關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)課件

1、關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù) 概述人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是指用人工關(guān)節(jié)替代和置換病損或損傷的關(guān)節(jié)。人工關(guān)節(jié)是人們?yōu)橥炀纫咽スδ艿年P(guān)節(jié)而設(shè)計(jì)的一種人工器官，人工關(guān)節(jié)在人工器官中療效最好。一般來說，人工關(guān)節(jié)的使用年限可達(dá)20年以上。 中國(guó)老齡協(xié)會(huì)提供的數(shù)據(jù)表明，目前中國(guó)已成為世界上老年人口最多的國(guó)家。目前有60歲以上的老年人1.2億。預(yù)計(jì)到下世紀(jì)將達(dá)到4億左右。骨關(guān)節(jié)炎是臨床極其常見的一種疾病，其發(fā)生率隨年齡的增長(zhǎng)而大大增加，大于55歲年齡組發(fā)病率高達(dá)80，有癥狀和活動(dòng)障礙者占1/8左右，而人工關(guān)節(jié)置換術(shù)最適合因骨關(guān)節(jié)炎而致的關(guān)節(jié)功能障礙者。當(dāng)前，人工關(guān)節(jié)外科已被越加重視。 對(duì)千百萬人來說，人工關(guān)節(jié)、特別是人工髖

2、關(guān)節(jié)、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種能即刻緩解、消除關(guān)節(jié)疼痛，增加肢體活動(dòng)度，提高患者生活質(zhì)量的成功手術(shù)。尤其對(duì)老年病人，能大大提高生活質(zhì)量。人工關(guān)節(jié)手術(shù)療效的確切性及可預(yù)期性，使更多的病人樂意接受人工關(guān)節(jié)手術(shù)。 適應(yīng)癥目前認(rèn)為除急性感染性疾病、活動(dòng)性結(jié)核和血液系統(tǒng)疾病外，許多疾病所致的關(guān)節(jié)疼痛和嚴(yán)重功能障礙，都可采用人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)（病人的年齡仍為重要參考因素），主要包括：（1） 骨性關(guān)節(jié)炎造成的關(guān)節(jié)畸形或關(guān)節(jié)破壞；（2） 強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎造成的關(guān)節(jié)功能喪失；（3） 關(guān)節(jié)局部的嚴(yán)重粉碎性骨折或是創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎；（4） 關(guān)節(jié)因感染包括特殊感染造成功能喪失；（5） 股骨頭無菌性壞死晚期；（6

3、） 股骨頸骨折不愈合或老年股骨頸骨折延遲愈合；（7） 先天性髖關(guān)節(jié)脫位所致關(guān)節(jié)疼痛；（8） 關(guān)節(jié)部位及周圍的骨腫瘤。 為什么要進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換？ 當(dāng)由于各種原因?qū)е玛P(guān)節(jié)發(fā)生了結(jié)構(gòu)上的改變后，單純使用藥物治療是不可取的，因?yàn)樗幬镏荒懿糠志徑馓弁窗Y狀。而人工關(guān)節(jié)置換可以達(dá)到以下目的：（1） 緩解疼痛：可以緩解因各種原因引起的疼痛；如：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎引起的疼痛、關(guān)節(jié)破壞等；（2）穩(wěn)定關(guān)節(jié)：穩(wěn)定因各種原因引起的關(guān)節(jié)不穩(wěn)定；如：陳舊性關(guān)節(jié)脫位、嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定合并的骨性關(guān)節(jié)炎；（3）矯正畸形：在進(jìn)行人工關(guān)節(jié)手術(shù)同時(shí)矯正關(guān)節(jié)畸形，使原來存在的畸形得到矯正和改善；（4）改善關(guān)節(jié)功能：使原來僵硬、活動(dòng)受限的關(guān)

4、節(jié)能夠恢復(fù)關(guān)節(jié)的正常功能。 一般民眾對(duì)于人工關(guān)節(jié)并不十分了解，常以為手術(shù)時(shí)，會(huì)將關(guān)節(jié)全部切除，裝上不銹鋼關(guān)節(jié)，術(shù)后肢體如同機(jī)器人一般，生硬而不自然.其實(shí)，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)只是將已磨損破壞的關(guān)節(jié)面切除，如同裝牙套一般，植入人工關(guān)節(jié)，使其恢復(fù)正常平滑的關(guān)節(jié)面。目前它已應(yīng)用于治療肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié) 、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)等疾患，但以全人工髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)置換最為普遍。人工關(guān)節(jié)的設(shè)計(jì)及材質(zhì)是生物力學(xué)專家、材料工程師及骨科醫(yī)師不斷努力的智慧結(jié)晶。它多由金屬和高密度的塑膠質(zhì)材，依照人體關(guān)節(jié)的構(gòu)造、形狀和功能制作而成，金屬的種類，包括合金、 鈷鉻合金及不銹鋼等，而塑膠 材質(zhì)是高密度 耐磨損的聚乙烯

5、。為了讓關(guān)節(jié)和骨骼緊密結(jié)合，日后不易產(chǎn)生松動(dòng)可使用骨水泥固定或利用人工關(guān)節(jié)上的孔狀處理，讓骨頭長(zhǎng)入。 術(shù)前評(píng)定1、首先要確定受累的關(guān)節(jié)是否需要外科治療反復(fù)嚴(yán)重的疼痛，關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞成為手術(shù)的主要適應(yīng)癥2、上下肢肌力對(duì)于髖關(guān)節(jié)置換，髖外展肌群，髖伸屈肌群股四頭肌的肌力要測(cè)定對(duì)于膝關(guān)節(jié)置換，股四頭肌和腘繩肌要測(cè)定3、ROM測(cè)定確定有無關(guān)節(jié)攣縮畸形4、步態(tài)5、測(cè)定手術(shù)肢體的長(zhǎng)度6、X線檢查了解手術(shù)關(guān)節(jié)有無畸形、增生等影像學(xué)改變?nèi)斯はリP(guān)節(jié)置換術(shù)TKA人工膝關(guān)節(jié)置換比髖關(guān)節(jié)置換應(yīng)用晚一些，有近20年歷史. 在膝關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療中人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)主要用于嚴(yán)重的關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)、畸形，日常生活活

6、動(dòng)嚴(yán)重障礙，經(jīng)過保守治療無效或效果不顯著的病例。包括：（1）膝關(guān)節(jié)各種炎癥性關(guān)節(jié)炎，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨性 關(guān)節(jié)炎、血友病性關(guān)節(jié)炎、Charcot關(guān)節(jié)炎等；（2）少數(shù)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；（3）脛骨高位截骨術(shù)失敗后的骨性關(guān)節(jié)炎；（4）少數(shù)老年人的髕骨關(guān)節(jié)炎；（5）靜息的感染性關(guān)節(jié)炎（包括結(jié)核）；（6）少數(shù)原發(fā)性或繼發(fā)性骨軟骨壞死性疾病。必須強(qiáng)調(diào)的是，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)并不是一種十全十美的手術(shù)方式，雖然大多數(shù)病人療效滿意，但仍應(yīng)注意適應(yīng)癥的選擇，否則肯定會(huì)影響療效，有其它手術(shù)指征的病例應(yīng)盡可能避免行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。在下列情況時(shí)，禁忌行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)：（1）膝關(guān)節(jié)周圍肌肉癱瘓；（2）膝關(guān)節(jié)已長(zhǎng)時(shí)間

7、融合于功能位,沒有疼痛和畸形等癥狀。（3） 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、嚴(yán)重肌力減退、纖維性或骨性融合并不是手術(shù)絕對(duì)禁忌癥?？祻?fù)目標(biāo)1.對(duì)病殘的矯正和設(shè)法促進(jìn)機(jī)體自然功能的恢復(fù)。2.解除膝部疼痛、無力，保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定。3.關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)性好，即負(fù)重、伸屈、外展、旋轉(zhuǎn)，能夠達(dá)到生活自理，活動(dòng)自如。4. 預(yù)防并發(fā)癥和廢用綜合征。術(shù)前指導(dǎo) 首先應(yīng)加強(qiáng)患肢股四頭肌的靜力性收縮練習(xí)，以及踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，要求股四頭肌每次收縮保持10秒，每10次為1組，每天完成510組?；颊咦诖采?，進(jìn)行患肢的直腿抬高運(yùn)動(dòng)及踝關(guān)節(jié)抗阻屈伸運(yùn)動(dòng)，次數(shù)可根據(jù)患者自身情況而定，每天重復(fù)23次。此外，還應(yīng)教會(huì)患者如何使用拐杖行走，為術(shù)

8、后執(zhí)杖行走作準(zhǔn)備。術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練 術(shù)后第1周此期的目的為了減輕病人的癥狀，促進(jìn)傷口愈合，防止肌肉萎縮，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，提高肌力。手術(shù)1-2天1、臥床休息，維持關(guān)節(jié)功能位，用石膏托固定膝關(guān)節(jié)，并保持足高髖低位。 2、患肢做股四頭肌，腘繩肌，臀肌靜力性收縮，每次保持10秒，每10次為1組，每天10組。 3患側(cè)踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，使該關(guān)節(jié)保持背屈90，并做該關(guān)節(jié)的環(huán)繞運(yùn)動(dòng)重復(fù)15次，每天完成23次。同時(shí)腳趾也做主動(dòng)活動(dòng)4、應(yīng)用持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(CPM)機(jī)給予患肢在無痛狀態(tài)下的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，起始角度為0，終止角度為45，在2min內(nèi)完成一個(gè)來回，每天增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度10。在1周內(nèi)盡量達(dá)到或接近90。5、用神經(jīng)肌

9、肉電刺激儀作用于患肢，每天2次,以改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)傷口愈合。 術(shù)后36天1、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)2、患者坐在床上，患肢做直腿抬高運(yùn)動(dòng)，不要求抬起高度，但要有10秒左右的滯留時(shí)間。3、床上活動(dòng)訓(xùn)練：翻身，坐起，移動(dòng)，坐到床邊4、橋式運(yùn)動(dòng)：3遍/天，10次/遍5、應(yīng)用持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(CPM)機(jī)每天增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度10在1周內(nèi)盡量達(dá)到或接近90。6、術(shù)后第四天開始站立練習(xí)坐起訓(xùn)練：鼓勵(lì)患者借助雙臂力量支撐坐起。切忌借助床頭帶雙臂用力牽拉坐起。因?yàn)殡p臂支撐力量起坐便于控制屈髖角度，為借助步行器或雙拐行走做準(zhǔn)備。當(dāng)用床頭帶雙臂牽拉起坐時(shí)，尤其對(duì)年老患者或長(zhǎng)期臥床者，因腘繩肌緊張，患者不易控制屈髖角度，屈髖較

10、大易伴屈膝和髖內(nèi)旋，以致髖關(guān)節(jié)脫位。CPM術(shù)后712天 1、鼓勵(lì)病人下床。前半周在石膏托板作用下，在平行杠內(nèi)練習(xí)站立，此時(shí)重心在健側(cè)，患側(cè)不負(fù)重觸地；后半周，重心逐漸向患側(cè)過渡，直至解除石膏托板，直立于平行杠內(nèi)。2、CPM機(jī)使用角度增大至901003、股四頭肌和腘繩肌漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練4、樓梯，坡度行走訓(xùn)練5、腘繩肌牽伸練習(xí)防止屈曲攣縮。股四頭肌被動(dòng)牽伸，增加膝關(guān)節(jié)的彎曲度6、ADL訓(xùn)練 術(shù)后第3周 1、增加肌力，耐力和步態(tài)練習(xí)。在股四頭肌訓(xùn)練器作用下，彎曲膝關(guān)節(jié)，由90開始，重量為1kg，每天2次，每次15min。在跑步器上進(jìn)行行走訓(xùn)練，病人目視前方抬頭挺胸，臀部不能翹起。在固定自行車上進(jìn)行蹬車

11、動(dòng)作，坐墊由最高開始。2、患者盡量獨(dú)立完成穿褲、襪等日常生活動(dòng)作。3、除了屈膝功能訓(xùn)練之外，還得注意伸膝的功能訓(xùn)練，如坐位壓腿等。4、上下樓梯活動(dòng)，早期主要依靠拐杖上下，健腿支撐，患肢以下負(fù)重到部分負(fù)重，要求健腿先上，患腿先下，待病人適應(yīng)后脫離拐杖。人工髖關(guān)節(jié)手術(shù)-THA 人工髖關(guān)節(jié)手術(shù)已有超過30年歷史，對(duì)于股骨頭壞死、高齡股骨頸骨折、粉碎性髖臼骨折、股骨頭腫瘤等患者來說，這是唯一能夠維持關(guān)節(jié)功能的治療方法。經(jīng)過多年臨床應(yīng)用及改進(jìn)，該手術(shù)目前滿意率達(dá)90%以上。髖關(guān)節(jié)是人體最大的負(fù)重關(guān)節(jié)。它包括兩個(gè)主要的部分：股骨近端的球形部分-股骨頭被包容在骨盆上的髖臼內(nèi)。有一條韌帶-圓韌帶連接著髖臼和股

12、骨頭提供了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。股骨頭和髖臼的骨質(zhì)表面均覆蓋著光滑的關(guān)節(jié)軟骨作為襯墊，使它們之間的運(yùn)動(dòng)更加靈活。關(guān)節(jié)的表面有一層薄的、光滑的滑膜組織覆蓋。在正常的髖關(guān)節(jié)中滑膜組織可以分泌出少量的液體，這些液體對(duì)髖關(guān)節(jié)起到潤(rùn)滑作用以減少股骨頭和髖臼之間的磨損。人工髖關(guān)節(jié)置換包括人工股骨頭置換、人工全髖關(guān)節(jié)置換（即股骨頭、髖臼均行置換）。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)主要用于老年人。由于人造關(guān)節(jié)會(huì)發(fā)生磨損，手術(shù)通常不用于青年。適應(yīng)癥1. 60歲以上的老年人在患髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎時(shí)，如果疼痛明顯、功能障礙、關(guān)節(jié)間隙明顯變窄均可考慮行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。2. 60歲以上的老年人股骨頸骨折，骨折明顯移位，現(xiàn)已傾向于做全髖關(guān)節(jié)置換。 3

13、. 股骨頭缺血性壞死。 4. 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎所致髖關(guān)節(jié)炎。此類患者多為較年輕的患者，因不能忍受疼痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限給工作、學(xué)習(xí)、生活、婚姻帶來的不便，也可考慮行全髖關(guān)節(jié)置換。 5. 股骨頭、股骨頸或髖臼腫瘤。 6. 髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直。 手術(shù)過程術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練術(shù)后早期（術(shù)后5天內(nèi)）1、體位 早期應(yīng)盡量平臥，手術(shù)一側(cè)腿向外打開30，膝關(guān)節(jié)前面和足尖保持向上，雙腿內(nèi)置入三角枕。避免向手術(shù)側(cè)翻身。以防髖內(nèi)收內(nèi)旋。當(dāng)病人生命體征穩(wěn)定，應(yīng)盡早采用半坐位 搬動(dòng)或移動(dòng)整個(gè)患肢時(shí)應(yīng)將整個(gè)髖關(guān)節(jié)抬起。當(dāng)側(cè)臥于健側(cè)時(shí)，兩腿間須用軟枕相隔，避免髖關(guān)節(jié)屈曲4560。2、術(shù)后72小時(shí)內(nèi)疼痛將較劇烈，術(shù)后早期疼痛多因手

14、術(shù)創(chuàng)傷所致，適當(dāng)服用鎮(zhèn)靜止痛藥，減少疼痛刺激，以保證病人較好地休息。 術(shù)后1-3天此期訓(xùn)練以恢復(fù)肌肉力量和促進(jìn)下肢血液流動(dòng)為目的，防止血栓形成。但暫不活動(dòng)髖關(guān)節(jié)。1、屈伸踝關(guān)節(jié)：慢慢地將腳尖向上勾起，然后再向遠(yuǎn)伸使腳面繃直。每隔5-10分鐘就可以練習(xí)數(shù)次；手術(shù)后立即開始直到完全康復(fù)。 2、轉(zhuǎn)動(dòng)踝關(guān)節(jié)：由內(nèi)向外轉(zhuǎn)動(dòng)踝關(guān)節(jié)；每天3-4次，每次重復(fù)5遍 術(shù)后3天2周：此期可以開始進(jìn)行一些臥位髖關(guān)節(jié)活動(dòng)，以恢復(fù)肌肉力量，逐漸增加髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度為目的1、術(shù)后3-13天使用關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)儀（CPM）：術(shù)后早期CPM的使用既可以使剛剛更換的人工關(guān)節(jié)提前進(jìn)入角色，有效地防止周圍軟組織粘連又可以對(duì)于下肢深靜脈血栓的

15、預(yù)防起到一定的作用。CPM開始活動(dòng)度：3040,2次/日，每次3060分鐘，逐日加10，達(dá)到100120止 2、每天3-4次，每次重復(fù)10遍以下三種練習(xí)方式：1) 屈伸膝關(guān)節(jié)：如圖所示屈曲膝關(guān)節(jié)使腳跟滑向臀部，然后伸直。注意不要使膝關(guān)節(jié)向兩側(cè)擺動(dòng)。2）臀部收縮：平臥位使臀部肌肉繃緊，保持5秒鐘。3) 外展練習(xí)：平臥位伸直腿盡量向兩側(cè)分開，然后收回，注意不要完全并攏。 3. 股四頭肌收縮：1) 繃緊股四頭肌，盡量伸直膝關(guān)節(jié)，保持5-10秒鐘，每隔10分鐘練習(xí)10次或直到患者感覺大腿肌肉有點(diǎn)兒疲勞。 2) 直腿抬高：繃緊股四頭肌，盡量伸直膝關(guān)節(jié)，抬高下肢（距床面10cm）保持5-10秒鐘，慢慢放下

16、。重復(fù)練習(xí)，直到患者感覺大腿肌肉有點(diǎn)兒疲勞。手術(shù)2周后：此期以恢復(fù)正常髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度和增強(qiáng)肌肉力量為目的如果人工髖關(guān)節(jié)是骨水泥型的，那么此期人工髖關(guān)節(jié)已經(jīng)可以負(fù)重了，可以逐漸坐起，并開始練習(xí)站立和行走。1) 14-21天起坐，坐床沿，坐椅子。從椅子上站起時(shí)，首先身體要挪到椅子邊緣，把患肢放在前面，讓健側(cè)腿承受身體大部分重量，主動(dòng)進(jìn)行屈髖屈膝、伸髖伸肢運(yùn)動(dòng)，可繼續(xù)使用關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)器。2) 22天起醫(yī)生雙手平舉扶患者雙手，練習(xí)平地步行，每次100-300步，2-3次/日。走路不在多，而要走正確，同時(shí)練習(xí)等步上下梯，上樓梯時(shí)先邁健腿，下樓梯時(shí)先邁患腿。平步時(shí)足不要外旋或內(nèi)旋，不要拖步，跳步，不要跛行，

17、要大膽讓患髖負(fù)重。切記避免意外跌倒。一般不用拐杖，以免延晚獨(dú)立行走期。第4周起同時(shí)練習(xí)下蹲，起立和立地踏步。 3) 站立練習(xí)：手術(shù)不久就可以下床站立。開始的時(shí)候患者會(huì)感覺頭暈，所以一定要有人在身旁幫助。直到患者有足夠的力量站立。進(jìn)行站立練習(xí)時(shí)患者一定要扶著床旁或墻上的扶手。每天3-4次，每次10遍。 4) 站立抬腿練習(xí)：雙手握住扶手抬起患肢，注意抬腿時(shí)膝關(guān)節(jié)不要超過腰部。每次2-3遍。 5) 站立外展練習(xí)：注意保持您的下肢伸直位向外抬起，慢慢收回。每次2-3遍。 6）站立后伸練習(xí)：將患肢慢慢后伸，注意保持上身直立，每次2-3遍。 行走和早期活動(dòng)：手術(shù)后不久可以在病房?jī)?nèi)行走并完成一些輕微的日?；顒?dòng)。這將非常有助于髖關(guān)節(jié)力量和運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)。開始行走時(shí)注意使用手杖，直到患者有足夠的平衡能力。開始時(shí)，每天2-3次，每次行走5-10分鐘；然后逐漸增加到每天3-4次，每次行走20-30分鐘。完全康復(fù)后，您應(yīng)該保持每天3-4次，每次行走20-30分鐘，行走有助于保持髖關(guān)節(jié)周圍肌肉的力量。 以下動(dòng)作應(yīng)盡量避免，否則人工髖關(guān)節(jié)發(fā)生松動(dòng)的機(jī)率會(huì)大大提高。術(shù)后早期禁止“蹺二郎腿”，更不要在蹺二郎腿的同時(shí)施壓禁止坐低矮凳（20cm左右），包括蹲便禁止直腿從高處跳落避免做劇烈運(yùn)動(dòng)避免摔倒不論平臥位還是行走時(shí)盡量