護(hù)理_質(zhì)量安全管理制度

1、 . . 32/32護(hù)理質(zhì)量安全管理制度護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案 3護(hù)理質(zhì)量管理制度 3護(hù)理風(fēng)險防措施 4護(hù)理安全管理與監(jiān)控措施 5重要護(hù)理操作告知制度 8病人身份識別程序 8患者身份查對制度 9護(hù)理危急值報告流程 11患者意外跌倒應(yīng)急預(yù)案 12住院患者約束帶使用規(guī)12患者墜床防制度 13跌倒的防管理制度 14跌倒與墜床上報與處理流程 15跌倒事件報告 16手術(shù)安全檢查制度 17手術(shù)部位確認(rèn)標(biāo)識制度與規(guī)18使用監(jiān)護(hù)儀的管理辦法 19使用輸液泵、注射泵的管理制度 19標(biāo)本采集核對制度 20皮膚壓傷登記報告制度 20皮膚壓傷管理制度 22住院患者壓瘡處理流程 23壓瘡報告單 24住院患者轉(zhuǎn)運(yùn)流程 25

2、護(hù)理不良事件報告與管理制度 26護(hù)理投訴管理制度 27護(hù)理差錯事故管理制度 28護(hù)理差錯事故防措施 29護(hù)理差錯事故登記報告制度 30護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)法案 1.根據(jù)醫(yī)院的總體規(guī)劃，總結(jié)本部門的特點(diǎn)與工作重點(diǎn)制定年度工作計劃、季度工作計劃、月工作計劃與周工作計劃。2.根據(jù)工作計劃制定具體考核辦法。3.按工作計劃與考核辦法檢查指導(dǎo)臨床護(hù)理工作，重點(diǎn)檢查實(shí)施與落實(shí)情況。4.由護(hù)理部質(zhì)控組與護(hù)士長共同完成臨床科室護(hù)理工作質(zhì)量檢查。5.將檢查結(jié)果與時匯總、反饋給相關(guān)科室與人員。6.針對檢查發(fā)現(xiàn)問題與時制定整改措施，并將此措施告知全體護(hù)理人員。7.護(hù)理工作質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)一步質(zhì)量改進(jìn)的參考，并作為護(hù)

3、士長管理考核重點(diǎn)。8.對臨床開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項(xiàng)目做好相關(guān)人員培訓(xùn)并登記記錄，制定相應(yīng)護(hù)理常規(guī)，報護(hù)理部審批、備案。護(hù)理質(zhì)量管理制度1.成立由護(hù)理部主任（副主任）、護(hù)士長組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會，負(fù)責(zé)全面督導(dǎo)、檢查。2.負(fù)責(zé)制定各項(xiàng)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)問題與時反饋。3.質(zhì)量委員會成員定期召開會議，總結(jié)質(zhì)量檢查中存在的問題，分析原因，提出改進(jìn)措施并反饋到全體護(hù)士。4.實(shí)行護(hù)理部、護(hù)士長二級網(wǎng)絡(luò)質(zhì)量管理，科室質(zhì)檢小組每周抽查兩次，護(hù)理部每月全面查，并有記錄。5.將質(zhì)量檢查結(jié)果與時反饋給當(dāng)事人，并以護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)回復(fù)書的形式反饋給相應(yīng)科室。6.科室根據(jù)存在的問題和反饋意見進(jìn)行改進(jìn)，并

4、以質(zhì)量改進(jìn)回復(fù)書的形式匯報護(hù)理部，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。7.護(hù)理工作質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)一步質(zhì)量改進(jìn)的參考與護(hù)士長管理考核重點(diǎn)。三、護(hù)理風(fēng)險防措施1.對全體護(hù)理人員進(jìn)行質(zhì)量意識、護(hù)理缺陷安全教育，樹立愛崗敬業(yè)精神，對工作具有強(qiáng)烈的事業(yè)心和責(zé)任感。2.樹立“以人為本，滿意服務(wù)”的服務(wù)理念，用真心，真情為患者服務(wù)。3.認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，不斷更新專業(yè)知識，熟練掌握新儀器的使用，努力提高專業(yè)技術(shù)水平。4.進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作均需履行告知程序，對新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、自費(fèi)項(xiàng)目、創(chuàng)傷性操作等需履行簽字手續(xù)。5.工作時間嚴(yán)格遵守勞動紀(jì)律，堅守崗位，不隨意脫崗。6.維護(hù)全局，搞好醫(yī)護(hù)配合，加強(qiáng)護(hù)患溝通。

5、7.按護(hù)理級別要求巡視患者，認(rèn)真觀察患者病情變化，按要求規(guī)書寫護(hù)理記錄與一般患者護(hù)理記錄。搶救病人結(jié)束后6小時據(jù)實(shí)補(bǔ)記。8.進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作時，要嚴(yán)格按操作規(guī)程，必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”制度。9.進(jìn)行無菌技術(shù)操作時，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。10.注意藥品配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應(yīng)。11.病房各類藥品放置有序，加強(qiáng)安全管理，確保患者用藥安全。12.如出現(xiàn)護(hù)理差錯或護(hù)理投訴按規(guī)定與時上報科室領(lǐng)導(dǎo)與護(hù)理部，不得隱瞞，并保存好病歷。13.護(hù)理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態(tài)，護(hù)理人員要熟悉放置位置，熟練掌握各種儀器的使用方法。14.按規(guī)定認(rèn)真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、手術(shù)、特

6、殊檢查與突然發(fā)生病情變化等患者要床頭交接班。15.按有關(guān)規(guī)定使用一次性醫(yī)療物品，并定期檢查，防止過期、包裝破損、潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。16.按規(guī)定處理醫(yī)用垃圾，防止再次污染與交叉感染，給患者帶來傷害。17.住院期間要保證患者安全，防止各種意外發(fā)生。四、護(hù)理安全管理與監(jiān)控措施（一）管理制度1.認(rèn)真落實(shí)各級護(hù)理人員的崗位責(zé)任制，工作明確分工，團(tuán)結(jié)協(xié)作，結(jié)合各科室情況，制定切實(shí)可行的防措施。2.安全管理有專人負(fù)責(zé)，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)事故隱患與時報告，采取措施與時處理。3.嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度、差錯事故登記報告制度與分級護(hù)理制度，按時巡視病房，認(rèn)真觀察病情變化。4.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程，做

7、好消毒隔離工作，預(yù)防院交叉感染。5.對危重、昏迷、癱瘓患者與小兒應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，必要時加床檔、約束帶，以防墜床，定時翻身，防止褥瘡。6.劇毒、麻、貴重藥品專人保管，加鎖，賬物相符。7.搶救器材做到四定（定物品種類、定位放置、定量保存、定人管理）三與時（與時檢查、與時維修、與時補(bǔ)充），搶救器械做好應(yīng)急準(zhǔn)備，一般不準(zhǔn)外借。8.搶救器材與用物保持性能良好，按時清點(diǎn)交接，嚴(yán)防損壞和遺失。9.做好安全防盜與消防工作，定期檢查消防器材，保持備用狀態(tài)。10.對科室水、電加強(qiáng)管理，保證不漏水、漏電，如有損壞與時維修。11.服藥和外用藥標(biāo)簽清楚，分別放置，以免無用。（二）監(jiān)控措施1.氧氣管理用氧過程中嚴(yán)格遵守操作規(guī)

8、程。告知患者與家屬勿在室抽煙，氧氣管道周圍禁煙火和易燃品。定期檢查氧氣接口，發(fā)現(xiàn)漏氣與時維修。吸氧設(shè)施有“四防”標(biāo)志（防熱、防油、防火、防震）、并系有安全帶，氧氣筒的氧氣不可用盡。2.對危重患者與小兒防止發(fā)生意外措施防墜床 小兒要使用有床檔的小兒床；昏迷與煩躁者有專人守護(hù)，必要時加床檔。防燙傷 需要熱敷的患者，護(hù)士要與時巡視，嚴(yán)格交接班；給嬰幼兒、老人、昏迷、肢體癱瘓麻痹患者用熱水袋時，溫度在50以，熱水袋不可直接接觸病員的皮膚。制度落實(shí)1.執(zhí)行分級護(hù)理，進(jìn)行健康教育，術(shù)后與長期臥床初起活動者，有人扶持，動作要輕慢，以防因體位變化，引起虛脫。2.嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，做好“三查八對”，按時巡視病房

9、，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)與時處理。3.對急危重癥患者，做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理?；杳曰颊邔Ｈ俗o(hù)理，床旁備好壓舌板、開口器、舌鉗、紗布、吸痰器等，與時清理口腔分泌物。做好皮膚護(hù)理，定時翻身、拍背、按摩，防止褥瘡的發(fā)生。煩躁患者給約束帶固定，注意松緊適度，觀察肢體血運(yùn)、溫度、顏色等變化。嚴(yán)格執(zhí)行差錯事故登記報告制度，發(fā)現(xiàn)隱患與時討論處理并上報。消防措施：對全員進(jìn)行消防知識培訓(xùn)，掌握滅火器的操作規(guī)程，滅火器與消防栓保持性能良好，鑰匙定位放置。五、重要護(hù)理操作告知制度1.對高度難度、風(fēng)險性有創(chuàng)操作，實(shí)施前必須提前告知。2.操作前向患者告知該項(xiàng)操作的目的、必要性和操作方法，以與由此帶來的不適或意外，取得患者配合。3.必要

10、時由患者家屬簽字。4.操作中關(guān)鍵環(huán)節(jié)仍要隨時解釋，盡量減輕患者痛苦。5.無論何種原因?qū)е虏僮魇r，應(yīng)禮貌性道歉，取得患者諒解。病人身份識別程序1.病人在院期間應(yīng)被正確識別身份，包括門、急診病人和住院病人。 2.住院病人均佩戴腕帶作為身份識別標(biāo)志，佩戴腕帶時填入的識別信息必須經(jīng)兩人核對；若損壞更新，同樣需要經(jīng)兩人核對。 3.病人流動過程中能被正確識別(如加床、轉(zhuǎn)床、手術(shù)、外出檢查)。 4.有過敏史者、手術(shù)病人、意識模糊或不清、危重病人、母嬰必須佩戴腕帶作為病人身份識別標(biāo)志。 5.醫(yī)技人員在給別人進(jìn)行特殊檢查、樣本收集、特殊藥物治療使用腕帶標(biāo)識時，實(shí)行雙核對。 6.醫(yī)生查房時需核對病人兩種以上信

11、息.可通過讀取腕帶信息達(dá)到準(zhǔn)確快速地確認(rèn)病人、讀取病人信息的目的。 7.護(hù)士在抽血、給藥或輸血時，必須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，至少同時應(yīng)用兩種病人識別的方法，不得以床號作為識別的依據(jù)。 8.在手術(shù)病人轉(zhuǎn)運(yùn)交接中有識別病人身份的具體措施如：手術(shù)病人進(jìn)手術(shù)室前，由病房護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士核對病人腕帶標(biāo)識，病人床號、性別、住院號、科別、血型；手術(shù)中、手術(shù)結(jié)束、手術(shù)病人回病室時再次核對。 9.昏迷、神志不清、無自主能力的重癥病人在診療活動中使用腕帶作為各項(xiàng)診療操作前辨識病人的一種手段，并按要求做好登記記錄。患者身份查對制度為提升護(hù)理質(zhì)量，確?；颊哚t(yī)療安全，特制定我院患者身份查對制度。 1建立“腕帶”識別標(biāo)識

12、卡：對昏迷、神志不清、老年人、特殊情況（智力問題、腦萎縮等）、告知患者佩戴腕帶標(biāo)識。填寫患者床號、性別、年齡、醫(yī)院、病房、住院號、診斷，腕帶填寫應(yīng)字跡清晰、填寫準(zhǔn)確，填寫完畢后應(yīng)經(jīng)2人核對無誤后才可使用?！巴髱А痹瓌t上佩戴在病人“左手”，若損壞需與時更換，醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行各項(xiàng)處置時應(yīng)核對以上項(xiàng)目。腕帶佩戴部位皮膚完整、無擦傷、手部血運(yùn)良好。佩戴腕帶標(biāo)識實(shí)行班班交接，加強(qiáng)對患者腕帶使用情況的檢查。 2護(hù)士在給患者進(jìn)行各項(xiàng)操作前必須核對患者身份。詢問患者全名時需確定患者有具體回應(yīng)，由患者說出自己的（你叫什么名字？），不得直接稱呼患者而獲得患者的應(yīng)答。如無法回答時由家屬代為回答確認(rèn)。杜絕以患者的床號或

13、房間號來確認(rèn)其身份。要求使用患者的與住院號作為患者身份核對的兩個要素。 3完善并落實(shí)護(hù)理各關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室）的患者識別措施、交班程序與記錄。 4不同病人身份識別的方式：意識清楚，有自主行為能力的患者使用床號、住院號三種結(jié)合的方式來識別身份。對同的患者除因分開收住外，進(jìn)行各項(xiàng)處置時應(yīng)嚴(yán)格查對制度，用床號、性別、年齡、住院號、地址或職業(yè)或號五種病人信息來確認(rèn)患者身份，確保準(zhǔn)確無誤。注：男性佩戴藍(lán)色腕帶標(biāo)識。女性佩戴紅色腕帶標(biāo)識。八、護(hù)理危急值報告流程檢驗(yàn)科項(xiàng)目記錄1、患者2、住院號、科室、床號3、收標(biāo)本時間 4、出危機(jī)報告時間5、檢驗(yàn)結(jié)果 6、向病區(qū)護(hù)士報告時間7、檢驗(yàn)報告

14、人與工號8、病區(qū)接收護(hù)士與工號檢驗(yàn)科通知病區(qū)護(hù)士 護(hù)士記錄項(xiàng)目病人、床號危急值結(jié)果接到報告時間接收護(hù)士、工號檢驗(yàn)科報告人員與工號病區(qū)護(hù)士接收報告（8:0016:30由主班護(hù)士負(fù)責(zé)通知順序夜間與節(jié)假日第一值班 第二值班 行政總值班 其他時間由當(dāng)班護(hù)士負(fù)責(zé)）通知順序日間（節(jié)假日除外）病人的治療組醫(yī)生 當(dāng)日值班醫(yī)生 住院總醫(yī)生 科主任 醫(yī)務(wù)科病區(qū)護(hù)士通知責(zé)任醫(yī)生被通知醫(yī)生在護(hù)士記錄本上簽字醫(yī)生復(fù)核、確認(rèn)危急值報告并處理要求：病區(qū)接到危急值后必須在半小時做出處理相關(guān)醫(yī)生在危急值報告發(fā)布后一小時，在計算機(jī)系統(tǒng)查看危急值報告病區(qū)護(hù)士接到報告后必須通知到一名責(zé)任醫(yī)生，首先通知病人的治療組醫(yī)生，如通知不到，請

15、通知當(dāng)日的值班醫(yī)生，按上圖所示類推?；颊咭馔獾箲?yīng)急預(yù)案1.病室地面應(yīng)保持清潔、整齊、無障礙、水漬等。2.在做入院宣傳教育時，將睡眠時尤其是夜間加床檔或有人守護(hù)作為宣教容之一。3.加強(qiáng)巡回病房，特別是夜班HYPERLINK :/ med66 /hushi/ o 護(hù)士 t _blank護(hù)士，對未加床檔者與時加床檔或提示陪護(hù)人員防止患者墜床。光源不足，行動不便者，上廁所時，與時攙扶。當(dāng)病人不適時，與時按壓呼叫器，HYPERLINK :/ med66 /asp/wangxiao/hushi/ o 護(hù)理 t _blank護(hù)理人員與時觀察病人。 4.對煩燥、虛弱等患者隨時加床檔，并有人守護(hù)。5.對生活不

16、能自理的患者，要加強(qiáng)巡視，隨時解決患者的生活需要。6.將水杯、便器等放在患者隨手能拿到的地方。7.一旦發(fā)生病員意外跌倒、摔傷，護(hù)士要在第一時間趕赴現(xiàn)場，立即通知醫(yī)生，對患者進(jìn)行診查，根據(jù)診查情況請相關(guān)科室會診，迅速給予相應(yīng)處理，損傷盡可能減輕。8.向醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部匯報，夜間報告總值班。9.觀察病情，根據(jù)醫(yī)囑做好相應(yīng)治療、護(hù)理與安全保護(hù)措施，并詳細(xì)記錄。10.對患者與家屬做好安撫工作，消除緊心理。對于摔傷嚴(yán)重者，應(yīng)根據(jù)病情給予精心治療和護(hù)理，與時和家屬溝通，了解家屬和病人需求，解決相關(guān)問題。住院患者約束帶使用規(guī) 使用約束帶是暫時的控制病人活動，保護(hù)病人安全，防止病人發(fā)生意外，保證治療順利進(jìn)行而采

17、取的一項(xiàng)醫(yī)療保護(hù)措施，具體使用規(guī)如下： 1.經(jīng)醫(yī)生開醫(yī)囑后方能執(zhí)行對病人的約束。 2.約束病人要非常慎重，原則上使用說服或藥物控制。不管病人是否接受約束，都應(yīng)向病人耐心解釋，說明約束目的，以取得合作。 3.約束病人采取的體位應(yīng)舒適平展，約束帶的松緊程度要適宜，約束帶與皮膚之間應(yīng)能容納兩橫指的間歇。 4.護(hù)士應(yīng)隨時查看病人的精神狀況和約束部位皮膚的血運(yùn)情況，調(diào)整松緊度，必要時更換約束部位。 5.病人被約束后要保證病人的生理需要，進(jìn)食、進(jìn)水、大小便、生活護(hù)理要做到位。 6.做好護(hù)理記錄，對病人約束過程、病情表現(xiàn)、生活情況都要詳細(xì)記錄并交班?；颊邏嫶卜乐贫?1.評估患者與環(huán)境，當(dāng)確定為高危墜床患者后

18、，在接受各種檢查與治療時，語言提醒、挽扶、請人幫助或者警示標(biāo)志等辦法防止墜床事件的發(fā)生，留家屬陪護(hù)。 2.加強(qiáng)巡視，認(rèn)真落實(shí)分級護(hù)理指導(dǎo)原則。 3.對意識障礙、躁動不安患者，采取適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)措施，如加床擋、使用保護(hù)性約束帶等。 4.完善警示標(biāo)示。 5.正確使用平車、輪椅等運(yùn)送工具。跌倒的防管理制度1護(hù)理人員認(rèn)真檢查轄區(qū)設(shè)施，設(shè)立警示牌，避免患者發(fā)生跌倒因素，杜絕不安全隱患。 2根據(jù)患者不同情況，采取相應(yīng)的保護(hù)性措施，對發(fā)生病情變化的患者，做好患者的健康宣教工作。 3執(zhí)行患者發(fā)生跌倒的應(yīng)急預(yù)案與處理流程。 4患者突然發(fā)生跌倒時，護(hù)士應(yīng)立即檢查患者傷情，通知醫(yī)生并初步判斷跌倒因素，根據(jù)不同病情配合醫(yī)

19、生采取必要的急救措施。 5加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察病情變化，并向醫(yī)生匯報。 6與時準(zhǔn)確記錄病情變化，并做好交接班和宣教安慰工作。 7與時上報護(hù)理部。十三、跌倒與墜床上報與處理流程病人發(fā)生跌倒或墜床護(hù)士立即報告當(dāng)班醫(yī)生，共同處理醫(yī)生：查體、判斷意識、有無出血、骨折等，認(rèn)定傷情， 決定可否移動病人護(hù)士：安慰病人與家屬，協(xié)助處理傷口、鈍化矛盾醫(yī)護(hù)人員協(xié)助病人移至病床，加強(qiáng)防護(hù)措施根據(jù)情況，決定是否行相關(guān)檢查或會診嚴(yán)密觀察病情，按需治療溝通注意事項(xiàng)上報護(hù)理部護(hù)士填寫“跌倒事件報告單”列入交班容十四、跌倒事件報告單一、基本資料病 區(qū)_ 床號_ _ 年齡_住院號 診斷 護(hù)理級別二、發(fā)生時間年月日時分三、發(fā)生地點(diǎn)

20、病人單元 浴室?guī)?走廊 其他四、跌倒的原因病人健康因素醫(yī)療因素：外科治療、藥物治療、麻醉治療等環(huán)境因素：地面滑、障礙物等其他因素五、跌打評估神志清楚、意識障礙、昏迷 挫傷、擦傷、扭傷 骨折六、處理情況護(hù)士簽名：七、事件討論：討論事件： 主持人：參加人員：討論記錄：八、整改措施：十五、手術(shù)安全核查制度 1.手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，同時對患者身份和手術(shù)部位等容進(jìn)行核查的工作。本制度所指的手術(shù)醫(yī)師是指術(shù)者，特殊情況下可由第一助手代替。2.本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作應(yīng)參照執(zhí)行。 3.手術(shù)患者均應(yīng)配戴

21、有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。 4.手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士分項(xiàng)填寫手術(shù)安全核查表并共同確認(rèn)。無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)，由手術(shù)醫(yī)師、巡回護(hù)士填寫相應(yīng)容。5.實(shí)施手術(shù)安全核查的容與流程。麻醉實(shí)施前：核查各方共同依次確認(rèn)手術(shù)安全核查表中第一項(xiàng)麻醉實(shí)施前容:患者身份（、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位與標(biāo)識、植入物、假體、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、感染性疾病篩查結(jié)果、術(shù)前備血情況、快速病理、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備，手術(shù)、麻醉風(fēng)險預(yù)警等。由手術(shù)醫(yī)師填寫并在簽名處簽名。手術(shù)開始前：按上述方式，核查第二項(xiàng)手術(shù)開始前容：患者身份（、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位、手術(shù)體位、靜

22、脈通道、心電監(jiān)護(hù)、血氧檢測建立、術(shù)前術(shù)中特殊用藥情況等。由麻醉醫(yī)師填寫并在簽名處簽名（無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)，由巡回護(hù)士填寫相應(yīng)容）?；颊唠x開手術(shù)室前：按上述方式，核查第三項(xiàng)患者離開手術(shù)室前容：實(shí)際手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)時間、植入物、輸血、清點(diǎn)手術(shù)用物、確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、確認(rèn)患者去向等。由巡回護(hù)士填寫并在簽名處簽名。隨訪項(xiàng)目由患者主管醫(yī)師在出院前填寫完善。6.手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。7.術(shù)中用藥的核查：由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)核查。8.手術(shù)科室、麻

23、醉科與手術(shù)室負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度與持續(xù)改進(jìn)管理工作的主要責(zé)任人。9.醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)根據(jù)各自職責(zé)，認(rèn)真履行對手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。10.手術(shù)安全核查表由手術(shù)科室領(lǐng)取，隨手術(shù)病歷帶入手術(shù)室，歸入病案中保管。11.手術(shù)科室病房與手術(shù)室之間要嚴(yán)格按照交接查對制度的要求進(jìn)行逐項(xiàng)交接。十六、手術(shù)部位確認(rèn)標(biāo)識制度與規(guī)1.術(shù)前1日，負(fù)責(zé)護(hù)士遵醫(yī)囑對手術(shù)患者進(jìn)行查對（容包括：床號、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位）。2.經(jīng)查對確認(rèn)無誤后，對手術(shù)區(qū)域進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，并以無菌巾包裹，繃帶固定。3.在患者手腕上戴上腕帶，標(biāo)明床號、手術(shù)名稱，雙

24、側(cè)手術(shù)部位注明左、右。4.夜班護(hù)士認(rèn)真檢查手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備情況，核對患者腕帶標(biāo)識是否與醫(yī)囑相符。5.患者到手術(shù)室前，值班護(hù)士再次核對手術(shù)患者的床號、手術(shù)名稱與部位，再次檢查皮膚準(zhǔn)備情況。6.手術(shù)病人確認(rèn)程序接病人時，當(dāng)班護(hù)士和手術(shù)室人員共同核對床號、性別、年齡、疾病診斷、手術(shù)后名稱、確認(rèn)無誤后雙方簽字，將患者送到手術(shù)室。由手術(shù)室巡回護(hù)士核對簽字。麻醉師與病人溝通確認(rèn)后并簽字。手術(shù)醫(yī)生術(shù)前再次核對病人的、性別、年齡、手術(shù)部位（尤其是左右側(cè)），確認(rèn)無誤后簽字。十七、使用監(jiān)護(hù)儀的管理制度1.所有護(hù)理人員均應(yīng)具備識別主要報警信息的基本知識與技能。2.報警系統(tǒng)供應(yīng)商每年檢修校正一次，每3月設(shè)備科工程師

25、進(jìn)行檢修一次。3.監(jiān)護(hù)儀報警音量根據(jù)科室的具體情況設(shè)置，使護(hù)理人員能夠聽到報警聲，但又不影響其他病人。4.報警音出現(xiàn)5秒護(hù)理人員必須進(jìn)行處理，先按“靜音/消音”鍵，使其靜音，通知醫(yī)師進(jìn)行處理。如果病情需要重新調(diào)整報警界限，根據(jù)情況做相應(yīng)處理。5.交接班時，要查看上一班的主要報警信息，并注意觀察該項(xiàng)體征變化情況。6.檢查指端擠壓情況，每4小時將指端SaO2傳感器更換到對側(cè)。十八、使用輸液泵、注射泵的管理辦法1.使用前認(rèn)真閱讀使用說明書，熟練掌握其使用方法。2.輸液泵沒有外滲報警，使用期間注意觀察注射部位有無隆起，外滲與紅腫。3.認(rèn)真記錄輸液泵藥物液體容量、速度和啟動終止時間。4.啟動輸液前預(yù)設(shè)號

26、輸液速度。5.注意無菌操作，用無菌布將針?biāo)ò?，防止污染，盡量減少更換注射器所需時間。6.蓄電池處于備用狀態(tài)，保證斷電時微量泵的使用，蓄電池電源耗盡發(fā)出警報時，應(yīng)立即接通外部電源，使其繼續(xù)工作。7.按時巡視病房，密切觀察用藥效果與副作用。標(biāo)本采集核對制度1.護(hù)士應(yīng)掌握各種標(biāo)本的正確留取方法。2.采集標(biāo)本嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行。3.標(biāo)本采集前認(rèn)真執(zhí)行查對制度，醫(yī)囑和檢驗(yàn)單逐項(xiàng)核對無誤后，方可執(zhí)行。4.標(biāo)本采集時要攜帶檢驗(yàn)單再次核對確認(rèn)病人（必要時病人參與確認(rèn)）。5.輸血、配血抽取標(biāo)本時，必須兩人核對后抽取并簽名。二十、皮膚壓傷登記報告制度1.發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)皮膚壓傷，無論是院發(fā)生還是院外帶來的，均要與時登記

27、上報。2.24小時通知護(hù)理部，由質(zhì)控員到科室核查，當(dāng)日護(hù)士交班報告要有記錄。填寫皮膚壓傷觀察表在“壓傷來源”欄中，注明發(fā)生科室。在“轉(zhuǎn)歸”欄中，填寫出院、轉(zhuǎn)科、或死亡情況，如果轉(zhuǎn)科要填寫科室名稱；在“預(yù)后”欄中，認(rèn)真填寫皮膚狀況。根據(jù)皮膚壓傷危險性評分表與分期，按要求填寫。積極采取處理措施，密切觀察皮膚變化并與時準(zhǔn)確記錄。患者轉(zhuǎn)科時，將觀察表隨病歷一同交至所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫?；颊叱鲈夯蛩劳龊?，將此表與時上交護(hù)理部。二十一、皮膚壓瘡管理制度 1.凡新入院病人要做全身皮膚檢查，如發(fā)現(xiàn)褥瘡要與時做好詳細(xì)記錄向護(hù)士長匯報，并交班。記錄的容包括：褥瘡的部位、圍、程度與處理措施等，護(hù)士長應(yīng)與時向護(hù)理部匯報。

28、 2.病區(qū)護(hù)士長每天要帶領(lǐng)護(hù)士檢查危重病人與癱瘓病人皮膚情況與各種基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)情況，根據(jù)病情制定嚴(yán)格的護(hù)理措施，如：確定翻身時間、皮膚清潔、營養(yǎng)與預(yù)防、治療方案等，必要時設(shè)置翻身卡，并保證措施落實(shí)。 3.加強(qiáng)質(zhì)控檢查：護(hù)士長隨時抽查危重病人的基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)情況。對上報的褥瘡由護(hù)理部、護(hù)士長與皮膚壓瘡管理小組人員與時進(jìn)行檢查與指導(dǎo)。護(hù)理部每季度檢查基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)情況。 4獎懲辦法：新入院病人院外帶來褥瘡，如接診護(hù)士未檢查、未發(fā)現(xiàn)、未與時記錄，按一般差錯事故處理。由于交接班不清楚而未發(fā)現(xiàn)褥瘡的，由接班者負(fù)責(zé)，按差錯處理。因護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致發(fā)生院褥瘡，追究護(hù)士長管理責(zé)任，如隱瞞不報，加重對護(hù)士長的處罰（加倍

29、扣除管理個人考核）凡院外帶來三期以上褥瘡，視面積大小，若在本科治愈者，經(jīng)皮膚壓瘡護(hù)理小組檢查核實(shí)后由護(hù)理部酌情給予獎勵。二十二、住院患者壓瘡處理流程新入院病人全面護(hù)理評估患者皮膚 皮膚有壓瘡全身皮膚完好記錄患者壓瘡部位面積分期填寫壓瘡報告表兩份一份留病歷一份上交護(hù)理部責(zé)任護(hù)士上報給護(hù)士長記錄在護(hù)理記錄本上護(hù)士長查看并指導(dǎo)處理積極采取措施進(jìn)行壓瘡治療換藥班班交接與時客觀準(zhǔn)確記錄壓瘡情況并根據(jù)當(dāng)時局部壓瘡情況采取有效的換藥方法護(hù)士長上報護(hù)理部二十三、貴定縣中醫(yī)院壓瘡報告單 報告時間： 年 月 日科室性別年齡住院號入院日期診斷壓瘡發(fā)生情況難免壓瘡（ ）院外壓瘡（ ）院壓瘡（ ）發(fā)現(xiàn)人責(zé)任人病情摘要皮

30、膚異常情況：（包括皮膚發(fā)生異常部位、部位、分期、面積、深度）Braden評分：Norton評分：科室護(hù)理措施科護(hù)士長意（值班護(hù)士意見）護(hù)理部審核定性意見二十四、住院患者轉(zhuǎn)運(yùn)流程 1.轉(zhuǎn)運(yùn)前病情評估：對病情進(jìn)行正確評估是整個流程安全的基礎(chǔ)解釋：告知病人、通知家屬、聯(lián)系轉(zhuǎn)往科室或相關(guān)檢查科室備齊物品：轉(zhuǎn)運(yùn)工具、病歷、X片、CT片、MR片等、根據(jù)病情備急救藥品器械、其他物品。妥善處理動靜脈管路?？煽抗潭ㄒ餮b置。 重點(diǎn)導(dǎo)管安全原則：確保通暢、妥善固定、標(biāo)記在位、防止感染。2轉(zhuǎn)運(yùn)中注意保暖密切監(jiān)測各項(xiàng)生命體征（始終站在床頭側(cè)）。保證生命支持設(shè)備工作穩(wěn)定。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中病人頭部始終處于高位。保證各種管路固定

31、可靠。防止病人發(fā)生意外損傷。做好心理護(hù)理。3.轉(zhuǎn)運(yùn)后交接確認(rèn)病人身份：腕帶、病歷、病人本身或家屬。確保病人安全轉(zhuǎn)移到病床上。評估生命體征。交接病人存在的關(guān)鍵問題。交接各種管道：靜脈置管（外周靜脈、深靜脈）、其他管道（胃管、尿管、引流管等）皮膚情況：傷口、壓瘡。用藥情況：藥物過敏史、抗生素的使用等。物品：X片、CT 片、MRI片、病歷等?？陬^交接+書面交接：床邊交接完畢后，需雙方互市共同填寫?？平唤佑涗洷荆_認(rèn)無誤后簽全名。二十五、護(hù)理不良事件報告與管理制度1.護(hù)理不良事件分為護(hù)理差錯、護(hù)理事故、在院跌倒、護(hù)理并發(fā)癥護(hù)理投訴與其他意外或突發(fā)事件。 2.護(hù)理部與各科室具備防、處理護(hù)理不良事件的預(yù)案

32、，并不斷修改完善。 3.發(fā)生護(hù)理不良事件后，當(dāng)班護(hù)士要立即向護(hù)士長和當(dāng)班醫(yī)生匯報，本著病人安全第一的原則，迅速采取補(bǔ)救措施，盡量避免或減輕對病人健康的損害，或?qū)p害降到最低程度。 4.護(hù)士長要逐級上報不良事件的原因、經(jīng)過、后果，并按規(guī)定填寫對應(yīng)的登記表.情節(jié)嚴(yán)重的差錯、投訴或病人自殺等突發(fā)事件半小時上報護(hù)理部，其他不良事件12小時上報護(hù)理部，護(hù)理部與時了解情況，給予處理意見，盡量降低對病人的損害. 5.發(fā)生護(hù)理不良事件的各種有關(guān)記錄、檢驗(yàn)報告、藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，必要時封存，以備鑒定。 6.護(hù)理部制定護(hù)理投訴和糾紛的接待流程，熱情接待、認(rèn)真調(diào)查、尊重事實(shí)、耐心溝通、端

33、正處理態(tài)度，5個工作日給予答復(fù).重大護(hù)理投訴，上報醫(yī)院備案、討論。 7.護(hù)理不良事件發(fā)生后，病區(qū)和科室要組織護(hù)士進(jìn)行討論，分析原因，提高認(rèn)識、吸取教訓(xùn)、改進(jìn)工作。 8.執(zhí)行非懲罰護(hù)理不良事件報告制度，并鼓勵積極上報未造成不良后果但存在安全隱患的事件以與有效杜絕差錯的事例.如不按規(guī)定報告、有意隱瞞已發(fā)生的護(hù)理不良事件，一經(jīng)查實(shí)，視情節(jié)輕重給予處理。 9.各科室和護(hù)理部如實(shí)登記各類護(hù)理不良事件。 10.醫(yī)院成立護(hù)理質(zhì)量管理委員會和護(hù)理技術(shù)管理委員會，對上述事件每月匯總進(jìn)行討論，從制度合理性、制度執(zhí)行、環(huán)節(jié)管理、工作流程、職業(yè)道德、主觀態(tài)度等方面綜合分析，根據(jù)事件的情節(jié)與對病人的影響，確定性質(zhì)，提出

34、獎懲意見和改進(jìn)措施，在全院護(hù)士長會上傳達(dá)，共享經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷提高護(hù)理工作質(zhì)量。二十六、護(hù)理投訴管理制度1.凡在護(hù)理工作中因服務(wù)態(tài)度，服務(wù)質(zhì)量與自身原因或技術(shù)因素而發(fā)生的護(hù)理缺陷，引起患者或家屬不滿，并以書面或口頭方式反應(yīng)到護(hù)理部或其他部門的意見，均為護(hù)理投訴。2.護(hù)理部設(shè)專人接待護(hù)理投訴，認(rèn)真傾聽投訴者意見，耐心做好安撫工作并做好記錄。3.護(hù)理部設(shè)有護(hù)理投訴登記本，記錄投訴事件的原因分析和處理經(jīng)過，整改措施等。4.護(hù)理部接到投訴后，與時反饋給護(hù)士長，督促有關(guān)科室認(rèn)真核對事件經(jīng)過，分析事發(fā)原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、接受教訓(xùn)，并提出整改措施。5.根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程度，給予當(dāng)事人相應(yīng)的處理。給予當(dāng)事人批評教育。當(dāng)事人認(rèn)真做書面檢查，在科備案。向患者與家屬陪你道歉，取得諒解。根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。因護(hù)士違反操作規(guī)程給患者造成損失或痛苦，按醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定處理。護(hù)理部定期總結(jié)分析護(hù)理投訴并在全體護(hù)士長會上公布，將有無投訴作為評選優(yōu)秀科室的重要依據(jù)。二十七、護(hù)理差錯事故管理制度1.嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)查對制度，做到三查七對，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。 2.各科室建立差錯事故登記本，記錄差錯發(fā)生的原因、經(jīng)過、結(jié)果。 3.建立防止差錯事故制度與措施，做到有預(yù)防措施，處理與時，定性準(zhǔn)確。 4.對新發(fā)生差錯與時組織討論分析，一