40費用補償原則在商業(yè)醫(yī)療保險中的適用及傷殘程度與給付比例表效力認定

1、費用補償原則 在商業(yè)醫(yī)療保險中的適用及效力的認定車輛三者責任險賠償投保人意外傷害醫(yī)療保險金能否適用補償原則？課前思考事故意外傷殘保險金能否適用條款中約定的殘疾程度與給付比例表？案例重現(xiàn)原告請求被告給付保險賠償金34000元，利息1000元；由被告承擔本案訴訟費。證據(jù)呈現(xiàn)被告不同意支付原告的訴訟請求。被告法院查實證據(jù)傷殘鑒定意見書沈陽醫(yī)學院法醫(yī)司法鑒定所1.王某骨盆骨折致左下肢功能障礙的傷殘程度為八級；2.骨盆骨折后畸形愈合的傷殘程度為十級殘；3.直腸肛管損傷后乙狀結(jié)腸造瘺的傷殘程度為九級。一審法院沈陽市和平區(qū)人民法院委托沈陽醫(yī)學院法醫(yī)司法鑒定所對原告進行傷殘鑒定。法院查實證據(jù)王某保險金2302

2、14.73元包括：醫(yī)療費162446.25元；住院伙食補助9350元；誤工費38833元；護理費14910.48元；營養(yǎng)費3175元；交通費1500元。意外傷殘保險金6000元；意外傷害醫(yī)療保險金5000元。某甲保險公司沈陽市分公司遼沈營銷服務部被告法院查實證據(jù)人身保險合同2010年9月28日-本人已閱讀保險條款、產(chǎn)品說明書和投保提示書，了解本產(chǎn)品的特點和保單利益的不確定性。 簽名：王某第二條本法所稱保險，是指投保人根據(jù)合同約定，向保險人支付保險費，保險人對于合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財產(chǎn)損失承擔賠償保險金責任，或者當被保險人死亡、傷殘、疾病或者達到合同約定的年齡、期限時承擔給付

3、保險金責任的商業(yè)保險行為。法律條文解析中華人民共和國保險法第十七條【保險人的說明義務與保險人的免責條款明確說明義務】訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款。保險人應當向投保人說明保險合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。 法律條文解析中華人民共和國保險法第九條保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款

4、，可以認定為保險法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險人責任的條款”。法律條文解析最高人民法院關于適用中華人民共和國保險法若干問題的解釋（二）第十一條保險合同訂立時，保險人在投保單或者保險單等其他保險憑證上，對保險合同中免除保險人責任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出提示的，人民法院應當認定其履行了保險法第十七條第二款規(guī)定的提示義務。法律條文解析最高人民法院關于適用中華人民共和國保險法若干問題的解釋（二）第十三條保險人對其履行了明確說明義務負舉證責任。投保人對保險人履行了符合本解釋第十一條第二款要求的明確說明義務在相關文書上簽字、蓋章或者以其他形式予以確認的，應當認定

5、保險人履行了該項義務。但另有證據(jù)證明保險人未履行明確說明義務的除外。法律條文解析最高人民法院關于適用中華人民共和國保險法若干問題的解釋（二）第十七條【保險人的說明義務與保險人的免責條款明確說明義務】訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款。保險人應當向投保人說明保險合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。 法律條文回顧中華人民共和國保險法第二條本法所稱保險，是指投保

6、人根據(jù)合同約定，向保險人支付保險費，保險人對于合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財產(chǎn)損失承擔賠償保險金責任，或者當被保險人死亡、傷殘、疾病或者達到合同約定的年齡、期限時承擔給付保險金責任的商業(yè)保險行為。第九條保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險人責任的條款”。法律條文回顧第十一條保險合同訂立時，保險人在投保單或者保險單等其他保險憑證上，對保險合同中免除保險人責任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出提示的，人民法院應當認定其履行了保險法第十七條第二款規(guī)定的提示義務。最高人民法院關于適用中華人民共和國保險法若干問題的解釋（二）第十三條保險人對其履行了明確說明義務負舉證責任。投保人對保險人履行了符合本解釋第十一條第二款要求的明確說明義務在相關文書上簽字、蓋章或者以其他形式予以確認的，應當認定保險人履行了該項義務。但另有證據(jù)證明保險人未履行明確說明義務的除外。根據(jù)保險合同原理，醫(yī)療費應遵循損失補償原則，即申請人在第三方獲得了賠償，商業(yè)保險應當對其差額部分予以賠償。結(jié)合本案人身險殘疾給付標準與交通事故傷殘認定、工傷傷殘認定制定的前提不同，不能交叉適用，發(fā)生保險事故后應按照保險合同的約定標準予以賠付。法院駁回了原告的訴求1