2022最新版本發(fā)熱的臨床特點(diǎn)、診斷及鑒別診斷

1、2022最新版本發(fā)熱的臨床特點(diǎn).診斷及鑒別診斷臨床特點(diǎn)急性發(fā)熱的臨床表現(xiàn)主要為體溫升高及所患疾病的病癥和體征。(-)熱度與熱程通常將發(fā)熱程度分為:低熱：37.338 C;中度發(fā)熱:38.139 C ;高熱:39.141 C;超高熱:41 C以上。熱程是指發(fā)熱病程持續(xù)的時(shí)間。通常按發(fā)熱持續(xù)的時(shí)間將其分為急性 發(fā)熱和長期發(fā)熱，而急性發(fā)熱是急診最常見的發(fā)熱類型。(二)熱型1 .稽留熱 體溫持續(xù)于39-40 C達(dá)數(shù)8或數(shù)周之久,24小時(shí)體溫波動(dòng)1。 Co.弛張熱 體溫持續(xù)升高，24小時(shí)波動(dòng)達(dá)2。C或更多。.波狀熱體溫在數(shù)日內(nèi)逐漸上升至高峰，而后逐漸下降至常溫或 低熱狀態(tài)，一段時(shí)間后再發(fā)，體溫曲線呈波浪

2、式起伏。.回歸熱 高熱期與無熱期各持續(xù)數(shù)日，周期性交替。.不規(guī)那么熱 發(fā)熱持續(xù)時(shí)間不定,變化無規(guī)律。（三）發(fā)熱時(shí)相及臨床特點(diǎn)急性發(fā)熱臨床過程通常經(jīng)過三個(gè)階段：.體溫上升期 體溫上升時(shí)伴疲乏無力肌肉酸痛、皮膚蒼白、畏寒 或寒戰(zhàn)等前驅(qū)或伴隨病癥。驟升型:體溫在數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)3940。C或以上,常伴有寒戰(zhàn),多見于 瘧疾、細(xì)菌性肺炎、急性腎盂腎炎及輸液反響等，幼兒易在此階段伴 發(fā)驚厥。緩升型:體溫逐步上升,在數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰,多不伴有寒戰(zhàn)。常見于傷 寒、結(jié)核、布氏桿菌感染所致發(fā)熱。.高熱期體溫上升到高峰后在較高水平保持一定的時(shí)間?；颊卟?再有寒戰(zhàn)，出現(xiàn)顏面潮紅、皮膚灼熱，呼吸加快、口唇干燥等表現(xiàn)。發(fā) 熱持續(xù)時(shí)

3、間因病因不同而有差異,如瘧疾可持續(xù)數(shù)小時(shí)，流行性感冒. 細(xì)菌性肺炎可持續(xù)數(shù)天,傷寒那么可為數(shù)周。.體溫下降期當(dāng)病因消除或疾病得到控制,致熱原的作用逐漸減 弱和消失，體溫開始下降并逐漸降至正常水平。此期機(jī)體散熱產(chǎn)熱, 患者表現(xiàn)為汗多、皮膚潮濕等。體溫下降常有兩種表現(xiàn)形式：.(1)驟降:體溫在數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速下降至正常，有時(shí)可略低于正常，常伴 有大汗淋漓。多見于瘧疾、細(xì)菌性肺炎、急性腎盂腎炎和輸液反響等。漸降:體溫在數(shù)日內(nèi)逐漸降至正常,如傷寒、風(fēng)濕熱等。診斷與鑒別診斷(一)診斷發(fā)熱診斷的主要目的是明確發(fā)熱病因。大局部急性發(fā)熱患者通過詳細(xì) 詢問病史和仔細(xì)查體即可明確診斷。少局部患者需根據(jù)病史和體格檢 查

4、結(jié)果,并選擇相關(guān)的輔助檢查以明確診斷。少數(shù)患者通過各種檢查 一時(shí)難以做出病因診斷時(shí)，那么需要在密切觀察病情變化的同時(shí)采取診 斷性治療。急性發(fā)熱患者的病史采集和體格檢查應(yīng)注意的原那么：“有的放矢” 的原那么.根據(jù)患者的具體情況,有目的地采集病史和查體,尋找“定位” 線索?！爸貜?fù)”的原那么.由于急診的特殊性.患者早期的病史詢問和采 集不一定確切和全面,需要在診療過程中不斷完善,甚至更改。.病史 詳細(xì)認(rèn)真的病史采集是明確診斷的基礎(chǔ)，其中發(fā)熱的病 程、起病急緩、熱型特點(diǎn)及伴隨病癥對(duì)明確診斷和預(yù)后評(píng)估有著重要 的臨床意義。采集病史時(shí)應(yīng)注意詢問是否到過疫區(qū)、有無傳染病接觸 史.有無動(dòng)物或昆蟲叮咬史.有無可

5、疑食物或毒物的攝人史;發(fā)病時(shí)一 般情況，如精神狀態(tài)、食欲和體重改變等,以及診療經(jīng)過;應(yīng)特別注意 老年人和免疫功能低下者發(fā)熱時(shí)其伴隨病癥往往不典型，可能僅有精 神委靡、神志改變、行動(dòng)不便和食欲下降等非特異性表現(xiàn)。.體格檢查全身體檢:全面細(xì)致的體格檢查往往能發(fā)現(xiàn)與診斷有關(guān)的病癥與 陽性體征。發(fā)熱常見的伴隨病癥有心動(dòng)過速、呼吸急促，高熱和超高 熱可能伴有神志改變。通常體溫每升高1 C心率相應(yīng)增加1215次 1分。如果體溫每升高1 C心率增加超過15次/分，那么見于甲狀腺 功能亢進(jìn)、心力衰竭、病毒性心肌炎等。也有一些疾病會(huì)出現(xiàn)相對(duì)緩 脈，見于偽熱、藥物熱、傷寒、布氏桿菌病和鉤端螺旋體感染。中樞 性神經(jīng)

6、系統(tǒng)感染,甲狀腺功能減退也可存在絕對(duì)緩脈。體溫每升高1 C,呼吸頻率可增加24次.如呼吸頻率明顯增加提示可能存在呼吸系 統(tǒng)感染或代謝性酸中毒。應(yīng)注意老年患者的神志改變可能是重癥感染的重要臨床表現(xiàn)。頭頸部檢查:可能發(fā)現(xiàn)一些特定部位的感染性病灶，如中耳炎、鼻 竇炎等;頸部淋巴結(jié)、腫塊和甲狀腺是檢查的重點(diǎn);頸項(xiàng)強(qiáng)直常見于中 樞神經(jīng)系統(tǒng)感染有腦膜刺激征的患者.但年老體弱患者可能不典型, 有頸關(guān)節(jié)疾病和帕金森病的患者卻可能出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直。胸部檢查:重點(diǎn)是肺部和心臟聽診，以排除肺部感染和心內(nèi)膜炎。腹部檢查應(yīng)注意壓痛、反跳痛和有無腹膜炎體征，有無肝臟和脾臟腫 大，肝區(qū)叩擊痛，腹水。持續(xù)高熱伴有貧血、出血，肝脾

7、、淋巴結(jié)腫大, 應(yīng)考慮血液系統(tǒng)疾病。周期性規(guī)律發(fā)熱伴寒戰(zhàn)、脾大、貧血,需要查 找瘧原蟲;傷寒患者可出現(xiàn)稽留熱.腹脹.肝脾腫大、緩脈、玫瑰疹等; 對(duì)粒細(xì)胞缺乏的患者要注意肛周膿腫所致發(fā)熱;對(duì)女性患者如有盆腔 病癥.應(yīng)除外盆腔和生殖系統(tǒng)感染和腫瘤。皮膚、四肢檢查:應(yīng)注意是否有皮疹、瘀斑.關(guān)節(jié)及軟組織感染的 表現(xiàn)。皮疹及瘀斑出現(xiàn)的時(shí)間性狀對(duì)鑒別診斷尤為重要:發(fā)熱1天后 出疹.多見于水痘;發(fā)熱4天左右出疹.多見于麻疹;發(fā)熱5天至1周出 疹，多見于斑疹傷寒和傷寒;發(fā)熱伴有環(huán)形紅斑或結(jié)節(jié)性紅斑.有游走 性關(guān)節(jié)痛.心臟雜音等病癥之一，見于風(fēng)濕熱;發(fā)熱于用藥1周左右出 現(xiàn)，用藥后感染控制.體溫正常后再次發(fā)熱，

8、伴有皮疹、瘙癢、關(guān)節(jié)肌 肉酸痛、外周血嗜酸性粒細(xì)胞輕到中度增高，要考慮藥物熱;發(fā)熱伴 有多形性紅斑,面部蝶形紅斑,合并多器官功能損害,檢測血抗核抗體 陽性.應(yīng)考慮系統(tǒng)性紅斑狼瘡;發(fā)熱伴有四肢對(duì)稱性出血性皮疹。關(guān)節(jié) 痛、血尿，腹痛等病癥，見于過敏性紫瘢；金黃色葡萄球菌膿毒癥患者 的皮疹為出血性皮疹.頂端有膿點(diǎn)，可進(jìn)行涂片檢查?；颊咴跊]有外 傷的情況下出現(xiàn)長骨或脊柱的觸痛應(yīng)考慮骨髓炎及腫瘤的可能。老年 人和長期臥床的患者應(yīng)注意檢查是否存在壓瘡。.輔助檢查常規(guī)檢查:對(duì)急性發(fā)熱患者最重要的輔助檢查是血、尿、大便常規(guī) 檢查。血常規(guī)可以初步判斷是否存在細(xì)菌感染，但特異性較差;尿常規(guī) 對(duì)泌尿系統(tǒng)感染的診斷有

9、特異性,敏感性相對(duì)較高。急性腹瀉患者應(yīng) 行大便常規(guī)檢查，以診斷和排除急性腸道感染性疾病和痢疾等腸道傳 染性疾病。胸部X線和CT檢查:常用于診斷和排除肺部感染性疾病，但需注意 當(dāng)患者合并慢性阻塞性肺疾病、心功能不全、脫水及一些慢性肺部疾 病時(shí),不能單純依靠胸部X線和CT等影像學(xué)檢查診斷和排除肺部感染 性疾病。炎癥標(biāo)志物檢查:降鈣素原與細(xì)菌感染的相關(guān)性較好,被推薦用于 細(xì)菌感染和膿毒癥的診斷危險(xiǎn)分層、治療監(jiān)測和預(yù)后評(píng)估。其他反映 感染和炎癥程度的檢查指標(biāo)如血沉、C反響蛋白、超敏C反響蛋白、 血白介素-6、白介素-8濃度等,應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)及其他檢查結(jié)果綜合 評(píng)價(jià)。血清抗體檢查:與診斷相關(guān)的病原體感染

10、,如支原體、衣原體引起 的肺炎,診斷EB病毒、巨細(xì)胞病毒(CMV)以及各種肝炎病毒感染等具 有重要價(jià)值。免疫球蛋白和T細(xì)胞亞群分析有助于評(píng)價(jià)免疫功能。微生物培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn):對(duì)重癥急性發(fā)熱患者應(yīng)在治療前留置各 類標(biāo)本,進(jìn)行微生物培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)對(duì)診斷和治療都很有意義。老年 患者及慢性患者出現(xiàn)原因不明發(fā)熱時(shí),應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血、尿培養(yǎng);急性發(fā) 熱患者如伴有頭痛、惡心、嘔吐或不能解釋的意識(shí)障礙時(shí)，應(yīng)選擇腰 穿做腦脊液檢查;懷疑闌尾炎、憩室炎、膽囊炎或腹腔膿腫時(shí),應(yīng)行腹 腔CT檢查明確診斷;超聲檢查對(duì)膽囊炎闌尾膿腫等具有診斷意義。(-)鑒別診斷急性發(fā)熱的鑒別診斷也是病因診斷和病情判斷的重要環(huán)節(jié)。通常,可 根據(jù)

11、感染性疾病引起急性發(fā)熱的病情分為：危重癥、急癥和非急癥, 見表2-2;亦可根據(jù)其伴隨病癥和體征進(jìn)行病因的鑒別診斷，見表2-3 o表2.2感染性疾病致急性發(fā)熱的病情分類受累系統(tǒng)危重癥7麗藏贏南*新炎弓.吸衰竭心皿管系統(tǒng)消化系統(tǒng)急性腹膜炎泌尿生殖系統(tǒng)受累系統(tǒng)危重癥7麗藏贏南*新炎弓.吸衰竭心皿管系統(tǒng)消化系統(tǒng)急性腹膜炎泌尿生殖系統(tǒng)急癥薪祚肺炎、扁桃體麗麗加1分慶炎心內(nèi)膜炎,心包炎急性闌尾炎、膽限炎、憩率炎,腹 腔內(nèi)膿腫、急件胰腺炎腎盂腎炎、輸卵管卵巢炎.急性盆非急癥飛應(yīng);咽炎.管炎.流感、結(jié)核病結(jié)腸炎/小腸炎,急性細(xì)菌性痢疾急性膀胱炎.附科炎、前列神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)腦膜炎、海綿竇血栓腔炎腦炎、顱內(nèi)膿腫腺炎皮膚、軟紈織形成急性蜂陰織炎、軟組織膿腫、壓瘡感染忠全件體克.膿件拒_表23急性發(fā)熱伴隨病癥、體征與病因:狀體征常見病因2Z一1做細(xì)麗而T底贏丁件一囁炎.急惘竹貯i而帥*贏發(fā)疾.鉤端螺旋市結(jié)膜充曲 單純病疹 淋巳結(jié)腫大結(jié)膜充曲 單純病疹 淋巳結(jié)腫大病藥物熱輸液反響急件溶也或輸血反“一麻疹、流行件出血熱.斑疹傷寒、鉤端螺掰”等加珊肺炎的性感一疾,M件陋辨叱:如“t凡沏嗝白血病、淋巴瘤.帆件單核細(xì)碘多癥、風(fēng)疹,淋巴結(jié)蚪肺性化膿性感柒 絲姐,轉(zhuǎn)移癇等.續(xù)表 病癥、體征常見病因;肝脾腫大傳染性小兩胞麻多癥端毒性肝炎 冊(cè)及膽逐染、瘧疾、結(jié)締組織