《中國(guó)膿毒癥早期預(yù)防與阻斷急診專家共識(shí)》（2020）要點(diǎn)匯總

1、 HYPERLINK /s?_biz=MzIzNjYwNzkzNg=&mid=2247486424&idx=2&sn=2bcd6a803714f3632f4f1e23d9fc7bc7&chksm=e8d40b77dfa3826180ba171ff8df1178202e3c8d0a4b5ecb3d82b7a607ea578434e27073347a&scene=27 l wechat_redirect o 點(diǎn)擊文章標(biāo)題可訪問原文章鏈接 t _blank 中國(guó)膿毒癥早期預(yù)防與阻斷急診專家共識(shí)（2020）要點(diǎn) 膿毒癥(sepsis)是感染引起宿主反應(yīng)失調(diào),導(dǎo)致危及生命的器官功能損害的癥候群,是一個(gè)高

2、病死率的臨床綜合征。膿毒癥不僅嚴(yán)重威脅人類健康,也給醫(yī)療衛(wèi)生帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。膿毒癥有一定的發(fā)病率和較高的病死率,有關(guān)膿毒癥的診斷和治療自2001年以來一直是急診醫(yī)學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)、感染病學(xué),甚至外科學(xué)等領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)話題?；诩痹\醫(yī)學(xué)的專業(yè)特點(diǎn),2018年5月,中國(guó)急診專家提出開展“中國(guó)預(yù)防膿毒癥行動(dòng)(PSCC)”,主張對(duì)膿毒癥要做到“早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù),降低膿毒癥的發(fā)生率和病死率”的“三早兩降”方針,提出了“膿毒癥前狀態(tài)”和膿毒癥“未病先防,既病防傳”的防治理念。1 急性感染患者的識(shí)別感染性疾病是急診科最常見疾病,是膿毒癥發(fā)生的前提。1.1 根據(jù)全身表現(xiàn)確定感染1.1.1 體溫變化 診

3、斷感染最重要的臨床依據(jù)是患者的體溫變化,特別是急性發(fā)熱可占感染患者表現(xiàn)的90%以上。1.1.2 白細(xì)胞變化 外周血白細(xì)胞變化是急性感染的第2個(gè)特征性變化,也有助于區(qū)別不同的感染。1.2 感染生化標(biāo)志物感染生化標(biāo)志物是近年來發(fā)展起來的對(duì)感染判斷有益的臨床檢測(cè)指標(biāo),能夠幫助急診醫(yī)生快速判斷感染的存在以及推斷可能感染病原體的類型。目前常用的感染生化標(biāo)志物包括血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、血清降鈣素原(PCT)、IL-6和血清淀粉樣蛋白(SAA)以及肝素結(jié)合蛋白(HBP)。1.2.1CRP 大多數(shù)感染可引發(fā)其濃度迅速上升,通常于感染后2h開始升高,2448h達(dá)高峰。細(xì)菌感染時(shí) CRP升高顯著,而病毒感染時(shí)

4、大都正?；蜉p微升高。1.2.2 PCTPCT是一種無激素活性的糖蛋白,PCT水平與細(xì)菌感染的嚴(yán)重程度呈正 相關(guān)。1.2.3 IL-6 IL-6的檢測(cè)值在細(xì)菌感染時(shí)明顯升高,且與HBP、SAA等水平呈正相關(guān),可作為感染評(píng)估和檢測(cè)的常用指標(biāo),且其濃度與患者疾病的損傷程度一致。1.2.4 SAA SAA是一種敏感的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白。SAA可作為反映機(jī)體感染和炎癥控制的敏感指標(biāo)。1.2.5 HBP HBP作為一種急性時(shí)相蛋白,是評(píng)估膿毒癥患者疾病嚴(yán)重程度的有效生物標(biāo)志物,在膿毒性休克患者的早期診斷和療效監(jiān)測(cè)中更為重要。1.3 根據(jù)局部癥狀和體征確定感染有些患者,特別是老年患者或免疫力低下的患者,可能缺

5、乏感染的全身性反應(yīng)。對(duì)這類患者感染部位的特征性癥狀和體征能夠幫助我們確定或懷疑感染存在的可能性。1.4 急性感染及疑似感染的確定依據(jù)上述研究結(jié)果和臨床經(jīng)驗(yàn),依如下表現(xiàn)可以考慮急性感染的存在：有急性(72h之內(nèi))發(fā)熱或低體溫；白細(xì)胞總數(shù)增高或降低；CRP、IL-6升高；PCT、SAA及HBP升高；有明確或可疑的感染部位。確定感染：以上項(xiàng)中有2項(xiàng)加有明確結(jié)果,可以協(xié)助確定病原體類型,或加有明確表現(xiàn)可以幫助確定感染部位。疑似感染：以上項(xiàng)中有1項(xiàng)加無確定性結(jié)果,或加有可疑感染部位。2 膿毒癥高危人群篩選2.1 膿毒癥易感人群越來越多的研究顯示,發(fā)生膿毒癥與人體特定基因有關(guān)。年齡、基礎(chǔ)疾病、營(yíng)養(yǎng)不良及免

6、疫低下等也是膿毒癥發(fā)生的重要因素。2.2 易引起膿毒癥的病原類型及感染部位對(duì)引發(fā)膿毒癥的感染病原體研究發(fā)現(xiàn),各種感染性病原體在膿毒癥中所占的比例不同,占最大比例的仍然是細(xì)菌,其次是病毒。急性感染患者發(fā)生膿毒癥的高危因素包括：高齡、營(yíng)養(yǎng)不良；腹腔、肺部和泌尿道感染；惡性腫瘤、免疫抑制、呼吸功能障礙和心血管功能障礙等基礎(chǔ)疾病等。在急診臨床這類高危人群需要給予高度重視,通過觀察臨床表現(xiàn),篩查生物標(biāo)志物,及早進(jìn)行防范。3 膿毒癥的診斷與臨床疑似3.1 膿毒癥的診斷與SOFA評(píng)分Sepsis3.0提出當(dāng)患者達(dá)到“感染+SOFA評(píng)分2分”可以診斷膿毒癥。嚴(yán)格的說,Sepsis3.0涵蓋了膿毒癥定義、膿毒癥

7、患者的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。SOFA評(píng)分是通過測(cè)定主要器官功能損害程度對(duì)患者進(jìn)行預(yù)后判斷的評(píng)分系統(tǒng),多用于ICU病房。3.2 急診疑似膿毒癥依據(jù)膿毒癥3.0診斷標(biāo)準(zhǔn),器官功能損傷成為必然指標(biāo)。3.2.1 快速序貫器官衰竭評(píng)分 快速序貫器官衰竭評(píng)分(qSOFA)是膿毒癥3.0推薦的用于可疑膿毒癥篩查的工具(表2)34。3.2.2 NEWS評(píng)分 有研究報(bào)道,改良早期預(yù)警評(píng)分(MEWS)、國(guó)家早期預(yù)警評(píng)分 (NEWS)和SIRS評(píng)分等早期識(shí)別評(píng)分系統(tǒng)在預(yù)測(cè)非ICU患者的死亡和ICU轉(zhuǎn)入方面 優(yōu)于qSOFA。 在急診臨床工作中,反映病情變化最敏感的指標(biāo)不是呼吸、意識(shí)改變及血壓變化,而是心率(脈搏)的變化。3.

8、2.3 急診疑似膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者的臨床表現(xiàn)：感染或疑似感染患者；qSOFA2；SOFA=1；NEWS評(píng)分46分。急診膿毒癥臨床疑似診斷標(biāo)準(zhǔn)：項(xiàng)加項(xiàng)中任意一項(xiàng)。4 膿毒癥的預(yù)防與阻斷4.1 及時(shí)確定高危人群所謂高危人群即膿毒癥易感人群,包括特定基因人群,膿毒癥高發(fā)生率的感染部位、病原體感染的人群。對(duì)老年、營(yíng)養(yǎng)不良、有基礎(chǔ)病或免疫低下的患者,應(yīng)當(dāng)盡快確定其感染部位及可能病原體；對(duì)嚴(yán)重肺部感染、腹腔感染及泌尿系統(tǒng)感染的患者,應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行細(xì)胞因子的篩查。任何感染患者都應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行疑似膿毒癥評(píng)估,對(duì) SOFA=1分、qSOFA2分,或 NEWS評(píng)分為46分的患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注,采取膿毒癥阻斷措施,

9、并建議每2小時(shí)進(jìn)行重復(fù)評(píng)分。4.2 感染控制4.2.1 病原微生物檢測(cè) 針對(duì)常見的細(xì)菌、病毒等病原學(xué),目前已有的快速檢測(cè)方法包括：肺炎鏈球菌尿抗原檢測(cè)、軍團(tuán)菌尿抗原檢測(cè)、GXpert艱難梭菌檢測(cè)以及 Filmarray/羅氏Cobas/luminex等推出的多重病原檢測(cè)平臺(tái)等細(xì)菌檢測(cè)方法；真菌熒光染色、六胺銀染色耶氏肺孢子菌檢測(cè)等真菌檢測(cè)方法,新型隱球菌抗原檢測(cè)、G 試驗(yàn)、GM試驗(yàn)、曲霉IgG、IgE等真菌檢測(cè)方法；抗原和核酸檢測(cè),各種病毒的Realtime-PCR檢測(cè)等病毒檢測(cè)方法等。目前,二代測(cè)序技術(shù)不斷成熟并用于臨床,可覆蓋上千種病原體,最大限度地避免了漏檢,已成為病原學(xué)診斷的有力手段。

10、4.2.2 抗感染治療 病毒感染目前尚缺乏特效治療,通常采用免疫調(diào)節(jié)或中藥制劑控制感染。在細(xì)菌感染中,感染控制不僅僅是預(yù)防膿毒癥的重要措施,也是防止感染直接造成死亡的重要措施?？股氐倪x擇以覆蓋可疑病原體以及在可能感染部位濃度較高的抗生素為宜。4.2.3 去除引起感染的病因 對(duì)于有明確感染灶的創(chuàng)傷感染、化膿性膽囊炎、腹腔感染、泌尿系結(jié)石梗阻合并感染等,單純抗生素治療常常難以控制奏效,必須結(jié)合感染部位的局部處理,包括引流、清創(chuàng)、手術(shù)切除等。4.3 發(fā)現(xiàn)及阻斷細(xì)胞因子風(fēng)暴4.3.1 細(xì)胞因子篩查與 SIRS確定 對(duì)膿毒癥高?；颊咭约翱梢沙霈F(xiàn)全身炎癥反應(yīng)的患者,應(yīng)當(dāng)進(jìn)行細(xì)胞因子篩查,以確定 SIRS

11、的狀態(tài)。4.3.2 炎癥調(diào)控糖皮質(zhì)激素：大多數(shù)研究認(rèn)為使用糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)證是膿毒性休克。也有研究建議,在早期可適量使用糖皮質(zhì)激素,抑制炎癥細(xì)胞因子的分泌和釋放。重要的問題在于,在沒有針對(duì) SIRS相關(guān)檢測(cè)手段的情況下,我們無法明確使用激素的時(shí)機(jī)。非激素類抗炎藥物：文獻(xiàn)顯示烏司他丁對(duì)調(diào)節(jié)細(xì)胞因子有明確的作用。中藥制劑：祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在治療理念上主張機(jī)體平衡調(diào)節(jié),標(biāo)本兼治的原則。炎性介質(zhì)特異性抗體：4.3.3 免疫調(diào)理 最近的研究認(rèn)為“膿毒癥是炎癥反應(yīng)和免疫抑制共同貫穿始終的”,而不是以往認(rèn)為先出現(xiàn)促炎反應(yīng),而后出現(xiàn)抗炎反應(yīng)。及時(shí)對(duì)免疫進(jìn)行調(diào)理是預(yù)防膿毒癥的重要環(huán)節(jié)之一。目前采用的方法包括：使用粒

12、細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落因子、干擾素調(diào)節(jié)固有免疫反應(yīng),采用胸腺素1、IL-7等調(diào)節(jié)適應(yīng)性免疫功能。4.4 血管內(nèi)皮保護(hù)與凝血調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮損傷和微血栓形成導(dǎo)致組織細(xì)胞的灌注下降,被認(rèn)為是器官功能障礙的直接原因。這種內(nèi)皮細(xì)胞損傷及微血栓形成引發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。 在DIC不同進(jìn)程,其臨床表現(xiàn)不同,主要包括出血、器官功能衰竭、休克及微血管病性溶血(表5)。在PSCC項(xiàng)目中,專家組認(rèn)為應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注早期高凝現(xiàn)象并給予及時(shí)的處理。4.4.1 抗凝治療 針對(duì)感染患者采取適當(dāng)?shù)目鼓委熓欠乐刮⒀ㄐ纬?預(yù)防膿毒癥發(fā)生的措施之一。臨床采用的藥物主要是普通肝素和低分子肝素。4.4.2 替代治療 替代治療取決于是

13、否因某種血液成分減少而導(dǎo)致的出血或極高的出血風(fēng)險(xiǎn)。4.5 循環(huán)容量支持“拯救膿毒癥”的重要手段之一是液體復(fù)蘇,“復(fù)蘇”的前提是出現(xiàn)明確的有效循環(huán)血量下降或休克。PSCC旨在早期預(yù)防和阻斷膿毒癥的發(fā)生,因此本共識(shí)的關(guān)注點(diǎn)在出現(xiàn)休克之前。早期的內(nèi)皮細(xì)胞損傷和毛細(xì)血管滲漏可以造成隱形的容量不足,此時(shí)需要我們盡快識(shí)別并給予液體補(bǔ)充支持,支持的時(shí)機(jī)越早越好。4.6 器官功能保護(hù)4.6.1 提高預(yù)防意識(shí) 從感染到膿毒癥,再?gòu)哪摱景Y初期到臟器功能不全,最終發(fā)展為多臟器功能衰竭是一個(gè)連續(xù)性過程。4.6.2 提高整體觀念 人是一個(gè)整體,生理狀態(tài)下各臟器相互作用,人體功能處于穩(wěn)定狀態(tài)。4.6.3 動(dòng)態(tài)評(píng)估 綜合檢測(cè)及動(dòng)態(tài)評(píng)估器官功能對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)臟器損傷,評(píng)估 MODS治療療效至關(guān)重要。4.6.4 早期干預(yù) 膿毒癥的早期干預(yù)重點(diǎn)在于對(duì)人的調(diào)整,進(jìn)而減少過度反應(yīng)對(duì)器官功能的損害,在這方面,應(yīng)該充分發(fā)揮中醫(yī)中藥的治療作用。5 結(jié)語膿毒癥起始于感染,經(jīng)過細(xì)胞因子風(fēng)暴、毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷、毛細(xì)血管滲漏、微血栓形成和組織灌注下降,最終導(dǎo)致器官功能損害。多