末二氧化碳分壓（pressure of end-tidal carbon dioxide, PETCO2）正常值及臨床意義PETCO2： 3540 mmHgPETCO2 PaCO2麻醉狀態(tài)下控制呼吸PETCO2增高通氣不足上呼吸道梗阻麻醉過淺PETCO2降低過度通氣麻醉過深通氣系統(tǒng)漏氣（二）呼氣末二氧化碳分壓（pr

8、essure of end-tidal carbon dioxide, PETCO2）二氧化碳曲線圖呼末二氧化碳分壓監(jiān)測護(hù)理 定義：指呼氣終末期呼出的混合肺泡氣含有的二氧化碳分壓（PETCO2）或二氧化碳濃度（CETCO2）值 氣體采樣方法的類型1、旁流型（side stream）2、主流型 測定方法1、紅外線法2、質(zhì)譜儀法3、比色法 臨床應(yīng)用1、各種原因引起的呼吸功能不全2、ICU中施行機(jī)械通氣的病人（三）呼吸頻率及潮氣量控制呼吸應(yīng)根據(jù)病人的體重及情況設(shè)定呼吸頻率及潮氣量成人一般呼吸頻率1215次/分，潮氣量810ml/kg麻醉狀態(tài)下監(jiān)測（三）呼吸頻率及潮氣量 麻醉恢復(fù)及清醒狀態(tài)下監(jiān)測方法：

9、留置導(dǎo)尿管臨床意義：了解腎臟的灌注，反映內(nèi)臟器官的灌注情況 少尿：0.5ml/kg/h三尿量監(jiān)測部位 監(jiān)測儀四體溫監(jiān)測鼻咽部鼓膜食管直腸皮膚水銀計(jì)電子計(jì)紅外線計(jì)液晶計(jì)臨床意義 體溫監(jiān)測的重要性：術(shù)中麻醉藥物、呼吸機(jī)、輸血輸液等因素降低體溫；惡性高熱引起高體溫 調(diào)控病人體溫的方法四體溫監(jiān)測 調(diào)節(jié)手術(shù)室內(nèi)溫度應(yīng)用輸血輸液加溫器病人用暖身設(shè)備麻醉機(jī)呼吸回路安裝氣體加溫器ASA標(biāo)準(zhǔn)： 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)1986年制定，1995年修訂 基本監(jiān)測要求：（1）使用麻醉藥物者，需麻醉醫(yī)師監(jiān)測（2）有情況必須嚴(yán)密監(jiān)測和積極處理（3）儀器不能使用，需更換其他監(jiān)測設(shè)備 五基本監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn) 五基本監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn) FiO2 SpO

10、2 PETCO2 ECG BP P T CVP MAPASA標(biāo)準(zhǔn)中國常規(guī)特殊 * *第二節(jié) 特殊監(jiān)測嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克及急性循環(huán)功能衰竭等危重病人需接受大量、快速輸血補(bǔ)液的病人重大手術(shù)全胃腸外營養(yǎng)治療及長期輸液者經(jīng)導(dǎo)管安置心臟臨時(shí)起搏器一心功能監(jiān)測（一）中心靜脈壓（central venous pressure, CVP）1.插管指證頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈頸外靜脈2.插管途徑 3.測壓方法 水壓力計(jì)測壓換能器測壓 3.測壓方法 水壓力計(jì)測壓換能器測壓 3.測壓方法 3.測壓方法 測定值影響因素 1）導(dǎo)管位置 2）標(biāo)準(zhǔn)零點(diǎn) 3）胸內(nèi)壓 4）測壓系統(tǒng)通暢度 心包填塞 氣胸 血胸、水胸 空氣栓塞 血腫 感染

11、4.常見并發(fā)癥5.正常值及臨床意義正常值： 512cmH2O 血壓、CVP變化的原因及處理CVP BP 原因 處理原則低 低 血容量嚴(yán)重不足 充分補(bǔ)液低 正常 血容量相對不足 適當(dāng)補(bǔ)液高 低 心功能不全或 強(qiáng)心，糾正酸中毒 血容量相對過多 舒張血管高 正常 容量血管過度收縮 舒張血管正常 低 心功能不全或血容量不足 補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)：將250ml等滲鹽水于510分鐘內(nèi)靜脈注入，BP升高，CVP不變血容量不足BP不變，CVP升高35cmH2O心功能不全中心靜脈壓監(jiān)測護(hù)理（CVP）1、穿刺前病人的體位，頭低肩下墊枕。2、穿刺要戴手套，穿刺部位要消毒鋪無菌單。3、穿刺前準(zhǔn)備好各種器械物品，連接管、三

12、通接頭，換能器，肝素液體，輸液系統(tǒng)，監(jiān)護(hù)儀等。4、穿刺前導(dǎo)管內(nèi)打肝素水，穿刺盤內(nèi)準(zhǔn)備一定量的肝素水。5、穿刺成功連接管，注意不要進(jìn)氣。6、監(jiān)測要調(diào)0點(diǎn)，換能器的安放位置。7、固定導(dǎo)管、縫合、防止脫開。8、CVP正常值及臨床意義。（二）肺毛細(xì)血管楔壓（pulmonary capillary wedged pressure, PCWP）1.插管技術(shù)漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz導(dǎo)管）1234（二）肺毛細(xì)血管楔壓（pulmonary capillary wedged pressure, PCWP） 正常值515mmHg 1820 mmHg肺充血 2125mmHg輕度充血 2630 mmHg重度充血 3

13、0mmHg出現(xiàn)肺水腫2.正常值及臨床意義5 15 20 25 30正常值肺充血輕度充血重度充血肺水腫（二）肺毛細(xì)血管楔壓（pulmonary capillary wedged pressure, PCWP）2.正常值及臨床意義mmHg（三）連續(xù)心排量 (CCO) 混合靜脈血氧飽和度（SvO2）Illustration of small transducer passed down throat , lying close to heart（四）經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（Transesophageal Echocardiogram,TEE）超聲探頭Left atrial appendage thromb

14、us by TEETEE所示左房附壁血栓（一）頸內(nèi)靜脈血氧飽和度監(jiān)測（STVO2）二、腦功能監(jiān)測 應(yīng)用非線性相位鎖定原理對原始EEG波形進(jìn)行一種回歸分析的處理方法 （二）雙頻譜指數(shù)（bispectral index, BIS）1.原理 BIS是麻醉深度監(jiān)測儀中敏感度和特異度最好的監(jiān)測指標(biāo)之一 BIS值0100，數(shù)值越小，麻醉越深 BIS50意識消失 58對指令無反應(yīng) 40對語言無反應(yīng)2.臨床應(yīng)用（三）誘發(fā)電位（evoked potential, EP） 是指于神經(jīng)系統(tǒng)某一特定部位施加適宜刺激，在CNS相應(yīng)部位檢出的與刺激有鎖定關(guān)系的電位變化（三）誘發(fā)電位（evoked potential, E

15、P）（1）軀體感覺誘發(fā)電位（somatosensory evoked potential, SSEP）（2）聽覺誘發(fā)電位（auditory evoked potential, AEP）（3）視覺誘發(fā)電位（visual evoked potential, VEP）1.按刺激類型分類2.按潛伏期分三類 （1）短潛伏期 （2）中潛伏期 （3）長潛伏期3.臨床應(yīng)用研究測定麻醉藥物的作用和麻醉深度（三）誘發(fā)電位（evoked potential, EP）（四）經(jīng)顱多普勒超聲監(jiān)測腦血流（TCD）指逐次心跳間期的微小差異（五）心率變異性（heart rate variability,HRV） 它部分反映自主神經(jīng)系統(tǒng)對心血管的調(diào)節(jié)反映自主神經(jīng)系統(tǒng)的張力和均衡性用來評估麻醉深度變化目前認(rèn)為HRV是全麻期間反映病人疼痛狀況的指標(biāo)（五）心率變異性（heart rate variability,HRV） （一）肌松監(jiān)測的意義三肌松監(jiān)測意識消失鎮(zhèn) 痛肌肉松弛 1.測定隨意肌的肌力 （二）肌松監(jiān)測的方法2.應(yīng)用神經(jīng)刺激器（1）神經(jīng)刺激的種類 單次刺激強(qiáng)直刺激四個(gè)成串刺激強(qiáng)直刺激后單刺激肌顫計(jì)數(shù)雙短強(qiáng)直刺激2.應(yīng)用神經(jīng)刺激器（2）各種不同的刺